《傷寒說意》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 誤下諸變
太陽經病未解，而遽下之，其脈促，而不結胸者，經中陽氣，內為陰格，外為邪束，不能通達，是以脈促，而既不結胸，則表陽未陷，經氣鬱發，必當作汗，此為欲解也。若寸脈浮者，陽為陰格，不得下通，必結胸也。脈緊者，表陽被郁，邪火上炎，必咽痛也。脈弦者，下傷脾胃，木氣不舒，肝膽之脈，布於脅肋，必兩脅拘急也。
脈細數者，濁陰上逆，微陽浮升，必頭痛不止也。脈沉緊者，表邪外束，胃氣上逆，必欲嘔也。脈沉滑者，肝木不升，郁動於下，必協合外熱，而為泄利也。脈浮滑者，乙木鬱陷，疏泄失藏，必下血也。蓋木司營血，其性上升，木氣不達，鬱勃動盪，乃見滑象。滑而沉者，病在於臟，故主下利，滑而浮者，病在於經，故主下血。
肝脈在左關，若鬱於土中，則診見於右關，鬱於水內，則診見於尺矣。
白話文：
太陽經的病還沒好，就急著用瀉藥，如果脈象是快而有力的，但不是結胸的狀況，這是因為體內的陽氣被陰邪阻礙，又被外邪束縛，陽氣無法順暢運行，所以脈象才會快。但既然沒有結胸，就表示表面的陽氣還沒有陷下去，體內的陽氣只是被鬱住了，應該要發汗才能解除。這表示病要好轉了。如果寸脈是浮的，表示陽氣被陰邪阻擋，無法向下流通，一定會形成結胸。如果脈象是緊的，表示表面的陽氣被鬱住，邪火往上燒，一定會喉嚨痛。如果脈象是弦的，表示瀉藥傷到脾胃，肝的氣機不順暢，肝膽的脈絡分布在脅肋部位，一定會兩脅拘緊難受。
如果脈象是細而快的，表示身體下部的陰濁之氣往上逆行，微弱的陽氣向上浮，一定會頭痛不止。如果脈象是沉而緊的，表示表面的邪氣束縛，胃氣往上逆，一定會想吐。如果脈象是沉而滑的，表示肝木之氣無法升發，鬱積在下，一定會與外面的熱邪結合，導致腹瀉。如果脈象是浮而滑的，表示肝木之氣被鬱住而陷下去，疏泄功能失常，一定會便血。因為肝主藏血，其性是上升的，肝氣不暢通，鬱積躁動，就會出現滑的脈象。脈滑而沉的，病在於臟腑，所以會腹瀉；脈滑而浮的，病在於經絡，所以會便血。
肝脈在左關，如果肝氣被鬱在脾土之中，那麼脈象就會在右關出現；如果肝氣被鬱在腎水之中，那麼脈象就會在尺部出現。
2. 誤下脾陷
太陽病二三日，方傳陽明、少陽之經，乃但欲起，不能臥，煩躁如此，其心下必結。以邪逼陽明，經氣不降，少陽無下行之路，二氣痞塞，故胃口結滯，陽明、少陽之脈，必見弦大。若脈微弱者，此陰盛陽虛，本有寒邪在下也。寒則宜溫，乃反下之，當脾陷而為泄利。若利止，必胃逆而為結胸。
若泄利未止，四日見其外熱，以為內熱，復誤下之，則陽根上泄，外熱不退，而內寒下利，永無止期，此作協熱利也。
白話文：
太陽病發作兩三天後，正要傳到陽明經和少陽經的時候，病人會只想坐起來，沒辦法躺下，覺得煩躁不安，像這樣的情況，他的心下部位一定會阻塞不通。這是因為邪氣逼迫陽明經，使得經氣無法向下運行，少陽經也沒有向下走的通道，兩股氣互相阻礙，所以胃口堵塞不通，陽明經和少陽經的脈象，一定會呈現弦大。如果脈象微弱無力，表示這是陰氣旺盛陽氣虛弱，本身就有寒邪在下方。寒證應該用溫熱藥來治療，反而用瀉下的方法，就會導致脾氣下陷，而產生腹瀉。如果腹瀉停止，一定會因為胃氣上逆而形成結胸。
如果腹瀉沒有停止，到了第四天看到病人有外熱的現象，就誤以為是內熱，又再次用瀉下藥，就會導致陽氣往上散失，外熱無法消退，而體內卻是寒冷加上腹瀉，會永遠無法停止，這就是協熱利的情形。
3. 太陽壞病痞證
4. 痞證表裡
痞證者，將來之太陰臟證，誤下而成者。胃主降濁，脾主升清，人之心下虛空者，清陽升而濁陰降也。下傷中氣，升降失職，濁陰上逆，則心下痞塞，清陽下陷，則大便泄利，故痞證必兼下利，以其中氣之敗也。太陰病，腹滿自利，下之則胸下結硬，腹滿者，痞之根，然尚未成痞，下之而胸下結硬，乃成痞矣。
如太陽傷寒，多入三陰，表證未解，應當解表，而醫數下之，敗其脾陽，遂協合外熱，而為泄利。緣表證不解，則外熱不退，下後內愈寒而外愈熱，是謂協熱利。清氣下陷而泄利不止，則濁氣上逆而心下痞硬，內寒外熱，表裡不解。宜桂枝人參湯，桂枝解其表，薑、甘、參、術，解其里也。
若傷寒大下之後，復發其汗，陽敗陰乘，心下痞硬，理宜攻痞。如外見惡寒者，亦是表未解也，不可攻痞，攻痞則陷其表陽，當先解其表，表解後，乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯也。
前用桂枝人參，雙解表裡，此用桂枝解表，大黃黃連攻裡者，以上則外熱，此則外寒。陰陽之理，外熱者必內寒，外寒者必內熱。表證未解，陰邪束閉，陽郁不達，則外見惡寒，外寒則內必發熱，此以外寒包其內熱，故用桂枝以解外寒，大黃黃連以攻內熱。痞證陰盛格陽，郁生上熱，以大黃黃連推其上熱，使之下達，則肺熱肅清，設其下寒續生，則宜改溫藥矣。
桂枝人參湯，四十五
桂枝（一兩四錢），人參（一兩），白朮（一兩），甘草（一兩四錢），乾薑（一兩）
水十杯，先煮四味，取五杯，入桂枝，更煮取三杯，溫服一杯，日再夜一服。
大黃黃連瀉心湯，四十六
大黃（七錢），黃連（三錢五分）
以麻沸湯二杯漬之，須臾絞去渣，分溫再服。
白話文：
所謂的「痞證」，通常是原本會發展成太陰臟腑的病症，因為誤用攻下藥物而造成的。胃的主要功能是使濁氣下降，脾的主要功能是使清氣上升。正常情況下，心口下方應該是虛空的，這是因為清陽之氣上升，濁陰之氣下降的緣故。如果用攻下藥物傷了中焦之氣，導致升清降濁的功能失常，濁陰之氣往上逆行，就會造成心口下痞塞的感覺；清陽之氣往下陷，就會導致大便泄瀉。所以痞證一定會伴隨腹瀉，這是因為中焦之氣衰敗的緣故。太陰病會出現腹脹且腹瀉，如果用攻下藥物，反而會導致胸口下方結硬，腹脹是痞證的根源，但此時還沒發展成痞證，如果用攻下藥物而導致胸口下方結硬，那就會形成痞證。
如果是太陽傷寒，病邪通常會進入三陰經。在表證還沒解除時，應該要用解表的藥物，但如果醫生多次使用攻下藥物，反而會損傷脾陽，使得脾陽和外來的熱邪結合，導致泄瀉。因為表證沒有解除，外來的熱邪就無法消退，攻下後反而會造成體內更寒冷，體表更熱的現象，這就叫做「協熱利」。清氣下陷導致腹瀉不止，濁氣上逆導致心口下痞硬，體內寒冷，體表發熱，表裡都沒有得到解決。這時候應該用桂枝人參湯，桂枝可以解除表證，乾薑、甘草、人參、白朮則可以解決體內的病邪。
如果傷寒病用攻下藥物後，又用發汗藥，導致陽氣衰敗，陰氣乘虛而入，出現心口下痞硬的症狀，這時應該用攻痞的藥物。但如果體表還有怕冷的症狀，表示表證還沒解除，此時不可用攻痞的藥物，否則會讓表面的陽氣更加虛弱，應該先解除表證，等表證解除後，才可以攻痞。解除表證可以用桂枝湯，攻痞可以用大黃黃連瀉心湯。
先前用桂枝人參湯，是同時解決表證和裡證，現在用桂枝解表，大黃黃連攻裡，是因為先前的情況是體表發熱，現在的情況是體表發冷。陰陽的道理是，體表發熱通常體內寒冷，體表發冷通常體內發熱。如果表證還沒解除，陰邪會束縛陽氣，導致陽氣鬱積不通暢，體表會出現怕冷的症狀，體表發冷則體內一定發熱，這是因為體表的寒冷包住了體內的熱。所以要用桂枝來解除體表的寒冷，用大黃黃連來攻瀉體內的熱。痞證是陰氣過盛而導致陽氣被排斥在外的現象，鬱積的熱氣會向上升，用大黃黃連來推動上部的熱氣，讓它向下走，這樣肺部的熱氣就可以被清除。如果之後體內又產生寒冷的現象，就應該改用溫性的藥物。
桂枝人參湯，組成如下：
桂枝（五點二克），人參（三點七五克），白朮（三點七五克），甘草（五點二克），乾薑（三點七五克）
用水十杯，先煮其他四種藥，取五杯藥汁，加入桂枝，再煮成三杯，溫熱服用一杯，一天服用兩次，晚上服用一次。
大黃黃連瀉心湯，組成如下：
大黃（二十六點二五克），黃連（十三點一二五克）
用剛燒開的熱水兩杯浸泡藥材，稍微過一下就將藥渣濾掉，溫熱分兩次服用。
5. 清上溫下
傷寒脈候浮緊，應以汗解，乃反下之，表陽內陷，緊反入里，浮緊變為沉緊，里陰逆上，於是作痞。痞證陰陽拒格，下寒上熱，合用諸瀉心清上溫下之法。
其主大黃黃連瀉心者，以濁陰逆湊，痞悶不開，陽氣遏郁，必生上熱，陰氣凝冱，必生下寒。下寒已作，逼其上熱，二氣摶結，證則心下石硬，脈則關上沉緊，一定之理。若按之心下濡而不硬，診之關上浮而不沉者，是胃陽之不降，濁氣之堙郁，上熱已生，而下寒未作也。此緣下傷中氣，膽胃逆升，土木壅遏，結滯不散，相火燔騰，故生上熱。
大黃黃連瀉膽胃之鬱熱，則氣降而痞消，名曰瀉心，是瀉少陽膽木之相火也。
若下寒已作，則此法難用矣，下寒既動，心下塊硬，關上脈沉，固無用矣。而上熱逼蒸，下無去路，則開發皮毛，泄而為汗。使其心下硬滿，而復惡寒汗出者，則是下寒已動。宜附子瀉心湯，大黃、芩、連，瀉其上熱，而加附子，以溫下寒也。此與桂枝人參、大黃黃連，自是一證。
其始中焦陰凝，未生上熱，故用桂枝解其表邪，人參理其中氣。遲則上熱已生，故變桂枝人參之法，桂枝解其表寒，而易大黃黃連瀉其裡熱。繼則下寒已動，故變大黃黃連之法，大黃、芩、連，清其上熱，而加附子，溫其下寒。下寒生則上熱逼鬱而愈甚，故增黃芩，以清膽火也。
附子瀉心湯，四十七
黃連（三錢五分），黃芩（三錢五分），附子（一枚，炮，去皮臍，別煮，取汁），大黃（三錢五分）
以麻沸湯二杯漬之，須臾絞去渣，入附子汁，分溫再服。
白話文：
傷寒的脈象是浮而且緊，應該用發汗的方式來治療，結果反而用瀉下的方法，導致表面的陽氣陷到體內，原本浮緊的脈象也跟著進入體內變成沉緊，體內的陰氣反而逆向上行，於是就產生痞證。痞證是陰陽相互排斥的狀況，呈現下寒上熱的現象，所以要合併使用各種瀉心法，來清上熱、溫下寒。
其中用大黃黃連瀉心湯的原因，是因為體內濁陰之氣向上聚集，導致胸腹痞悶不舒服，陽氣被抑制而產生上熱，陰氣凝結不散而產生下寒。下寒形成後，會向上逼迫上熱，兩股氣團結在一起，就會出現心下（胃脘部位）摸起來堅硬，脈象在關部呈現沉緊的現象，這是一定的道理。如果按壓心下覺得柔軟而不堅硬，診脈關部是浮而不沉，表示胃陽不能下降，濁氣淤積，雖然已經產生上熱，但是下寒還沒形成。這種情況是因為下部傷到中焦之氣，導致膽胃之氣逆向上升，土與木的功能被阻礙而壅塞，氣機結滯不散，相火（少陽之火）過旺，才會產生上熱。
用大黃黃連瀉膽胃的鬱熱，就能使氣機下降而消除痞悶，這稱作瀉心，其實是瀉少陽膽木的相火。
如果下寒已經形成，這個方法就不適合使用了，因為下寒發動後，心下會摸到硬塊，關部脈象會沉，這種情況就沒有用了。而上熱因為下寒的阻礙，無法向下疏散，所以就要開發皮膚的毛孔，用發汗的方式來疏泄。如果病人出現心下硬滿，而且又怕冷、出汗，就表示下寒已經發動。這時就應該使用附子瀉心湯，用大黃、黃芩、黃連來瀉上熱，再加附子來溫下寒。這跟桂枝人參湯、大黃黃連湯的情況，是屬於同一類型的疾病。
一開始是中焦陰氣凝結，還沒產生上熱，所以用桂枝來解表邪，用人參來調理中氣。如果延遲治療，上熱就會產生，因此就要改變桂枝人參湯的用法，用桂枝來解表寒，改用大黃黃連湯來瀉裡熱。接著如果下寒發動，就要再改變大黃黃連湯的用法，用大黃、黃芩、黃連來清上熱，再加附子來溫下寒。下寒產生後，會逼迫上熱使之更加嚴重，所以要增加黃芩，來清除膽火。
附子瀉心湯 的配方如下：
黃連（三錢五分），黃芩（三錢五分），附子（一枚，炮製過，去掉皮和臍，另外煮取汁），大黃（三錢五分）
用滾燙的開水兩杯浸泡藥材，過一會兒絞去藥渣，再加入附子的藥汁，分溫兩次服用。