《傷寒說意》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 下期
凡服下藥，宜俟六日經盡之後，腑熱內實，表邪外解，乃無後慮，不可早攻，以致他變。若微見惡寒，便是表證未解，慎不可下，下之表陽內陷，遂成結胸諸證，當先服表藥，表解而後下之。若不大便五六日，經盡表解，下證悉具，是為可下之期。觀其小便，若水道不利，日僅一兩次，則其胃中必不結燥，遲即自能大便，不可下也，小便一利，大便必干，乃可以大承氣下之。若其昏迷，不索茶水，則小便不必甚利，亦有結糞，下證已備，恐難再緩。
先與小承氣湯一杯，湯入腹中，後門失氣者，此有結糞。以結糞阻格，胃氣壅遏，胸腹脹塞，故作痛滿，小承氣瀉其積氣，因後失於魄門也，宜以大承氣下之。如服小承氣，而不失氣者，此必初硬後溏，切不可下。胃無結燥，下之敗其裡氣，恐致脹滿不能飲食，則為禍不小矣。
2. 下證
腑熱已盛，結糞堵塞，不得泄路，非下不可，當審觀下證，以投承氣。其一，日晡潮熱，以金旺於申酉，至期熱發，如海水潮汐，應期不爽也。其一，手足汗出，以四肢秉氣於胃，胃熱四達，手足蒸泄，渙然流漓也。其一，煩躁懊憹，以胃氣壅遏，不得下行，燥熱鬱發，心君撓亂也。
其一，昏冒譫語，以胃熱熏蒸，消亡心液，神明迷惑，昏狂不清也。其一，喘呼不臥，以胃熱上燔，肺金被克，清氣衝逆，不得安臥也。其一，嘔不能食，以胃土鬱遏，濁氣上湧，水穀不下，噁心欲嘔也。其一，心胸痞硬，以胃土沖逆，甲木不降，濁氣填塞，固結不開也。其一，臍腹痛滿，以燥糞堵塞，胃氣遏閉，蓄積莫容，不得通達也。
凡此諸證，皆大便結塞，胃熱鬱升之故。胃以下行為順，上行為逆，燥矢阻礙，下竅秘澀，胃郁莫泄，因而逆行。下其結糞，腸竅通達，腑熱泄而胃氣順矣。緣燥矢為害，燥矢不去，胃郁無從泄也。視其小便，順利舒長，診其脈候，沉緩實大，而兼見以上諸證，宜大承氣瀉之，無庸疑也。
若於蒸蒸發熱之時，早和以調胃承氣，稍重者，小承氣微清胃熱，不令異時燥結，更為妙也。
3. 急下三證
胃腑始病，下不妨遲，若其內熱燔蒸，三陰被爍，精液消亡，遂成死證，法當急下，不可緩也。其一，臍腹痛滿，是燥土勝濕，傷及脾陰。以腹滿，太陰之證，太陰之濕，化而為陽明之燥，燥土壅遏，是以痛滿也。其一，發熱汗多，是燥土剋水，傷及腎陰。以腎主五液，入心為汗，汗多熱甚，則腎水耗泄，胃土焦枯，以燥土而滲少水，勢必竭流也。其一，目睛不和，是燥土侮木，傷及肝陰。
以肝竅於目，目光之明燭，緣神魂之發露，目睛之宛轉，因營血之滋榮，所謂目受血而能視也。土金燥熱，煎熬營血，血枯木勁，筋脈焦槁，目系不柔，是以直視不轉也。
4. 亡津便燥
陽明腑證，熱蒸汗發，表邪盡解，無庸再汗。醫見其煩躁不清，以為表邪未退，重發其汗，或自汗已多，而小便又利，凡諸津液亡失，皆令大便乾硬。但此陰液既虧，陽氣亦弱，雖有燥矢，未可攻下。若其欲便不能，當用蜜煎導法、豬膽汁方，潤而通之。如水利土燥，而脾氣約結，糞粒堅小難下者，宜以麻仁丸，潤其燥澀，破其滯氣也。
蜜煎導方，六十
蜜（大半杯）
銅器煎之令凝，作梃，長二寸，大如指，內穀道中，欲便時去之。
豬膽汁方，六十一
大豬膽（一枚）
瀉汁，和醋少許，灌穀道中，時頃便出。
麻仁丸，六十二
麻仁（七兩），芍藥（二兩八錢），杏仁（五兩六錢，熬，研），大黃（五兩六錢），厚朴（五兩六錢），枳實（二兩八錢）
為末，煉蜜丸梧子大，飲服十丸，日三服。漸加之，以潤為度。
5. 瘀血
陽明腑病，凡有久瘀之血，則令人善忘，大便雖干，而糞下反易，其色必黑。以人之強記不忘者，精藏而陽秘也，瘀血阻礙，神氣不得蟄藏，則心浮而善忘。大便之難，緣於腸燥，熱歸血海，不及大腸，故大便反易。瘀血阻格，水火不交，腎氣下郁，是以糞黑。人之大便，火鬱則赤，金鬱則白，土鬱則黃，木鬱則青，水鬱則黑，各從其臟色也。
此宜抵當湯，下其瘀血。
若病人無表證之惡寒，里證之滿痛，乃發熱至七八日之久，雖脈候浮數，亦可下之。蓋浮數雖是表脈，而外無表證，發熱不已，此必有裡熱可知，是以宜下。設或已下，而脈數不變，表裡合熱，消穀善飢，至七八日不大便者，此必有瘀血。以熱不在中焦氣分，而在下焦血分，故脈數不為下變也，宜抵當湯下之。
若脈數不變，而兼見下利不止，必表裡協熱，而便膿血。緣熱蒸瘀血，久而腐化，是以成膿。以不早服抵當，故至如此。（抵當方在「太陽」）
6. 熱入血室
女子陽明病，正值經來，譫語下血者，此為熱入血室。以神胎於魂而魂藏於血，血熱則神魂迷亂也。火性炎上，其頭上汗出，際頸而還。此當涼營而發表也。