《傷寒說意》~
1. 卷三
2. 太陽經壞病結胸痞證
3. 提綱
衛氣為陽，風傷衛者，病發於陽也。衛傷則遏逼營血，而生裡熱。血化於臟，臟陰衰者，多傳陽明之腑。營血為陰，寒傷營者，病發於陰也。營傷則束閉衛氣，而生表寒。氣化於腑，腑陽弱者，多傳太陰之臟。
病發於陽者，俟其熱邪傳裡，已入胃腑，非不可下。方其在經，法應汗解，而反下之，表陽內陷，則成結胸。病發於陰者，內寒鬱動，易入脾臟，始終忌下。方其在經，亦應汗解，而反下之，里陰上逆，則成痞證。
太陽之病，不解於太陽之經，而內傳臟腑，生死攸關，是皆太陽之壞病也。然入腑則用承氣，入臟則用四逆，猶有救壞之法。至於未入胃腑，下早而為結胸，未入脾臟，誤下而成痞證，則壞而又壞矣。仲景變承氣而為陷胸，變四逆而為瀉心，所以救壞中之壞也。
白話文：
人體的衛氣屬於陽，如果衛氣受到風邪侵襲，病就會從陽的方面表現出來。衛氣受損會阻礙營血的運行，進而產生體內熱象。血源自於臟，臟的陰氣衰弱時，病邪容易傳到陽明腑。營血屬於陰，如果營血受到寒邪侵襲，病就會從陰的方面表現出來。營血受損會束縛衛氣的運行，進而產生體表寒象。氣源自於腑，腑的陽氣衰弱時，病邪容易傳到太陰臟。
病從陽的方面發作，要等到熱邪傳入體內，進入胃腑時，才可以用攻下的方法治療。如果病邪還在經絡，應該用發汗的方法來解決，反而用攻下法，就會使表面的陽氣陷入體內，形成結胸的病症。病從陰的方面發作，體內寒邪鬱積，容易侵入脾臟，始終都不能用攻下法。如果病邪還在經絡，也應該用發汗的方法來解決，反而用攻下法，就會使體內的陰氣向上逆行，形成痞證。
太陽經的疾病，如果沒有在太陽經絡治好，而傳入臟腑，就會危及生命，這些都是太陽經的壞病。但如果病邪進入腑，可以用承氣湯治療；如果進入臟，可以用四逆湯治療，還可以用補救的方法。至於病邪還沒進入胃腑，就提早使用攻下法導致結胸；還沒進入脾臟，就錯誤使用攻下法導致痞證，那就是壞上加壞了。張仲景將承氣湯改成陷胸湯，將四逆湯改成瀉心湯，就是為了搶救壞病中最嚴重的情況。
4. 太陽壞病結胸證
5. 結胸大陷胸湯證
結胸者，將來之陽明腑證，下早而成者。胃腑燥熱，汗亡里陰，則入陽明，胸膈濕熱，下陷表陽，則成結胸。陽明戊土，化氣於燥金，是以胃熱則生燥，太陰辛金，化氣於濕土，是以肺熱則生濕。腑熱將作，胸熱先生，故未入陽明，而遽下之，則成結胸。
如太陽病，脈浮而兼動數，風中於表則脈浮，熱盛於經則脈數，表閉里鬱則脈動，動而不得外泄則痛生。然數從浮見，尚非內實，浮則表證不解，其人頭痛，發熱，汗出，惡寒者，表未解也。表未解者不可下，下則表陽內陷。醫不解表，而反下之，動數之脈，變而為遲，以其腑熱未起，下則陽負而陰勝也。
胃主降濁，土敗胃逆，甲木上衝，膽胃之氣，兩相格拒，於是胸中作痛。甲木下行，而化相火，在下為主，在上為客。心肺之氣，為甲木逆上之客氣所沖，不得下達，相火鬱發，外無泄路，於是息短胸盈，煩躁懊憹。膈熱內郁，而經陽外束，既不外泄，勢必內陷，經腑之氣，閉塞堅凝，心中硬滿，是為結胸。氣滯則生飲，宜大陷胸湯，瀉熱而排飲也。
若不成結胸，而下傷中氣，其在陽分，則濕熱鬱蒸而頭上汗出，其在陰分，則濕寒凝澀而小便不利，土敗濕作，身必發黃也。
大陷胸湯，四十二
大黃（二兩一錢），芒硝（五錢六分），甘遂（一錢，研末）
水六杯，先煎大黃，取二杯，去渣，入芒硝，煎一兩沸，入甘遂末，溫服一杯。得快利，止後服。
白話文：
所謂的「結胸」，其實是陽明腑證的先兆，如果過早地使用攻下藥物就會形成這種情況。當胃腑燥熱，汗液大量流失導致體內陰液不足時，熱邪就會侵入陽明經。如果胸膈濕熱，導致表面的陽氣下陷，就會形成結胸。陽明經的戊土，會將氣化為燥金，因此胃熱會產生乾燥；太陰經的辛金，則會將氣化為濕土，因此肺熱會產生濕氣。在腑熱還沒正式形成前，胸熱會先出現。所以，如果還沒侵入陽明經就貿然攻下，就會形成結胸。
舉例來說，像太陽病，脈象浮而且兼有動數，風邪侵入體表就會出現浮脈，熱邪在經絡盛行就會出現數脈，表邪閉塞在內、陽氣鬱積就會出現動脈，動脈的陽氣不得發散就會產生疼痛。但數脈是從浮脈演變而來的，還不是內實的表現。浮脈代表表證還沒解除，病人會頭痛、發燒、出汗、怕冷，這都表示表證還未解。表證沒解除，就不能攻下，如果攻下就會導致表面的陽氣內陷。醫生如果不先解除表證，反而使用攻下藥，動數的脈象就會變成遲脈，因為腑熱還沒起來，攻下藥反倒會導致陽氣受損，陰氣過盛。
胃負責將濁氣下降，如果脾胃功能衰敗，胃氣就會上逆，甲木之氣向上衝，導致膽和胃的氣相互抵抗，於是胸中就會疼痛。甲木之氣下行就會轉化成相火，在下是主導地位，在上是客氣。心肺的氣，會被甲木上逆的客氣衝擊，無法下達，相火就會鬱積爆發，沒有外泄的管道，於是就會出現呼吸短促、胸悶、煩躁不安。膈熱鬱積在內，而經脈的陽氣被束縛在外，既無法向外發散，勢必會向內陷，導致經脈和臟腑之氣閉塞凝滯，心中感到硬滿，這就是結胸。氣滯則會產生痰飲，應該使用大陷胸湯，來瀉熱和排出痰飲。
如果沒有形成結胸，而是攻下藥傷到中氣，若是在陽分，就會出現濕熱鬱蒸導致頭部出汗；若是在陰分，就會出現濕寒凝滯導致小便不利。脾胃衰敗產生濕氣，身體一定會出現黃疸。
大陷胸湯 的藥方組成如下：
大黃（二兩一錢），芒硝（五錢六分），甘遂（一錢，磨成粉末）
用水六杯，先煎大黃，煎到剩兩杯，濾去藥渣，加入芒硝，再煎到滾沸，加入甘遂粉末，溫服一杯。如果服藥後腹瀉，就停止服用。
6. 結胸諸變
傷寒六七日，經盡當解，而一有結胸，則至期不解。其膈熱鬱蒸，已成實邪，心下滿痛，按之堅硬如石，關脈浮緊，是濁陰格其清陽，結塞不開，宜大陷胸湯也。若重發其汗，又復下之，津亡燥動，舌乾發渴，日晡之時，小發潮熱，不大便五六日，從心下以至少腹硬滿疼痛，手不敢近，是邪熱已深，濕將化燥，結胸而下連胃腑也。腑證合用承氣，但潮熱非甚，亦宜用大陷胸湯也。
若項亦強直，狀如柔痙，是濕熱熏蒸，津涸筋燥，結胸而上連頸項也。亦宜陷胸，湯恐速下，變而為丸，大黃、芒硝，清其熱，葶藶、杏仁，瀉其濕也。
結胸之證，下陰上陽，寸浮關沉，而其可以下愈，以其下焦之陽，未至絕根，故推陷上焦之陽，使之下接陽根。若其脈浮大，絕無沉意，是陽根已絕，萬不可下，下之則死矣。若遷延日久，結胸之證，無一不俱，一見煩躁，則上熱已極，陽根盡泄，雖不下而亦死矣。
若輕者，名為小結胸，亦在心下，但按之則痛，與大結胸之不按亦痛異，脈候浮數滑，與大結胸之寸浮關沉異。此亦濕熱鬱蒸之病，宜小陷胸湯，黃連清其熱，半夏降其逆，栝蔞滌其痰也。
大陷胸丸，四十三
大黃（二兩八錢），芒硝（一兩七錢），葶藶（一兩七錢，熬），杏仁（二兩八錢）
大黃、葶藶為末，入杏仁、芒硝，合研如脂，丸彈子大，以甘遂末一錢匕，白蜜一小杯，水二杯，煎一杯，溫頓服之，一宿乃下。不下，再服，取下為效。禁忌如常。
小陷胸湯，四十四
黃連（三錢五分），半夏（一兩七錢），栝蔞實（大者一枚）
水六杯，先煎栝蔞，取三杯，去滓，入諸藥，煎二杯，分溫三服。
白話文：
傷寒病發作六七天，照理說應該痊癒，但如果出現結胸，就會到期都好不了。這是因為體內膈部熱邪鬱積，已經形成實質性的邪氣，導致心下部位脹滿疼痛，按壓時堅硬如石頭，關脈浮而緊，這是體內的濁陰阻礙了清陽之氣，導致氣機鬱結不通，這種情況應該使用大陷胸湯來治療。
如果這個時候又再次發汗，或者使用瀉下藥，就會導致體內津液耗損，產生燥熱，舌頭乾燥，口渴，到了傍晚會出現輕微的潮熱，而且五六天都沒有大便。疼痛感從心下延伸到少腹，腹部脹滿疼痛，連手都不敢靠近，這表示邪熱已經深入，濕氣也將轉化為燥熱，結胸的情況已經向下蔓延到胃腑了。這種情況需要使用承氣湯來治療，但是如果潮熱不嚴重，也可以使用大陷胸湯。
如果同時出現脖子僵硬，類似柔痙的症狀，這是因為濕熱向上熏蒸，導致津液枯竭、筋脈乾燥，結胸的情況已經向上蔓延到頸部了。這種情況也應該使用陷胸湯，但擔心湯藥藥效太快，可以改用丸劑。用大黃、芒硝來清除熱邪，用葶藶、杏仁來排除濕氣。
結胸這種病症，是屬於下陰上陽的情況，脈象表現為寸脈浮、關脈沉，這種情況如果可以使用瀉下藥治療而痊癒，是因為下焦的陽氣還沒有完全耗竭，所以可以通過推動上焦的陽氣，使其向下接續陽氣的根源。如果脈象表現為浮大，完全沒有沉脈的跡象，說明陽氣的根源已經耗盡，萬萬不能使用瀉下藥，否則會導致死亡。如果病情拖延很久，結胸的各種症狀都出現了，而且出現煩躁不安，這說明上焦的熱邪已經極盛，陽氣的根源已經耗盡，即使不使用瀉下藥也會死亡。
如果病情較輕，就稱為小結胸，病位也在心下，但是按壓時才會感到疼痛，這與大結胸不按壓也會痛的情況不同。脈象表現為浮數而滑，與大結胸的寸脈浮關脈沉不同。這種情況也是因為濕熱鬱積造成的，應該使用小陷胸湯來治療，用黃連清除熱邪，用半夏降逆止嘔，用栝蔞來化痰。
大陷胸丸，處方如下：
大黃（2兩8錢），芒硝（1兩7錢），葶藶（1兩7錢，需熬製過），杏仁（2兩8錢）
將大黃、葶藶磨成粉末，加入杏仁、芒硝一起研磨，直到像油脂一樣，製作成彈珠大小的丸劑。取甘遂末1錢，白蜜一小杯，水兩杯，一起煎煮成一杯，溫熱服用。通常一晚就能見效，如果沒有效果，可以再次服用，直到排出宿便。服用期間的禁忌與平常一樣。
小陷胸湯，處方如下：
黃連（3錢5分），半夏（1兩7錢），栝蔞實（大個的一個）
用水六杯，先煎煮栝蔞實，煮到剩三杯，去掉藥渣，再加入其他藥材，煎煮到剩兩杯，分三次溫服。
7. 臟結
結胸與臟結不同，結胸者，陽明之病，其證不按亦痛，按則痛劇難忍，寸脈浮，關脈沉，是上熱而下寒也，臟結者，太陰之病，狀如結胸，其實乃太陰胸下結硬之痞證而無上熱者也，飲食如故，時時下利，其脈寸浮關沉，亦如結胸，但關則小細沉緊，腑陽頹敗，臟陰牢結，究與結胸脈殊。
若舌上白胎滑者，其病難治，蓋舌為心竅，白為肺色，心火既衰，肺津瘀濁，膠塞心宮，故舌起白胎，胃土燥熱，則胎黃澀，肺金濕寒，則胎白滑也。若脅下素有痞塊，連在臍旁，痛引少腹，而入陰筋，緣土濕木鬱，筋脈短急，故牽引作痛，肝主筋，脈自少腹而絡陰器，其經絡如此也。此其土敗木賊，中氣磐郁，四維不轉，是名臟結。
結而不解，必死無疑也。臟結之證，陰勝則寒，陽復則熱，寒為死機，熱為生兆。陰陽相搏，多見煩躁。復之過者，邪熱內燔，亦有下證。若絕無陽證，不往來寒熱，人反靜而不躁，舌上胎滑者，是為純陰，不可攻也。
白話文：
結胸和臟結是不一樣的。結胸是陽明經的病，症狀是不管按不按壓都會疼痛，按壓時疼痛更劇烈，寸脈浮，關脈沉，這是上熱下寒的表現。臟結是太陰經的病，症狀看起來像結胸，實際上是太陰經胸下結硬的痞塞證，但沒有上熱的現象，飲食和平常一樣，時常會拉肚子，脈象也是寸脈浮，關脈沉，和結胸相似，但關脈是小、細、沉、緊的，這是因為腑陽衰敗，臟陰固結，這和結胸的脈象明顯不同。
如果舌苔是白色的、滑膩的，這個病就難以治療了。因為舌頭是心臟的孔竅，白色是肺的顏色，心火衰弱，肺津瘀滯混濁，阻塞了心臟的通道，所以舌頭會出現白色舌苔。胃土如果燥熱，舌苔會是黃色且乾澀的；肺金如果濕寒，舌苔會是白色且滑膩的。如果脅下本來就有痞塊，連到肚臍旁邊，痛會牽引到小腹，甚至進入陰莖，這是因為土濕木鬱，筋脈短而急，所以才會牽引作痛。肝主筋，脈從少腹連到陰部，經絡就是這樣走的。這是因為脾土敗壞，肝木侵犯，中氣鬱結，身體四肢無法轉動，這就叫做臟結。
如果臟結不解除，一定會死亡。臟結的病症，陰氣盛就會寒冷，陽氣恢復就會發熱，寒冷是死兆，發熱是活的徵兆。陰陽互相搏鬥，多會出現煩躁不安。如果陽氣恢復過度，邪熱內盛，也會有腹瀉的症狀。如果完全沒有陽氣的表現，沒有忽冷忽熱的症狀，人反而安靜不躁動，舌苔又滑膩，這就是純陰的表現，不能用攻下的方法治療。