1陽明初病葛根湯證
陽明腑證,自太陽傳來,方其自經入腑之始,法宜解表,其得之中風,發熱惡風,汗出脈緩者,宜桂枝湯,其得之傷寒,發熱惡寒,無汗脈緊者,宜麻黃湯。以太陽、陽明,經腑合病,經證如初而腑熱未成,故但解太陽之經,不攻陽明之腑,經熱既泄,則腑熱不作矣。
經熱不泄,則腑熱必作,以其腑陽之盛也。何以知其腑陽之盛?以其脈大也。陽明經腑,皆主下降,外為風寒所閉,經絡束迫,胃氣鬱遏,上脘不降,宗氣壅塞,不能順下,故有喘而胸滿之證。背者,胸之府也,胸膈鬱滿,宗氣不得前降,則逆衝於背項,是以項背強直,大與太陽不同。一見項背強直,便是經腑合邪,宜加葛根,清散陽明經腑之郁。
其項背強直而汗出惡風者,用桂枝加葛根湯,其項背強直而無汗惡寒者,用葛根湯。胃為受盛之腑,胃腑鬆緩,容納有餘,則吐利不作,經絡束迫,致腑氣鬱遏,不能容受,故見吐利。利者,用葛根湯,解表而舒胃氣,使不致郁陷,吐者,用葛根加半夏湯,解表而降胃氣,使不致沖逆。
表證不解,自太陽、少陽之經,內連陽明之腑,是謂三陽合病。其脈浮大,上於關上,膽熱傳之胃土,但欲眠睡,睡則陽氣鬱蒸,目合而汗出,是又當於桂、麻、葛根之中,加以柴、芩也。
桂枝加葛根湯,五十四
桂枝(一兩),芍藥(七錢),甘草(七錢),生薑(一兩),大棗(十二枚),葛根(一兩四錢)
水十杯,先煮葛根,減二杯,去沫,入諸藥,煎三杯,溫服一杯。取微汗。不用食粥。
葛根湯,五十五
葛根(一兩四錢),麻黃(七錢),桂枝(七錢),芍藥(七錢),甘草(七錢),生薑(一兩),大棗(十二枚)
水十杯,先煮葛根、麻黃,去沫,入諸藥,煎三杯,溫服一杯。覆衣,取微汗。不用食粥。
葛根加半夏湯,五十六
葛根(一兩四錢),麻黃(一兩,湯泡,去黃汁,焙),桂枝(七錢),芍藥(七錢),甘草(七錢),生薑(一兩),大棗(十二枚),半夏(一兩七錢)
水十杯,煎三杯,溫服一杯。覆衣,取微汗。
陽明初病葛根湯證
當陽明腑證從太陽經傳來時,初期從經脈進入腑的階段,治療應以解表為主。
- 若病因是中風,症狀為發熱、怕風、出汗、脈搏緩慢,適合用桂枝湯。
- 若病因是傷寒,症狀為發熱、怕冷、無汗、脈搏緊繃,則適合用麻黃湯。
由於此時是太陽與陽明經腑同時發病,經證像初期而腑熱尚未形成,因此只需解除太陽經的症狀,不必直接治療陽明腑。一旦經熱散發,腑熱就不會產生。
如果不散去經熱,腑熱必定發作,這是因為陽明腑陽氣旺盛。如何判斷腑陽旺盛?脈象會表現為「大脈」。陽明的經與腑都以「下降」為主要功能,若外在風寒閉阻,經絡受壓,胃氣鬱積,上脘無法下降,導致宗氣壅滯無法順下,就會出現喘氣、胸悶的症狀。後背與胸部相通,胸膈鬱滯時,宗氣無法順利下行,就會逆衝至頸背,因此表現為頸背僵硬,這與單純的太陽病不同。一旦出現頸背僵硬的症狀,表示經腑同時受邪,應加入葛根來疏散陽明經腑的鬱熱。
- 頸背僵硬且伴有出汗、怕風,用桂枝加葛根湯。
- 頸背僵硬且無汗、怕冷,用葛根湯。
胃是容納水穀的器官,若胃腑鬆弛、容納正常,就不會吐瀉;但若經絡受壓迫,胃氣鬱阻,無法正常運化,就會出現嘔吐或腹瀉。
- 腹瀉時,用葛根湯解表並舒緩胃氣,防止鬱滯下陷。
- 嘔吐時,用葛根加半夏湯解表並降胃氣,防止胃氣上逆。
若表證未解,從太陽、少陽經進一步影響陽明腑,稱為「三陽合病」。脈象浮大,尤其在關脈之上,膽熱傳至胃部,病人會嗜睡,睡眠時陽氣鬱蒸,閉目即出汗。此時應在桂枝、麻黃、葛根湯的基礎上,加入柴胡、黃芩治療。
桂枝加葛根湯(方五十四)
- 桂枝(37克)、芍藥(26克)、甘草(26克)、生薑(37克)、大棗(12枚)、葛根(52克)
- 以十杯水,先煮葛根至剩八杯,去浮沫,加入其他藥材,煎至三杯,溫服一杯,使微微出汗。不需喝粥助汗。
葛根湯(方五十五)
- 葛根(52克)、麻黃(26克)、桂枝(26克)、芍藥(26克)、甘草(26克)、生薑(37克)、大棗(12枚)
- 以十杯水,先煮葛根、麻黃,去浮沫後加入其他藥材,煎至三杯,溫服一杯。蓋被子發微汗。不需喝粥。
葛根加半夏湯(方五十六)
- 葛根(52克)、麻黃(37克,先泡熱水去黃汁再烘乾)、桂枝(26克)、芍藥(26克)、甘草(26克)、生薑(37克)、大棗(12枚)、半夏(63克)
- 以十杯水煎至三杯,溫服一杯。蓋被子發微汗。
2陽明腑證
陽明病,自經傳腑之始,發表宜徹,汗出不徹,則經熱鬱蒸,自表傳裡。陽氣拂鬱,不得汗泄,身熱面赤,煩躁短氣,疼痛不知處所,乍在腹中,乍在四肢,此必入胃腑。若以表藥發之,汗出熱退,猶可不成腑證,遲則傳腑,而成承氣湯證,較之在經,順逆攸分矣。緣其里陽素盛,而皮毛不開,經熱莫泄,則腑熱續發,表裡感應,自然之理也。
究其由來,或失於發表,或發表而汗出不徹,或發汗利水,津亡土燥,皆能致此。其自太陽來者,寒水之衰也,謂之太陽陽明。自少陽來者,相火之旺也,謂之少陽陽明。自陽明本經來者,謂之正陽陽明,全緣燥金之盛也。
其始腑熱未盛,猶見惡寒,及其腑熱已盛,則惡寒自罷。內熱蒸發,汗出表退,風寒悉去,全是一團燥火內燔。俟其手足汗流,臍腹滿痛,日晡潮熱,煩躁譫語,喘滿不臥,則大便已硬,當服下藥。輕者用調胃承氣湯,早和胃氣,不令燥結,其次用小承氣湯,重者用大承氣湯,下其結糞,以瀉胃熱也。
調胃承氣湯,五十七
大黃(一兩,酒浸,去皮),甘草(七錢),芒硝(二兩八錢)
水三杯,煎一杯,去滓,入芒硝,煮化,少少溫服。
小承氣湯,五十八
大黃(一兩四錢),厚朴(七錢,炙,去皮),枳實(三枚,煮)
水四杯,煎杯半,溫分三服。初服當更衣,不更衣,盡服之。
大承氣湯,五十九
大黃(一兩四錢,酒洗),芒硝(一兩),枳實(五枚,炙),厚朴(二兩八錢,炙)
水十杯,先煮枳、樸,取五杯,去滓,入大黃,煎二杯,去滓,入芒硝,火化,分溫再服。得下,止服。
陽明腑證
陽明病從經絡轉入腑臟的初期,應當徹底發散表邪。如果發汗不徹底,經絡的熱邪會鬱結蒸發,從體表傳入體內。陽氣鬱滯不通,無法透過出汗排出,導致發熱、臉紅、煩躁、呼吸短促,全身疼痛不定,有時在腹部,有時在四肢,這表示熱邪已經進入胃腑。
如果在表證階段用發汗藥治療,使汗出熱退,或許還能避免形成腑證;延誤治療,熱邪就會深入腑臟,成為承氣湯證。相比經證,腑證的病情更為嚴重。這是因為體內陽氣原本旺盛,但毛孔閉塞,經絡的熱邪無法散發,導致腑臟的熱邪持續發作,表裡互相影響,是自然的病理發展。
之所以會演變為腑證,可能是因為發汗不當,或是汗出不透,或是因為發汗利水過度,導致津液損傷、胃腸燥熱。如果病邪從太陽經傳來,是由於寒水不足,稱為「太陽陽明」;如果從少陽經傳來,是由於相火過旺,稱為「少陽陽明」;若直接由陽明經本身引發,則稱為「正陽陽明」,完全是由於燥金(胃熱)過盛所致。
初期腑熱尚未旺盛時,病人還可能感到怕冷;當腑熱旺盛後,怕冷便會消失。內熱蒸發,汗出後表證消退,風寒邪氣完全去除,體內只剩燥熱之火。等到手足出汗、肚臍周圍脹滿疼痛、傍晚潮熱、煩躁胡言亂語、氣喘無法平躺,即表示大便已乾結,此時應服用瀉下藥。輕症用調胃承氣湯,及早調和胃氣,避免燥結加重;次者用小承氣湯;重症則用大承氣湯,以瀉下宿便,清除胃熱。
調胃承氣湯
大黃(一兩,酒浸去皮)、甘草(七錢)、芒硝(二兩八錢)。
水三杯,煎至一杯,去渣後加入芒硝,煮化後少量溫服。
小承氣湯
大黃(一兩四錢)、厚朴(七錢,炙去皮)、枳實(三枚,煮)。
水四杯,煎至一杯半,分三次溫服。初次服用後應排便,若未排便,則服完全部藥液。
大承氣湯
大黃(一兩四錢,酒洗)、芒硝(一兩)、枳實(五枚,炙)、厚朴(二兩八錢,炙)。
水十杯,先煮枳實、厚朴,取五杯藥液,去渣後加入大黃,煎至兩杯,去渣後加入芒硝,溶解後分兩次溫服。排便後即停藥。