《傷寒說意》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 下期
凡服下藥，宜俟六日經盡之後，腑熱內實，表邪外解，乃無後慮，不可早攻，以致他變。若微見惡寒，便是表證未解，慎不可下，下之表陽內陷，遂成結胸諸證，當先服表藥，表解而後下之。若不大便五六日，經盡表解，下證悉具，是為可下之期。觀其小便，若水道不利，日僅一兩次，則其胃中必不結燥，遲即自能大便，不可下也，小便一利，大便必干，乃可以大承氣下之。若其昏迷，不索茶水，則小便不必甚利，亦有結糞，下證已備，恐難再緩。
先與小承氣湯一杯，湯入腹中，後門失氣者，此有結糞。以結糞阻格，胃氣壅遏，胸腹脹塞，故作痛滿，小承氣瀉其積氣，因後失於魄門也，宜以大承氣下之。如服小承氣，而不失氣者，此必初硬後溏，切不可下。胃無結燥，下之敗其裡氣，恐致脹滿不能飲食，則為禍不小矣。
白話文：
一般來說，吃藥調理身體，最好等月經結束六天後再開始。這時體內熱氣較盛，外邪也已解除，比較不會有後顧之憂，不要太早用藥攻伐，以免產生其他變化。如果稍微感到怕冷，表示體表病邪還沒解除，千萬不可以攻下，否則會讓表邪侵入體內，形成結胸等疾病。應該先服用解表的藥，等表邪解除後再攻下。如果五六天都沒大便，月經也結束了，表邪也解除了，而且已經有攻下的症狀，這時才是可以攻下的時機。
觀察小便，如果小便不順暢，一天只排一兩次，表示胃裡沒有乾燥結塊，可以稍等，自然就能排便，不能攻下。如果小便順暢，大便一定會變硬，這時才可以用大承氣湯攻下。如果病人昏迷，不想要喝水，即使小便沒有很順暢，也有可能有糞便結塊，攻下證狀已經齊全，恐怕不能再拖延。
先給病人服用一杯小承氣湯，藥湯下肚後，如果肛門會放屁，表示有糞便結塊。因為糞便結塊阻礙，胃氣壅塞，導致胸腹脹痛，小承氣湯能瀉下積聚的氣體，因為肛門會放屁的關係。這時應該用大承氣湯攻下。如果服用小承氣湯後，沒有放屁，表示大便一開始硬，後來變軟，千萬不可以攻下。這表示胃裡沒有乾燥結塊，如果攻下會損傷腸胃之氣，可能導致腹脹、吃不下飯等問題，那就禍害不小了。
2. 下證
腑熱已盛，結糞堵塞，不得泄路，非下不可，當審觀下證，以投承氣。其一，日晡潮熱，以金旺於申酉，至期熱發，如海水潮汐，應期不爽也。其一，手足汗出，以四肢秉氣於胃，胃熱四達，手足蒸泄，渙然流漓也。其一，煩躁懊憹，以胃氣壅遏，不得下行，燥熱鬱發，心君撓亂也。
其一，昏冒譫語，以胃熱熏蒸，消亡心液，神明迷惑，昏狂不清也。其一，喘呼不臥，以胃熱上燔，肺金被克，清氣衝逆，不得安臥也。其一，嘔不能食，以胃土鬱遏，濁氣上湧，水穀不下，噁心欲嘔也。其一，心胸痞硬，以胃土沖逆，甲木不降，濁氣填塞，固結不開也。其一，臍腹痛滿，以燥糞堵塞，胃氣遏閉，蓄積莫容，不得通達也。
凡此諸證，皆大便結塞，胃熱鬱升之故。胃以下行為順，上行為逆，燥矢阻礙，下竅秘澀，胃郁莫泄，因而逆行。下其結糞，腸竅通達，腑熱泄而胃氣順矣。緣燥矢為害，燥矢不去，胃郁無從泄也。視其小便，順利舒長，診其脈候，沉緩實大，而兼見以上諸證，宜大承氣瀉之，無庸疑也。
若於蒸蒸發熱之時，早和以調胃承氣，稍重者，小承氣微清胃熱，不令異時燥結，更為妙也。
白話文：
腸胃的熱邪已經很嚴重，大便乾結堵塞，無法正常排出，這種情況非用瀉下藥不可。應仔細觀察屬於哪種必須使用瀉下藥的狀況，再用承氣湯來治療。
第一種情況是，在下午申時（約下午三點）到酉時（約下午五點）的時候會出現潮熱，因為五行中金旺於申酉，到了這個時段熱就發作，就像海水的潮汐一樣，時間到了就一定會發作。第二種情況是手腳會出汗，因為四肢的氣血來自於胃，胃有熱，熱氣散佈到四肢，手腳就會蒸發汗液，汗水不斷流出。第三種情況是煩躁不安、心神不寧，因為胃氣被壅塞住，無法下行，燥熱鬱積爆發，擾亂了心神。
第四種情況是出現昏迷、胡言亂語，因為胃熱上蒸，消耗了心液，導致神志不清，昏亂迷惑。第五種情況是喘氣急促，無法躺臥，因為胃熱向上燒灼，肺金受到剋制，清氣上逆，所以無法安穩躺臥。第六種情況是想吐卻無法進食，因為胃的運化功能被鬱阻，濁氣上湧，水穀無法下行，所以噁心想吐。第七種情況是胸口和腹部脹滿、硬邦邦的，因為胃氣上逆，肝氣無法正常下降，濁氣堵塞，固結不開。第八種情況是肚臍和腹部疼痛脹滿，因為乾燥的大便堵塞，胃氣被阻礙，積蓄過多，無法通暢。
以上這些症狀，都是因為大便乾結堵塞，胃熱鬱積上升所導致的。胃氣以下行為順，上行為逆，乾燥的大便阻礙了下行的通道，使下竅閉塞，胃氣被鬱積無法排出，因而向上逆行。用瀉下藥排出乾結的大便，使腸道通暢，腸胃的熱邪得以宣洩，胃氣自然就順暢了。因為乾燥的大便才是禍害的根源，大便不排出去，胃的鬱結就無從宣洩。觀察小便，如果小便順利、舒暢，診斷脈象，如果脈象沉、緩、實、大，並且同時出現以上這些症狀，就應該用大承氣湯來瀉下，不必猶豫。
如果是在發熱剛開始的時候，就及早用調胃承氣湯來調和，如果症狀稍重，可以用小承氣湯微微清理胃熱，不要讓燥結的情況拖延到之後才發生，這樣就更好了。
3. 急下三證
胃腑始病，下不妨遲，若其內熱燔蒸，三陰被爍，精液消亡，遂成死證，法當急下，不可緩也。其一，臍腹痛滿，是燥土勝濕，傷及脾陰。以腹滿，太陰之證，太陰之濕，化而為陽明之燥，燥土壅遏，是以痛滿也。其一，發熱汗多，是燥土剋水，傷及腎陰。以腎主五液，入心為汗，汗多熱甚，則腎水耗泄，胃土焦枯，以燥土而滲少水，勢必竭流也。其一，目睛不和，是燥土侮木，傷及肝陰。
以肝竅於目，目光之明燭，緣神魂之發露，目睛之宛轉，因營血之滋榮，所謂目受血而能視也。土金燥熱，煎熬營血，血枯木勁，筋脈焦槁，目系不柔，是以直視不轉也。
白話文：
胃腸剛開始生病時，可以晚一點再用瀉下的藥物，但如果體內熱氣旺盛，導致三陰經絡的精氣被損耗，精液減少，就會變成死症，所以應該立即使用瀉下藥物，不能拖延。
第一種情況是，肚臍周圍腹部疼痛脹滿，這是因為燥熱的土氣勝過了濕氣，損傷到脾臟的陰液。腹部脹滿是太陰經的病症，太陰經的濕氣轉化成陽明經的燥熱，燥熱的土氣壅塞，所以會疼痛脹滿。
第二種情況是，發燒且大量流汗，這是因為燥熱的土氣剋制水氣，損傷到腎臟的陰液。腎臟主管身體的各種體液，體液進入心臟就會化為汗液，汗多發熱嚴重，就會導致腎水耗竭，胃的土氣也會因為焦躁而枯竭，就像燥熱的土壤滲不出少量的水，必定會枯竭。
第三種情況是，眼睛不適，這是因為燥熱的土氣侵犯了木氣，損傷到肝臟的陰液。肝臟開竅於眼睛，眼睛的明亮，是靠精神和魂魄的顯現，眼珠能夠轉動，是因為營血的滋養，也就是說眼睛接受血液的滋養才能看見東西。土氣和金氣的燥熱，煎熬營血，導致血液枯竭，木氣變得剛硬，筋脈也變得焦枯，眼睛的肌肉失去柔韌性，所以會眼神呆滯不能轉動。
4. 亡津便燥
陽明腑證，熱蒸汗發，表邪盡解，無庸再汗。醫見其煩躁不清，以為表邪未退，重發其汗，或自汗已多，而小便又利，凡諸津液亡失，皆令大便乾硬。但此陰液既虧，陽氣亦弱，雖有燥矢，未可攻下。若其欲便不能，當用蜜煎導法、豬膽汁方，潤而通之。如水利土燥，而脾氣約結，糞粒堅小難下者，宜以麻仁丸，潤其燥澀，破其滯氣也。
蜜煎導方，六十
蜜（大半杯）
銅器煎之令凝，作梃，長二寸，大如指，內穀道中，欲便時去之。
豬膽汁方，六十一
大豬膽（一枚）
瀉汁，和醋少許，灌穀道中，時頃便出。
麻仁丸，六十二
麻仁（七兩），芍藥（二兩八錢），杏仁（五兩六錢，熬，研），大黃（五兩六錢），厚朴（五兩六錢），枳實（二兩八錢）
為末，煉蜜丸梧子大，飲服十丸，日三服。漸加之，以潤為度。
白話文：
陽明腑的病證，因為熱氣蒸騰而發汗，如果表面的邪氣已經完全解除，就不需要再用發汗的方法。醫生如果看到病人煩躁不清，就以為是表邪還沒退去，又再次發汗，或是病人自己汗出太多，小便又順利，凡是津液虧損，都會導致大便乾燥堅硬。但是這種情況是因為陰液已經虧損，陽氣也虛弱，雖然有大便乾燥的情況，也不可以用攻下的方法來治療。如果病人想大便卻無法排出，應該用蜜煎導法、豬膽汁方，來潤滑並幫助排便。如果是因為體內水分流失而導致腸道乾燥，加上脾氣虛弱而使腸道緊縮，大便呈現堅硬小顆粒難以排出的情況，應該使用麻仁丸，潤澤乾燥、消除腸道阻塞。
蜜煎導方
蜂蜜（大半杯）
用銅器煎煮至濃稠凝固，做成約二寸長、手指粗的棒狀，塞入肛門中，等有便意時取出。
豬膽汁方
大豬膽（一枚）
將膽汁取出，加入少許醋，灌入肛門中，過一會兒大便就會排出。
麻仁丸
麻仁（七兩），芍藥（二兩八錢），杏仁（五兩六錢，炒過並研磨），大黃（五兩六錢），厚朴（五兩六錢），枳實（二兩八錢）
將所有藥材磨成粉末，用煉製過的蜂蜜做成梧桐子大小的藥丸，每次服用十丸，一天服用三次。可慢慢增加劑量，直到達到潤腸通便的效果為止。
5. 瘀血
陽明腑病，凡有久瘀之血，則令人善忘，大便雖干，而糞下反易，其色必黑。以人之強記不忘者，精藏而陽秘也，瘀血阻礙，神氣不得蟄藏，則心浮而善忘。大便之難，緣於腸燥，熱歸血海，不及大腸，故大便反易。瘀血阻格，水火不交，腎氣下郁，是以糞黑。人之大便，火鬱則赤，金鬱則白，土鬱則黃，木鬱則青，水鬱則黑，各從其臟色也。
此宜抵當湯，下其瘀血。
若病人無表證之惡寒，里證之滿痛，乃發熱至七八日之久，雖脈候浮數，亦可下之。蓋浮數雖是表脈，而外無表證，發熱不已，此必有裡熱可知，是以宜下。設或已下，而脈數不變，表裡合熱，消穀善飢，至七八日不大便者，此必有瘀血。以熱不在中焦氣分，而在下焦血分，故脈數不為下變也，宜抵當湯下之。
若脈數不變，而兼見下利不止，必表裡協熱，而便膿血。緣熱蒸瘀血，久而腐化，是以成膿。以不早服抵當，故至如此。（抵當方在「太陽」）
白話文：
陽明腑的疾病，凡是有長期累積的瘀血，會使人容易健忘，雖然大便乾燥，但排便反而容易，而且糞便顏色必定是黑色的。因為人能記憶力強、不容易忘記，是因為精氣充足且陽氣內藏，而瘀血阻礙了氣血運行，導致精神無法潛藏，心神浮動就容易健忘。大便乾燥是因為腸道太過乾燥，熱氣聚集在血分，無法到達大腸，所以大便反而容易排出。瘀血阻礙，導致體內水火不平衡，腎氣下陷鬱結，因此糞便會是黑色。一般來說，大便的顏色，火氣鬱結就會是紅色，金氣鬱結就會是白色，土氣鬱結就會是黃色，木氣鬱結就會是青色，水氣鬱結就會是黑色，各是反映內臟的顏色。
這情況應該用抵當湯來去除瘀血。
如果病人沒有表證的怕冷症狀，也沒有裡證的腹脹疼痛，而是發燒持續七八天之久，即使脈象呈現浮數，也可以使用瀉藥。因為浮數脈雖然是表證的脈象，但是沒有外感表證的症狀，而且發燒一直不退，這一定是身體內部有熱的徵兆，所以應該用瀉藥。假設已經用了瀉藥，而脈象還是浮數沒有改變，而且出現表證和裡證都發熱的情況，容易飢餓，並且連續七八天都沒有排便，這就一定是體內有瘀血。因為熱不在中焦氣分，而是在下焦血分，所以脈象才會沒有因為使用瀉藥而改變，這時應該用抵當湯來去除瘀血。
如果脈象浮數沒有改變，而且還出現腹瀉不止，這必定是表裡都有熱，導致排泄物中含有膿血。因為熱氣蒸發瘀血，時間久了腐敗化膿，所以才會形成膿血。是因為沒有及早服用抵當湯，才會導致這種情況。（抵當湯的配方在「太陽篇」）
6. 熱入血室
女子陽明病，正值經來，譫語下血者，此為熱入血室。以神胎於魂而魂藏於血，血熱則神魂迷亂也。火性炎上，其頭上汗出，際頸而還。此當涼營而發表也。
白話文：
女子得了陽明病，剛好遇到月經來潮，出現說胡話、下體出血的狀況，這就是熱邪侵入血室。因為人的精神依附在魂魄上，而魂魄又藏在血液中，當血液發熱，精神魂魄就會迷亂。火的性質是向上燃燒，所以頭上會出汗，汗水沿著脖子流下來。這時候應該用清涼的藥物來調和營血，同時把體內的熱邪發散出去。