《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (10)

1. 辨太陽病脈證治下第七

故以小柴胡清其熱，益其虛，熱邪既去，血自流通矣。）婦人傷寒發熱，經水適來，晝則明瞭，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦，必自愈。（傷寒發熱者，寒已成熱也。經水適來，則血室空虛，邪熱乘虛入於血室。若晝日明瞭，暮則譫語，如見鬼狀，是邪不入腑，入於血室，與陰爭也。

陽盛譫語，則宜下；此熱入血室，不可與下藥，犯其胃氣。熱入血室，血結寒熱者，與小柴胡湯散邪發汗；此雖熱入血室而不留結，不可與發汗藥，犯其上焦。熱入血室，胸脅滿如結胸狀者，可刺期門；此雖熱入血室而無滿結，不可刺期門，犯其中焦。必自愈者，以經行，而熱隨血去，則邪熱悉除而愈矣。

所謂發汗犯上焦者，汗則動衛氣，衛氣出上焦故也。刺期門為犯中焦者，刺則動營氣，營氣出中焦故也。經曰：無犯胃氣及上二焦，必自愈。豈謂藥不謂針耶！宇泰：犯胃氣，謂下之；犯上二焦，謂發汗也。《明理論》：婦人熱入血室，有須治而愈者，有不須治而愈者，各不同也。

所謂無犯者，謂恐以譫語，為陽明內實，攻之，是犯胃氣也。無胸脅邪，刺之，是犯中焦也。無血結，與柴胡湯，是犯上焦也。何以知之？衛出上焦，小柴胡，解散衛氣，是以犯上焦。營出中焦，刺期門，則動營氣，是以犯中焦。南陽：胃實譫語，有燥矢，故宜承氣下之。若血室有熱，非胃實之比，仲景恐人誤作胃實攻之，故曰無犯胃氣也。

亮宸：此病能自愈者，全在適來二字。熱雖入血室，而血仍自行故也。第一條之適來，以七八日，經水盡，而血室虛，表邪悉入千里，故如結胸狀。第二條之適斷，邪與血結，故如瘧狀。此晝日明瞭，邪不在陽，而熱亦輕。暮始譫語者，夜屬陰，血為陰類，寒為陰邪，入於血室，與陰相爭，故如見鬼狀也。

然不寒熱，不痞滿，知血不結，不與邪搏，俟經行盡，則熱隨血去，而自愈矣。所謂血自下，下者，愈是也。無犯胃氣，謂不必下。及上二焦，謂不必汗。及和解，蓋奪血者，無汗，則柴胡亦不必與也。健曰：熱入血室，不獨婦女有之，男子亦有此患。婦女因病而經水適來適斷，男子亦因病而吐血下血，皆邪熱乘虛，血熱妄行，而為熱入血室。

前條言七八日，熱除而脅滿如結胸，譫語者，乃表解裡實，但刺期門以瀉肝之募，而去血分之熱。二條經水適斷，乃熱結於血，故如瘧狀者，用小柴胡解之。三條經水適來，雖譫語如見鬼狀，而日無犯胃氣，及上二焦，必自愈，不設方治。此仲景恐人誤藥之耳。

然果不治，而能自愈乎？倘失治有變，又將何如？健常遇此證，而處小柴胡，合地黃湯，加紫草、茜根；挾虛熱盛，兼滯斑疹未化者，加人參、石膏、連翹、花粉，以和解其經邪，涼瀉其血熱，則結滯脅滿，譫語如瘧狀等，俱得獲效者，夥矣。）

白話文：

所以使用小柴胡湯來清除熱邪，並補益虛弱的身體。熱邪去除後，血液自然就能流通了。婦女感染風寒發熱，正值經期來潮，白天神智清醒，但到了晚上就開始說胡話，甚至出現看到鬼的樣子，這是熱邪侵入血室所導致的。此時不要去攻伐腸胃之氣，也不要針對上焦（心肺部位）進行治療，病情自然會好轉。（所謂傷寒發熱，是寒邪已經轉化為熱邪。經期來潮時，血室空虛，邪熱趁虛而入。如果白天神智清楚，晚上開始說胡話，像看到鬼一樣，表示邪氣沒有進入腑臟，而是進入了血室，與陰氣在抗爭。）

如果陽氣旺盛而出現胡言亂語，應該使用瀉下的藥物來治療；但這種熱邪侵入血室的情況，不能使用瀉下的藥物，以免損傷腸胃之氣。如果熱邪侵入血室，導致血液凝結，出現忽冷忽熱的症狀，可以使用小柴胡湯來疏散邪氣、發汗；但這種熱邪侵入血室且沒有凝結的情況，不宜使用發汗藥，以免傷害上焦。如果熱邪侵入血室，導致胸脅脹滿，像結胸一樣，可以針刺期門穴；但這種熱邪侵入血室且沒有脹滿凝結的情況，不宜針刺期門穴，以免傷害中焦。之所以說「必自愈」，是因為經期來潮，熱邪會隨著經血排出，那麼邪熱自然會被清除而痊癒。

所謂「發汗傷害上焦」，是因為發汗會擾動衛氣，而衛氣是從上焦發出的。針刺期門穴是「傷害中焦」，是因為針刺會擾動營氣，而營氣是從中焦發出的。醫書說：「不要攻伐腸胃之氣，也不要針對上焦進行治療，病情自然會好轉。」難道只是說不要用藥，而不是說不要用針嗎！宇泰認為：「攻伐腸胃之氣」指的是使用瀉下的藥物；「傷害上焦」指的是使用發汗的藥物。《明理論》說：婦女熱邪侵入血室，有的需要治療才能好，有的不需要治療自己就會好，情況各不相同。

所謂「不要攻伐」，是指擔心人們會把胡言亂語當成陽明腑實證來攻下，這就是損傷腸胃之氣。如果沒有胸脅邪氣，就去針刺，這就是傷害中焦。如果沒有血凝結的現象，就使用柴胡湯，這就是傷害上焦。如何判斷呢？衛氣從上焦發出，小柴胡湯能夠疏散衛氣，所以會傷害上焦。營氣從中焦發出，針刺期門穴會擾動營氣，所以會傷害中焦。南陽認為：胃實證的胡言亂語，通常有大便乾燥的情況，所以適合使用承氣湯來瀉下。但血室有熱，情況與胃實證不同，仲景是擔心人們誤以為是胃實證而使用瀉下藥，所以才說不要攻伐腸胃之氣。

亮宸認為：這個病能自己痊癒，關鍵在於「適來」這兩個字。即使熱邪進入了血室，血液仍然可以正常運行。第一條的「適來」，是指經期過了七八天，經血排完，血室空虛，體表的邪氣全部侵入體內，所以出現像結胸一樣的症狀。第二條的「適斷」，是指邪氣與血液凝結在一起，所以出現像瘧疾一樣的症狀。這種白天神智清楚，說明邪氣不在陽氣，而且熱邪也比較輕。晚上才開始胡言亂語，是因為晚上屬於陰，而血液也屬於陰，寒邪是陰邪，進入血室後，與陰氣抗爭，所以出現看到鬼一樣的幻覺。

然而，如果沒有忽冷忽熱，也沒有胸腹痞悶，就表示血液沒有凝結，邪氣也沒有與血液搏鬥。只要等待經期結束，熱邪就會隨著經血排出，自然就會痊癒了。所謂「血自己會向下流動，向下流動就是痊癒」，說的就是這個意思。「不要攻伐腸胃之氣」指的是不必使用瀉下藥。「不要針對上焦」指的是不必發汗，也不必使用和解的藥物。因為奪血的人，不宜發汗，所以小柴胡湯也不必使用。健認為：熱邪侵入血室，不只是婦女才會發生，男子也會有這種情況。婦女因為生病導致經期來潮或停止，男子也會因為生病而吐血或便血，都是邪熱趁虛而入，導致血熱妄行，而造成熱邪侵入血室。

前面提到七八天後，熱邪消退但出現胸脅脹滿如結胸、胡言亂語的情況，這是表證解除而裡證轉實，只要針刺期門穴，瀉肝的募穴，就能去除血分中的熱邪。第二條提到經期突然停止，這是熱邪凝結在血液，所以出現像瘧疾一樣的症狀，可以使用小柴胡湯來解決。第三條提到經期來潮，雖然出現胡言亂語像看到鬼一樣的幻覺，但強調白天不要攻伐腸胃之氣，也不要針對上焦進行治療，病情自然會好轉，所以沒有設置治療的方劑，這是仲景擔心人們用錯藥。

然而，如果不治療，真的能自己好嗎？萬一延誤治療，病情發生變化，又該怎麼辦呢？健曾經遇到過這種情況，使用小柴胡湯，配合地黃湯，再加入紫草、茜草；如果虛熱較盛，同時有滯留的斑疹沒有消退，就加入人參、石膏、連翹、花粉，來和解經絡中的邪氣，涼血瀉熱。這樣，就能使胸脅脹滿凝滯、胡言亂語像瘧疾一樣的症狀，都得到有效的治療，效果顯著。