《傷寒說意》~ 卷三 (4)
卷三 (4)
1. 清上溫下
傷寒脈候浮緊，應以汗解，乃反下之，表陽內陷，緊反入里，浮緊變為沉緊，里陰逆上，於是作痞。痞證陰陽拒格，下寒上熱，合用諸瀉心清上溫下之法。
其主大黃黃連瀉心者，以濁陰逆湊，痞悶不開，陽氣遏郁，必生上熱，陰氣凝冱，必生下寒。下寒已作，逼其上熱，二氣摶結，證則心下石硬，脈則關上沉緊，一定之理。若按之心下濡而不硬，診之關上浮而不沉者，是胃陽之不降，濁氣之堙郁，上熱已生，而下寒未作也。此緣下傷中氣，膽胃逆升，土木壅遏，結滯不散，相火燔騰，故生上熱。
大黃黃連瀉膽胃之鬱熱，則氣降而痞消，名曰瀉心，是瀉少陽膽木之相火也。
若下寒已作，則此法難用矣，下寒既動，心下塊硬，關上脈沉，固無用矣。而上熱逼蒸，下無去路，則開發皮毛，泄而為汗。使其心下硬滿，而復惡寒汗出者，則是下寒已動。宜附子瀉心湯，大黃、芩、連，瀉其上熱，而加附子，以溫下寒也。此與桂枝人參、大黃黃連，自是一證。
其始中焦陰凝，未生上熱，故用桂枝解其表邪，人參理其中氣。遲則上熱已生，故變桂枝人參之法，桂枝解其表寒，而易大黃黃連瀉其裡熱。繼則下寒已動，故變大黃黃連之法，大黃、芩、連，清其上熱，而加附子，溫其下寒。下寒生則上熱逼鬱而愈甚，故增黃芩，以清膽火也。
附子瀉心湯，四十七
黃連（三錢五分），黃芩（三錢五分），附子（一枚，炮，去皮臍，別煮，取汁），大黃（三錢五分）
以麻沸湯二杯漬之，須臾絞去渣，入附子汁，分溫再服。
白話文：
傷寒的脈象是浮而且緊，應該用發汗的方式來治療，結果反而用瀉下的方法，導致表面的陽氣陷到體內，原本浮緊的脈象也跟著進入體內變成沉緊，體內的陰氣反而逆向上行，於是就產生痞證。痞證是陰陽相互排斥的狀況，呈現下寒上熱的現象，所以要合併使用各種瀉心法，來清上熱、溫下寒。
其中用大黃黃連瀉心湯的原因，是因為體內濁陰之氣向上聚集，導致胸腹痞悶不舒服，陽氣被抑制而產生上熱，陰氣凝結不散而產生下寒。下寒形成後，會向上逼迫上熱，兩股氣團結在一起，就會出現心下（胃脘部位）摸起來堅硬，脈象在關部呈現沉緊的現象，這是一定的道理。如果按壓心下覺得柔軟而不堅硬，診脈關部是浮而不沉，表示胃陽不能下降，濁氣淤積，雖然已經產生上熱，但是下寒還沒形成。這種情況是因為下部傷到中焦之氣，導致膽胃之氣逆向上升，土與木的功能被阻礙而壅塞，氣機結滯不散，相火（少陽之火）過旺，才會產生上熱。
用大黃黃連瀉膽胃的鬱熱，就能使氣機下降而消除痞悶，這稱作瀉心，其實是瀉少陽膽木的相火。
如果下寒已經形成，這個方法就不適合使用了，因為下寒發動後，心下會摸到硬塊，關部脈象會沉，這種情況就沒有用了。而上熱因為下寒的阻礙，無法向下疏散，所以就要開發皮膚的毛孔，用發汗的方式來疏泄。如果病人出現心下硬滿，而且又怕冷、出汗，就表示下寒已經發動。這時就應該使用附子瀉心湯，用大黃、黃芩、黃連來瀉上熱，再加附子來溫下寒。這跟桂枝人參湯、大黃黃連湯的情況，是屬於同一類型的疾病。
一開始是中焦陰氣凝結，還沒產生上熱，所以用桂枝來解表邪，用人參來調理中氣。如果延遲治療，上熱就會產生，因此就要改變桂枝人參湯的用法，用桂枝來解表寒，改用大黃黃連湯來瀉裡熱。接著如果下寒發動，就要再改變大黃黃連湯的用法，用大黃、黃芩、黃連來清上熱，再加附子來溫下寒。下寒產生後，會逼迫上熱使之更加嚴重，所以要增加黃芩，來清除膽火。
附子瀉心湯 的配方如下：
黃連（三錢五分），黃芩（三錢五分），附子（一枚，炮製過，去掉皮和臍，另外煮取汁），大黃（三錢五分）
用滾燙的開水兩杯浸泡藥材，過一會兒絞去藥渣，再加入附子的藥汁，分溫兩次服用。