《傷寒論述義》~ 卷二 (3)

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卷二 (3)

1. 述太陽病

各半湯,其證特審,他二條,則文甚略矣。蓋各半湯條,八九日者,約略言之之辭,而二條亦冒之。發熱惡寒,熱多寒少,三證疊言,而麻一湯,省寒熱,但言如瘧狀;越婢一湯,言寒熱,而省如瘧狀。其人不嘔,清便自可,亦二條所蘊。如瘧狀,疑於少陽證,故別以不嘔。

熱多疑於陽明證,故別以清便自可。欲自可之欲字,當從玉函芟去為是。一日二三度發,與脈微緩者,文勢一串,故似為愈候,然照麻一湯,實是表郁所致,宜接面色反有熱色者看。考面赤證,參二陽並病,面色緣緣正赤,及陽明病面合赤色,當是表郁兼裡熱者使然,今但表鬱而有之。

故下一反字,不得小汗出者,言得病以來,未曾小小發汗,故致此表郁,且身癢也。更發汗,更吐,更下,三更字,當與反字同義。桂二麻一湯證,嘗經大汗,亦是失治,然幸無亡陽之變,亦不轉屬陽明,猶纏滯表分,累日不解,但以其既汗,比之二證,則其鬱為輕。龐氏於脈洪大下,

補證候不改四字,與玉函但字,其義相發。桂二越婢一湯證,其熱最重,猶麻黃之有大青龍,假石膏之力,以越散郁陽,脈微弱者不可發汗者,蓋戒此方之不可輕用,與各半湯之脈微而惡寒,大青龍之脈微弱同例,乃系倒筆法。但此條文甚約,故諸家不察及,特中西惟忠注,

稍為近之,惜猶欠明暢。要之此三條,從未見確解,如方氏以為兩傷輕證,尤屬錯謬。唯內臺方議各半湯下曰:「桂枝湯治表虛,麻黃湯治表實,二者均曰解表,霄壤之異也。今此二方,合而用之者,乃解其表不虛不實者也。八九日不已,反如瘧狀者,乃先發表不盡,微滯於經,

而不得出,故一日二三度發也。」斯說殊妥,然猶未為精審。今以經釋經,非敢好異也。唐不岩對論三方云:「總是一太陽病,病與時日,有淺與深,脈與形證,有應與否,權衡劑量,不失銖黍,於此見古人立方之妙。」此言為然。)有表虛重一等,血氣俱乏者,何?傷寒脈浮,自汗出,

小便數,心煩微惡寒,腳攣急,是也。此證不啻表疏,其人陽津素少,故雖桂枝本湯,猶過其當,蓋與少陰直中,稍相近似,而不比彼之寒盛,故雖經誤汗,僅須甘姜,而陽回之後,或變胃燥,若其重誤治,則變為純陰證也。(此條本證,次條擬以桂枝增桂加附子者,殊不無疑。

何以言之?夫既為附子所宜,則誤汗便厥之際,不得不徑與四逆,而僅用單味小方,竊恐萬無其理。蓋自汗出,小便數,心煩等證,與傷寒二三日,心中悸而煩,稍同其情,而系從前虛乏,為邪凌虐者,則亦是小建中所主也。柯氏於未發汗之前,擬以芍藥甘草湯,尤氏謂此桂枝證,

然陰虛而裡熱,當以甘辛攻表,而以甘寒顧里,乃反與桂枝湯,治表而遺里,宜其得之而便厥也。二氏之說,亦有所見矣。尤氏於次條曰:「中間語意,殊無倫次,此豈後人之文耶?」舒氏亦曰:「此條說出許多無益之語,何所用之?吾不能曲為之解也。」並本於柯氏之刪也。○趙氏論本條用藥之意曰:

白話文:

述太陽病

各半湯的病證描述相當詳盡,其他兩條則簡略許多。各半湯那條,提到八九天未癒的描述,語氣比較概括,其他兩條也沿用了這種簡略的寫法。發熱惡寒,熱多寒少,這三種症狀反覆提及。麻黃湯則簡化了寒熱的描述,只說像瘧疾一樣;越婢湯則提到了寒熱,但省略了像瘧疾一樣的描述。病人不嘔吐,大便通暢,這也是其他兩條所隱含的內容。像瘧疾一樣的症狀,讓人懷疑是少陽病,所以特別強調不嘔吐;熱多則懷疑是陽明病,所以特別強調大便通暢。「自可」的「自」字,應該根據《玉函》刪去才對。一天發作二三次,脈搏微弱,這幾句話連貫起來,似乎像是病情好轉的徵兆。然而根據麻黃湯的描述,實際上是表證鬱滯造成的,應該參考面色反有熱色者的情况。觀察面部紅赤的病證,參考太陽陽明兩經合病的情況,面色紅赤,以及陽明病的面色紅赤,都是表證鬱滯兼裡熱所致。現在只是表證鬱滯而出現這種情況,

所以加了一個「反」字。「不得小汗出者」,意思是說從得病以來,沒有稍微出過汗,所以導致表證鬱滯,而且身體發癢。再次發汗、催吐、下瀉,這三個「更」字,應該與「反」字意思相同。桂枝加二麻黃湯的病證,曾經大汗淋漓,也是治療失誤,幸好沒有亡陽的變化,也沒有轉變為陽明病,仍然停留在表層,持續多日不愈。但是因為已經出過汗,跟其他兩種病證相比,鬱滯的程度較輕。龐氏認為脈洪大而下瀉,

補充說明病症沒有改變這四個字,與《玉函》中「但」字意思相通。桂枝加二麻黃湯和越婢湯的病證,熱症最重,就像麻黃湯有大青龍湯,借用石膏的力量,來疏散鬱滯的陽氣。脈搏微弱者不可發汗,這是告誡不可輕易使用此方的意思,與各半湯脈搏微弱而惡寒,大青龍湯脈搏微弱的情況類似,屬於倒寫的筆法。但是這一條的文字非常簡略,所以許多人都沒有注意到,只有西惟忠的註解,

稍微接近正確理解,可惜還不夠清晰明瞭。總之,這三條從來沒有見到確切的解釋,像方氏認為是兩經受傷的輕症,就完全是錯誤的。只有《內台方議》對各半湯的記載說:桂枝湯治療表虛,麻黃湯治療表實,兩種藥都說是解表藥,但效果差別很大。現在這兩種藥合在一起使用,是治療表證既不虛也不實的情況。八九天不愈,反而像瘧疾一樣,是因為先前的發汗治療沒有徹底,稍微停滯在經絡中,

而無法排出,所以一天發作二三次。這種說法相當合理,但還不夠精確。現在用經文來解釋經文,並不是故意標新立異。唐不岩論述這三種藥方,說:總體來說都是太陽病,病情和時間,有輕有重;脈象和症狀,有符合的也有不符合的;權衡藥量的多少,不能差一點一毫。由此可見古人制藥方的精妙之處。此言甚是。有表虛重的症狀,氣血都缺乏的,是什麼情況呢?傷寒脈浮,自汗出,

小便頻數,心煩,輕微惡寒,腿腳抽筋,就是這種情況。這種病證不僅是表證疏泄,患者本身陽氣津液就少,所以即使是桂枝湯,也超過了應該用的劑量。這與少陰病直中,稍微有些相似,但是不像少陰病寒邪那麼盛。所以即使是誤用發汗,只要用甘草生姜就可以了,陽氣恢復後,可能會出現胃燥。如果治療嚴重失誤,就會變成純陰證。(此條是本證的描述,下一條擬用桂枝加桂枝加附子的方法,實在令人懷疑,

為什麼這樣說呢?既然應該用附子,那麼誤用發汗而厥逆的時候,不得不直接用四逆湯,而只用單味的小方,恐怕萬萬不可。因為自汗出,小便頻數,心煩等症狀,與傷寒二三日,心中悸動煩躁,情況有點類似,但是由於先前虛弱,被邪氣侵襲,也是小建中湯的主治範圍。柯氏認為在沒有發汗之前,應該用芍藥甘草湯。尤氏認為這是桂枝湯的病證,

但是陰虛而裡熱,應該用甘辛之物攻表,而用甘寒之物護裡,卻反而用桂枝湯,治療表證而忽略了裡證,所以才會導致厥逆。兩位先生的說法,都各有道理。尤氏在下一條說,中間的語意,非常雜亂無章,這難道是後人添加的文字嗎?舒氏也說,這一條說了很多無用的話,有什麼用呢?我無法曲解它的意思。這也是根據柯氏的刪節本。○趙氏論述這一條用藥的用意說: