《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷二 (2)

1. 辨痓濕暍脈證第四

（痓音熾，暍音歇）

傷寒所致太陽痓、濕、暍三種，宜應別論，以為與傷寒相似，故此見之。（痓，當作痙，傳寫之誤也。痓者，惡也，非強也。《內經》曰：肺移熱於腎，傳為柔痓。柔謂筋柔而無力，痙謂骨痙而不隨。痙者，強也，《千金》以強直為痙。經曰：頸項強急，口噤背反張者，痓。

即是觀之，痓為痙字明矣。健曰：太陽風濕為病，項背強急，名曰痙，有剛柔之分，以有汗無汗別之。痓者，惡候也。其證口噤昏迷，角弓反張，痰塞時作。亦有剛柔之別，與痙為甚。三日不解，過七日則死矣。痙則不然，惟項背強，無反張迷悶等勢，而尚可治。有汗者，應和解；無汗，應發散，然必俱兼逐濕養血為主。

此不言痙，而名痓者，蓋古人之通稱耳。）太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痓。（《千金》曰：太陽中風，重感寒濕，則變痓。太陽病，發熱無汗，為表實，則不當惡寒。今反惡寒者，則重感於寒，為痓病也。以表實感寒，故名岡痓。）太陽病，發熱汗出，不惡寒者，名曰柔痓。

（太陽病發熱汗出，為表虛，則當惡寒，其不惡寒者，為陽明病。今發熱汗出而不惡寒者，非陽明證，則是太陽中風，重感於濕，為柔痓也。表虛感濕，故曰柔痓。宇泰：濕勝者，自多汗出。觀子：痓病以無汗惡寒，汗出不惡寒，分別剛柔則可。以此辨與否，非也。痓必先具項背強直之狀，而後別其孰為剛痓也。

由表實感寒，孰為柔痓也，由表虛感濕。）太陽病，發熱脈沉而細者，名曰痓。（太陽主表，表病發熱，脈當浮大。今脈反沉細，既不愈，則太陽中風，重感於濕而為痓也。《要略》曰：太陽病其證備，身體強，𠘧𠘧然，脈反沉遲，此為痓。栝蔞桂枝主之可也。幾，音如。

）太陽病，發汗太多，因致痓。（太陽病發汗太多，則亡陽。《內經》曰：陽氣者，精則養神，柔則養筋。陽微不能養筋，則脈急而成痓也。卿子：可見亦不必重感寒濕。觀子：有由傷寒致痓之處，如太陽中風成痓，太陽發汗太多成痓者是也。有痓病似傷寒之處，如發熱惡寒汗出是也。

仲景既曰傷寒所致太陽痓，又曰以為與傷寒相似，二意是殊矣。太陽痓，雖證近傷寒，其脈沉細，及浛浛如蛇，必項背強直或反張其不佯自可判矣。中風重感寒濕者，屬外因有餘。汗多亡陽，去血太過者，屬內因不足。病雖同而治可同乎？太陽痙外，復有陽明痓與少陽痓，雖經言來之，及尤當推廣分別以施治之。

）病身熱足寒，頸強急，惡寒時頭熱面赤，目脈赤，獨頭面搖，卒口噤，背反張者，痓病也。（太陽中風，為純中風也；太陽傷寒，為傷寒也，皆不作痓。惟是太陽中風，重感於濕，乃變為痓也。身熱足寒者，寒濕傷於下也；時頭面赤者，風傷於上也。頭為諸陽之首，風傷陽，風主動，故目脈赤，而頭面搖也。

若純傷風者，身亦為之動搖，手足為之搐搦。此惟內挾寒濕，故但頭面搖也。口噤者，寒主急也。卒口噤者，不常噤也。若風寒相搏，則口噤不能時開。此加之風濕，故卒口噤而有時緩也。足太陽之脈，起於目內眥，上額交巔，其支者從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊，夾脊抵腰中，下貫臀，以至足。風寒客於經中，則筋拘急，故頸項強急，而背反張也。

《活人》：痙病發熱惡寒，外證與傷寒相似，但其脈沉遲弦細，項背反張為異耳。健曰：前條雖皆稱痓；或重感寒，或重感濕，及汗多亡陽，而未至於反張口噤者，此是痙證，非痓也。如此條，方是痓病。因其本原消耗，津液內亡，不能榮養百骸。又值外感風濕，痰火相搏，筋脈槁而拘急，肢體強而反張，昏迷口噤，卒縱卒收，已成不治。後賢雖有栝蔞根湯、小續命之設，亦十難救一，真惡候也。

然必因久病後，虛極所致者多。若傷寒猝病，不應見此。故余當作痙。）

太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當利其小便。（《要略》曰：霧傷皮腠，濕流關節，疼痛而煩者，濕氣內流也。濕，同水也。脈沉而細者，水性趨下也。痹，痛也，因其關節煩疼而名。濕痹，非腳氣之痹也。《內經》曰：濕勝則濡泄，小便不利，大便反快者，濕氣內勝也。

但當利其小便，以宣泄腹中之濕氣。古云：治濕不利小便，非其治也。或云：甘草附子湯、麻黃赤小豆湯。健曰：不若四苓散合胃風湯，或羌活勝濕湯。）濕家之為病，一身盡疼，發熱身色如似熏黃。（身黃如橘子色者，陽明瘀熱，此如熏黃，知非瘀熱也。身黃髮熱者，梔子柏皮湯，為表裡有熱，故身不痛。

此一身盡痛，知非傷寒客熱也，由濕邪在經使然。脾惡濕，濕傷，則脾病而色現身黃如煙燻者，非正黃色也。徐氏：此本濕熱證，而論不言熱，且無治法。或治以白朮附子湯、甘草附子湯、桂枝加桂湯等，恐與濕熱病不宜。觀子：此痛與痹痛不同，濕在關節而疼，故曰痹。今一身盡疼而復表熱，故曰在經。

熏黃與橘子黃，同是濕熱。彼以熱勝者，黃而明，此以濕勝者，黃而暗。治法小便不利，茵陳五苓散；小便利者，朮附湯。海藏曰：熏黃者，陰黃。蓋既濕勝，則次傳寒中者，有之。健曰：黃乃中央土色，脾為濕困，而本色外現。凡物受濕氣，必化熱而蒸黃，如醃醬然。雖驗明暗，以分陰陽，然身既黃而發熱且疼，是濕已變熱，只宜清熱利濕，茵陳四苓最妙，附子桂枝非所宜也。次傳寒中之說，亦未必然。

）濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早，則噦，胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，則口燥煩也。（濕家有風濕寒濕，此寒濕相搏者也。濕勝則多汗，傷寒則無汗。寒濕相搏，雖有汗，不及周身，故但頭汗出也。背，陽也；腹，陰也。

太陽之脈，夾脊抵腰，寒濕客之，則表氣不利，而背強也。里有邪者，外不惡寒，表有邪者，則惡寒，欲得向火，寒濕在表而惡寒也。若下之早，傷動胃氣，損其津液，故噦。而胸滿，小便不利者，下后里虛，上焦陽氣，因虛而陷於下焦，為丹田有熱，表中寒乘，而入於胸中，為胸中有寒，使舌上生白胎而滑也。臟燥則欲飲水，以胸上客寒濕，故不能飲，而但口燥煩也。

宇泰：此寒濕相搏於表，不可妄下者也，小陷胸湯、甘草附子湯。小便不利，四苓散，理中去姜加朮。小便利者，桂枝加附子，理中加茯苓，茯苓白朮湯類選用。健曰：此證必先感於濕，而復感風寒，三氣同經相搏，故頭汗背強，欲被向火。何也？風傷於上，而挾濕，則頭汗。

寒傷於表而挾濕則脊強、怕冷，法當表散，則三氣皆去。若反下之，則三氣內陷而噦。此噦，不比久病之噦，是嘔逆有聲，而氣上胸滿。氣不下化，則小便不利。濕則下先受之，其邪內畜，則舌上白滑，而現丹田有熱，胸中有寒之象。渴欲得水者，嘔則津干，口燥煩也。又不能飲者，因內陷之寒在胸，而濕未化熱，原非可下之證，故云下早。

考損菴所舉諸方，亦難取法。莫如海藏神術、局方羌活勝濕二者，能散風寒，化濕氣，生津利便。不必求傷寒方治，而可消弭於無事矣。）濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者，死。若下利不止者，亦死。（濕家發汗則愈。《要略》曰：濕家身須疼，可與麻黃加朮四兩，發其汗為宜。

若妄下，則大逆。額上汗出而微喘者，乃陽氣上逆也。小便自利，或下利者，陰氣下流也。陰陽相離，故云死。《內經》曰：陰陽離缺，精氣乃絕。）問曰：風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止。醫云：此可發汗，汗之不愈者，何也？答曰：發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。

（值天陰雨不止，明其濕勝也。《內經》曰：陽受風氣，陰受濕氣。又曰：傷於風者，上先受之；傷於濕者，下先受之。風濕相搏，則風在外，而濕在內。汗大出者，其氣暴，暴則外邪出，而里邪不能出，故風去而濕在。汗微微而出者，其氣緩，緩則內外之邪出，故風濕俱去也。

宇泰云：麻黃白朮湯、桂枝附子湯。風濕宜汗，桂枝加白朮黃耆防己湯。卿子：風濕相搏，法當汗出而解。正如前條麻黃加白朮，使微微蒸發，表裡氣和，風濕俱去。若成注，似以表言風，以裡言濕，則不可。健曰：風濕，為值陰雨致者，非傷寒家證明甚。損庵、卿子豈不知此，而仍事傷寒方法，謬矣！只須海藏神術為妙，少加羌活，可去一身之痛，亦風能勝溫之法。

）濕家病，身上疼痛，發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞。內（讀納）藥鼻中，則愈。（病有淺深，證有中外，此則濕氣淺者也。何以言之？濕家不云關節煩疼，而云身上疼痛，是濕不流關節，而外客肌表也。不云發熱身似熏黃，復云發熱面黃而喘，是濕不幹於脾，而薄於上焦也。

陰受濕氣，則濕邪為深。今頭痛鼻塞而煩，是濕客於陽也，濕家之脈，當沉細，為濕氣內流。今脈大者，陽也。則濕不內流，而外在表也。又以自能飲食，胸腹別無痞滿，為腹中和，無病。知其濕微淺，納藥鼻中，以宣泄頭中寒濕。仁齋：按此以瓜蒂散搐鼻，下黃水則愈。嗣真：頭疼發熱，背強身痛，與傷寒相似。

其不同者，脈沉而細，頭汗面黃，能飲食，所以為異也。夫太陽傷寒，脈必浮盛，今脈沉細，苟非濕家，即陽證陰脈也。蓋有面黃頭汗，其為濕也無疑。其能飲食者，為病在經，而不幹里也。然大便反快，小便滯，亦經絡澀滯，不能施化所致也。）病者，一身盡疼，發熱，日晡所劇者，此名風濕。

此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。（一身盡疼者，濕也。發熱日晡所劇者，風也。若汗出當風而得之者，則先傷風而後中濕，可與麻黃杏仁薏苡仁甘草湯，方見《金匱》。黃氏：太陽濕家病，與太陽傷寒相似，其不同者，濕脈沉細故也。濕脈與痙脈亦相似，而證不同。

濕則身疼，痊則身不疼也。健曰：上諸濕證，雖列於傷寒序例之後，觀其現病，概非冬令所主，故與痓暍同論。其不與傷寒同法明矣。不列方劑者，亦闕文耳。）

太陽中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也。（汗出惡寒，身熱而不渴者，中風也。汗出惡寒，身熱而渴者，中暍也。白虎加人參湯主之，方見《金匱》。）太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱，此亦夏月傷冷水，水行皮中所致也。（經曰：脈虛身熱，得之傷暑。身熱脈微弱者，暍也。

身體疼重者，水也。夏時暑熱，以水灌洗而得之。《要略》：以一物瓜蒂散主之。宇泰：或云五苓散。健曰：暍為陽邪曝毒中人，即不傷水冷，而夏暑氣兼濕熱，故病。必身熱疼重而煩渴，應與葛根湯，加白虎藿香六一散，內外雙解之。）太陽中喝者，發熱惡寒，身重而疼痛。

其脈弦細芤遲，小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。若發汗，則惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。（病有在表者，有在裡者，有表裡俱病者。此則表裡俱病者也。發熱惡寒，身重疼痛者，表中暍也。脈弦細芤遲者，中暑脈虛也。小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷者，太陽經氣不足也。

小有勞，身即熱者，謂勞動其陽，而暍即發也。口開，前板齒燥者，里有熱也。《內經》曰：因於暑，汗煩則喘喝，口開謂喘喝也。以喘喝不止，故前板齒燥也。若發汗以去表邪，則外虛陽氣，故惡寒甚。若以溫針助陽，則火熱內攻，故發熱甚，若下之以除裡熱，則內虛而膀胱燥，故淋甚。

徐氏：此條無治法，東垣以清暑益氣湯主之，所謂發千古之秘也。宇泰：中暍、中暑、中熱，名雖不同，實一病也。若冬傷於寒，至夏至後而變為熱病者，此過時而發，自內達表之證，俗謂晚發是也。又非暴中暑熱新病之可比。或曰：新中暑病脈虛，晚發熱證脈盛。張氏：清邪中上，濁邪中下，風寒濕者，地之氣為濁邪，所以俱中足經，惟暑，乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經也。其病多與傷寒相似，但證與脈不同耳。

傷寒雖惡寒發熱，初病未至於煩渴。中暍不然，初病即渴。傷寒之脈浮，中暑之脈虛弱，或弦細芤遲者，有之。經曰：脈盛身寒，得之傷寒；脈虛身熱，得之傷暑，此之謂也。汪氏：以證言之，傷寒惡寒，傷熱惡熱。以脈言之，傷寒脈盛，傷暑脈虛。且暑脈虛細，與濕、痓之脈有相似者。

而證則不同，暑則自汗而渴，濕則渴而不能飲，痓則身不疼也。健曰：此篇痓、濕、暍三證，理當列於六經變證之後，不當先列於前，蓋叔和之誤次也。）