《傷寒說意》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 結胸大陷胸湯證
結胸者，將來之陽明腑證，下早而成者。胃腑燥熱，汗亡里陰，則入陽明，胸膈濕熱，下陷表陽，則成結胸。陽明戊土，化氣於燥金，是以胃熱則生燥，太陰辛金，化氣於濕土，是以肺熱則生濕。腑熱將作，胸熱先生，故未入陽明，而遽下之，則成結胸。
如太陽病，脈浮而兼動數，風中於表則脈浮，熱盛於經則脈數，表閉里鬱則脈動，動而不得外泄則痛生。然數從浮見，尚非內實，浮則表證不解，其人頭痛，發熱，汗出，惡寒者，表未解也。表未解者不可下，下則表陽內陷。醫不解表，而反下之，動數之脈，變而為遲，以其腑熱未起，下則陽負而陰勝也。
胃主降濁，土敗胃逆，甲木上衝，膽胃之氣，兩相格拒，於是胸中作痛。甲木下行，而化相火，在下為主，在上為客。心肺之氣，為甲木逆上之客氣所沖，不得下達，相火鬱發，外無泄路，於是息短胸盈，煩躁懊憹。膈熱內郁，而經陽外束，既不外泄，勢必內陷，經腑之氣，閉塞堅凝，心中硬滿，是為結胸。氣滯則生飲，宜大陷胸湯，瀉熱而排飲也。
若不成結胸，而下傷中氣，其在陽分，則濕熱鬱蒸而頭上汗出，其在陰分，則濕寒凝澀而小便不利，土敗濕作，身必發黃也。
大陷胸湯，四十二
大黃（二兩一錢），芒硝（五錢六分），甘遂（一錢，研末）
水六杯，先煎大黃，取二杯，去渣，入芒硝，煎一兩沸，入甘遂末，溫服一杯。得快利，止後服。
白話文：
所謂的「結胸」，其實是陽明腑證的先兆，如果過早地使用攻下藥物就會形成這種情況。當胃腑燥熱，汗液大量流失導致體內陰液不足時，熱邪就會侵入陽明經。如果胸膈濕熱，導致表面的陽氣下陷，就會形成結胸。陽明經的戊土，會將氣化為燥金，因此胃熱會產生乾燥；太陰經的辛金，則會將氣化為濕土，因此肺熱會產生濕氣。在腑熱還沒正式形成前，胸熱會先出現。所以，如果還沒侵入陽明經就貿然攻下，就會形成結胸。
舉例來說，像太陽病，脈象浮而且兼有動數，風邪侵入體表就會出現浮脈，熱邪在經絡盛行就會出現數脈，表邪閉塞在內、陽氣鬱積就會出現動脈，動脈的陽氣不得發散就會產生疼痛。但數脈是從浮脈演變而來的，還不是內實的表現。浮脈代表表證還沒解除，病人會頭痛、發燒、出汗、怕冷，這都表示表證還未解。表證沒解除，就不能攻下，如果攻下就會導致表面的陽氣內陷。醫生如果不先解除表證，反而使用攻下藥，動數的脈象就會變成遲脈，因為腑熱還沒起來，攻下藥反倒會導致陽氣受損，陰氣過盛。
胃負責將濁氣下降，如果脾胃功能衰敗，胃氣就會上逆，甲木之氣向上衝，導致膽和胃的氣相互抵抗，於是胸中就會疼痛。甲木之氣下行就會轉化成相火，在下是主導地位，在上是客氣。心肺的氣，會被甲木上逆的客氣衝擊，無法下達，相火就會鬱積爆發，沒有外泄的管道，於是就會出現呼吸短促、胸悶、煩躁不安。膈熱鬱積在內，而經脈的陽氣被束縛在外，既無法向外發散，勢必會向內陷，導致經脈和臟腑之氣閉塞凝滯，心中感到硬滿，這就是結胸。氣滯則會產生痰飲，應該使用大陷胸湯，來瀉熱和排出痰飲。
如果沒有形成結胸，而是攻下藥傷到中氣，若是在陽分，就會出現濕熱鬱蒸導致頭部出汗；若是在陰分，就會出現濕寒凝滯導致小便不利。脾胃衰敗產生濕氣，身體一定會出現黃疸。
大陷胸湯 的藥方組成如下：
大黃（二兩一錢），芒硝（五錢六分），甘遂（一錢，磨成粉末）
用水六杯，先煎大黃，煎到剩兩杯，濾去藥渣，加入芒硝，再煎到滾沸，加入甘遂粉末，溫服一杯。如果服藥後腹瀉，就停止服用。
2. 結胸諸變
傷寒六七日，經盡當解，而一有結胸，則至期不解。其膈熱鬱蒸，已成實邪，心下滿痛，按之堅硬如石，關脈浮緊，是濁陰格其清陽，結塞不開，宜大陷胸湯也。若重發其汗，又復下之，津亡燥動，舌乾發渴，日晡之時，小發潮熱，不大便五六日，從心下以至少腹硬滿疼痛，手不敢近，是邪熱已深，濕將化燥，結胸而下連胃腑也。腑證合用承氣，但潮熱非甚，亦宜用大陷胸湯也。
若項亦強直，狀如柔痙，是濕熱熏蒸，津涸筋燥，結胸而上連頸項也。亦宜陷胸，湯恐速下，變而為丸，大黃、芒硝，清其熱，葶藶、杏仁，瀉其濕也。
結胸之證，下陰上陽，寸浮關沉，而其可以下愈，以其下焦之陽，未至絕根，故推陷上焦之陽，使之下接陽根。若其脈浮大，絕無沉意，是陽根已絕，萬不可下，下之則死矣。若遷延日久，結胸之證，無一不俱，一見煩躁，則上熱已極，陽根盡泄，雖不下而亦死矣。
若輕者，名為小結胸，亦在心下，但按之則痛，與大結胸之不按亦痛異，脈候浮數滑，與大結胸之寸浮關沉異。此亦濕熱鬱蒸之病，宜小陷胸湯，黃連清其熱，半夏降其逆，栝蔞滌其痰也。
大陷胸丸，四十三
大黃（二兩八錢），芒硝（一兩七錢），葶藶（一兩七錢，熬），杏仁（二兩八錢）
大黃、葶藶為末，入杏仁、芒硝，合研如脂，丸彈子大，以甘遂末一錢匕，白蜜一小杯，水二杯，煎一杯，溫頓服之，一宿乃下。不下，再服，取下為效。禁忌如常。
小陷胸湯，四十四
黃連（三錢五分），半夏（一兩七錢），栝蔞實（大者一枚）
水六杯，先煎栝蔞，取三杯，去滓，入諸藥，煎二杯，分溫三服。
白話文：
傷寒病發作六七天，照理說應該痊癒，但如果出現結胸，就會到期都好不了。這是因為體內膈部熱邪鬱積，已經形成實質性的邪氣，導致心下部位脹滿疼痛，按壓時堅硬如石頭，關脈浮而緊，這是體內的濁陰阻礙了清陽之氣，導致氣機鬱結不通，這種情況應該使用大陷胸湯來治療。
如果這個時候又再次發汗，或者使用瀉下藥，就會導致體內津液耗損，產生燥熱，舌頭乾燥，口渴，到了傍晚會出現輕微的潮熱，而且五六天都沒有大便。疼痛感從心下延伸到少腹，腹部脹滿疼痛，連手都不敢靠近，這表示邪熱已經深入，濕氣也將轉化為燥熱，結胸的情況已經向下蔓延到胃腑了。這種情況需要使用承氣湯來治療，但是如果潮熱不嚴重，也可以使用大陷胸湯。
如果同時出現脖子僵硬，類似柔痙的症狀，這是因為濕熱向上熏蒸，導致津液枯竭、筋脈乾燥，結胸的情況已經向上蔓延到頸部了。這種情況也應該使用陷胸湯，但擔心湯藥藥效太快，可以改用丸劑。用大黃、芒硝來清除熱邪，用葶藶、杏仁來排除濕氣。
結胸這種病症，是屬於下陰上陽的情況，脈象表現為寸脈浮、關脈沉，這種情況如果可以使用瀉下藥治療而痊癒，是因為下焦的陽氣還沒有完全耗竭，所以可以通過推動上焦的陽氣，使其向下接續陽氣的根源。如果脈象表現為浮大，完全沒有沉脈的跡象，說明陽氣的根源已經耗盡，萬萬不能使用瀉下藥，否則會導致死亡。如果病情拖延很久，結胸的各種症狀都出現了，而且出現煩躁不安，這說明上焦的熱邪已經極盛，陽氣的根源已經耗盡，即使不使用瀉下藥也會死亡。
如果病情較輕，就稱為小結胸，病位也在心下，但是按壓時才會感到疼痛，這與大結胸不按壓也會痛的情況不同。脈象表現為浮數而滑，與大結胸的寸脈浮關脈沉不同。這種情況也是因為濕熱鬱積造成的，應該使用小陷胸湯來治療，用黃連清除熱邪，用半夏降逆止嘔，用栝蔞來化痰。
大陷胸丸，處方如下：
大黃（2兩8錢），芒硝（1兩7錢），葶藶（1兩7錢，需熬製過），杏仁（2兩8錢）
將大黃、葶藶磨成粉末，加入杏仁、芒硝一起研磨，直到像油脂一樣，製作成彈珠大小的丸劑。取甘遂末1錢，白蜜一小杯，水兩杯，一起煎煮成一杯，溫熱服用。通常一晚就能見效，如果沒有效果，可以再次服用，直到排出宿便。服用期間的禁忌與平常一樣。
小陷胸湯，處方如下：
黃連（3錢5分），半夏（1兩7錢），栝蔞實（大個的一個）
用水六杯，先煎煮栝蔞實，煮到剩三杯，去掉藥渣，再加入其他藥材，煎煮到剩兩杯，分三次溫服。