《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (11)

1. 辨太陽病脈證治下第七

傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之。（傷寒六七日，邪當傳裡之時。支，散也。嘔而心下結者，里證也，法當攻裡。發熱微惡寒，支節煩疼，為外證未去，不可攻裡，與柴胡桂枝湯以和解也。宇泰：支節，猶枝節，古字通用。

支結，謂支撐而結，若訓作散，則不結矣。南陽云：外證未解，心下妨悶者，非痞也，謂之支結。全善：病雖太陽表證，而有里證兼者，則不言太陽病，但稱表不解。外證未去，其兼心下支結，則此條柴胡桂枝湯是也。觀子：發熱微惡寒，煩疼，邪猶在表，微嘔，心下滿悶，則半表裡證又具，其主柴胡宜矣。

前加減內云：外有微熱，加桂三兩，此合桂枝以治外證未去，即此義矣。芍藥善瀉土中之壅塞，故妨悶尤宜之。健按：發熱微惡寒，是邪傳少陽半表，未解。微嘔，支節煩疼，為半里證具。少陽為中清之腑，陽明乃氣血總司，邪熱干之，中氣窒塞，營衛不行於四肢，而心下支結。

支結者，支離鬱悶，為痰飲畜聚，如留飲伏飲證類是也。柴胡湯中，應去參，不必加桂，而加竹茹，則合乎時宜之治，不必拘拘於古法也。）

傷寒五六日，已發汗，而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。（傷寒五六日，已經汗下之後，則邪當解。今胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，邪氣猶在半表半裡之間，為未解也。小便不利而渴者，汗下後，亡津液，內燥也。

若熱消津液，其人必嘔，今渴而不嘔，知非裡熱也。傷寒汗出則和，今但頭汗出，而余處無汗者，津液不足，而陽虛於上也。與柴胡桂枝幹薑湯，以解表裡之邪，復津液而助陽也。宇泰：既汗之，邪當自散，然不待其全解，及內實而徹下之，是猶傷於早也，烏得不仍結。但已汗之後，邪勢向衰，雖失之下早，結亦微矣。

觀子：此汗下後，損津液，陽氣虛，雖有半表裡，宜兼助陽復津者也。）傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在裡也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉人在裡，此為半在裡半在外也。

脈雖沉緊，不得力少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。（傷寒五六日，邪當傳裡之時，頭汗出，微惡寒者，表仍未解也。手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，邪結於裡也。大便硬為陽結，此邪熱雖傳於裡，然以外帶表邪，則熱猶淺，故曰陽微結。

脈沉雖為在裡，若純陰結，則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈皆至頸胸中而還，不上循頭，今頭汗出，知非少陰也。與小柴胡，以除半表半裡之邪。服湯已，外證罷而不了了，為裡熱未除，與湯，取其微利則愈，故云得屎而解。孫兆：一人患傷寒五六日，頭汗出，自頸而還，手足冷，心下痞悶，大便閉結，或以為陰證。

白話文：

傷寒病六七天，出現發燒、輕微怕冷、四肢關節痠痛、輕微想吐、心下部有堵塞感，但表證還沒完全解除的，用柴胡加桂枝湯來治療。（這是因為傷寒病六七天時，病邪應該要傳到體內了。四肢關節痠痛，表示病邪散在四肢。想吐且心下有堵塞感，表示已經有裡證了，照理說應該要攻下裡證。但現在還有發燒、輕微怕冷、四肢關節痠痛等外證，代表表證還沒解除，所以不能攻下裡證，要用柴胡桂枝湯來調和。）

心下部堵塞，是指覺得有東西頂在那裡，而不是指散開。有人說，外證沒解除，心下覺得悶悶的，這不是痞塞，而是堵塞。雖然有太陽表證，但同時也有裡證的，就不會說這是太陽病，只會說表證沒解除。外證沒解除，又兼有心下部堵塞的，這時就可以用柴胡桂枝湯。發燒、輕微怕冷、四肢關節痠痛，代表病邪還在表。想吐、心下悶悶的，代表半表半裡的症狀都出現了，所以要用柴胡湯。

前面提到，如果外證有輕微發熱，要加桂枝三兩，這裡也是用桂枝來治療還沒解除的外證。芍藥可以疏通腸胃的壅塞，所以對心下悶悶的症狀特別有效。發燒、輕微怕冷，是病邪傳到少陽半表，還沒完全解除。輕微想吐、四肢關節痠痛，是半裡證的症狀。少陽是負責清氣的腑，陽明是氣血的總樞紐，病邪干擾了它們，導致中氣阻塞，營衛之氣無法到達四肢，才會出現心下堵塞。

所謂堵塞，是指鬱悶不暢，是因為痰飲積聚，就像留飲或伏飲那類的病症。用柴胡湯時，應該去掉人參，不必加桂枝，而改用竹茹，這樣比較符合現在的情況，不必拘泥於古法。

傷寒病五六天，已經發過汗，又用藥攻下，結果出現胸脅脹滿、輕微堵塞、小便不順暢、口渴但不嘔吐、只有頭部出汗、時冷時熱、心煩等症狀，這是還沒痊癒的表現，要用柴胡桂枝乾薑湯來治療。（傷寒病五六天，經過發汗或攻下，病邪應該要解除了。現在出現胸脅脹滿、輕微堵塞、小便不順暢、口渴但不嘔吐、只有頭部出汗、時冷時熱、心煩等症狀，代表病邪還在半表半裡之間，沒有痊癒。小便不順暢又口渴，是因為發汗或攻下後，體內的津液不足，導致內燥。

如果熱邪消耗津液，人一定會嘔吐，現在口渴但不嘔吐，代表不是裡熱。傷寒病發汗後，應該會痊癒，現在只有頭部出汗，其他地方沒汗，表示津液不足，陽氣虛於上。要用柴胡桂枝乾薑湯，來解除表裡之邪，恢復津液，並幫助陽氣。）

已經發過汗，病邪應該會自己散去，但如果沒有等到完全解除，就太早攻下，就像是提前傷害到身體，所以才會又出現堵塞。但發過汗之後，病邪的力量已經衰弱了，即使攻下得太早，堵塞也會比較輕微。這是因為發汗或攻下後，損傷了津液，陽氣虛弱，雖然有半表半裡的症狀，但也要同時幫助陽氣恢復津液。

傷寒病五六天，頭部出汗、輕微怕冷、手腳冰冷、心下脹滿、不想吃東西、大便乾硬、脈搏細弱，這是陽氣虛弱導致堵塞，而且有表證，也有裡證。脈搏沉，也是在裡的表現。汗出代表陽氣虛弱，如果完全是陰氣堵塞，就不會有外證，應該所有症狀都在體內，現在是半在裡半在外。

雖然脈象沉而緊，但不是少陰病，因為陰證不會有汗，現在頭部出汗，就知道不是少陰病，可以用小柴胡湯。如果服用後，症狀沒有完全解除，是因為腸道內有熱，只要大便排出，就會好轉。（傷寒病五六天，病邪應該要傳到體內了。頭部出汗、輕微怕冷，代表表證還沒解除。手腳冰冷、心下脹滿、不想吃東西、大便乾硬、脈搏細弱，代表病邪堵塞在體內。大便乾硬是陽氣堵塞，雖然病邪傳到體內，但因為還帶有表證，所以熱邪還很淺，稱為陽氣微弱的堵塞。

脈搏沉雖然代表在裡，但如果完全是陰氣堵塞，就不會有頭汗、怕冷等表證。陰經脈絡是到頸胸就結束了，不會往頭部走，現在頭部出汗，就知道不是少陰病。用小柴胡湯來解除半表半裡的病邪。服藥後，如果外證消失但症狀還沒完全解除，代表體內還有熱，只要稍微排泄一下大便，就會痊癒。）

有人得了傷寒五六天，頭部出汗，汗從脖子流回來，手腳冰冷，心下覺得悶悶的，大便不通，有人認為這是陰證。