《傷寒論述義》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 述合病並病
合病並病者。表裡俱病。是也。方其感邪。表裡同時受病者。謂之合病。表先受病。次傳於裡。而表邪猶在者。謂之並病。合病則劇。並病則易。此合併之略也。（此本於成氏。諸家所論。多失穿鑿。徐大椿曰。同起者。為合病。一經未罷。一經又病者。為並病。亦為約當。
張介賓曰。今時之病。則皆合病並病耳。可謂概論矣。）合病總有四證。曰太陽陽明。曰太陽少陽。曰少陽陽明。曰三陽。是也。太陽陽明者。熱盛於表。而勢迫及里。裡氣擾動。下奔則利。上逆則嘔。治發其表。則里隨和矣。（此證蓋不胃實候見者。其稱陽明。唯是指裡氣擾動而言。
白話文：
合病並病之辨
合病並病者，表裡俱病也。 意思是說，當一個人同時出現表證和裡證時，就叫做合病並病。
方其感邪，表裡同時受病者，謂之合病。 當人初次感染邪氣，表裡同時出現病症時，稱之為合病。
表先受病，次傳於裡，而表邪猶在者，謂之並病。 如果先出現表證，然後再傳入裡，表證尚未消失，就稱為並病。
合病則劇，並病則易。 合病因為表裡同時發病，所以病勢較為急劇；並病由於表邪未除，裡證又起，病勢相對較為緩和。
此合併之略也。 以上是合病並病的簡要區分。
（此本於成氏。諸家所論。多失穿鑿。徐大椿曰。同起者。為合病。一經未罷。一經又病者。為並病。亦為約當。） 這段話出自成無己的著作，其他醫家對此問題的論述大多有失偏頗。徐大椿認為，同時發病的屬於合病，一種病邪尚未消除，又出現另一種病邪的，屬於並病，這也比較符合實際情況。
張介賓曰。今時之病。則皆合病並病耳。可謂概論矣。） 張介賓指出，現代人所患的疾病，大多是合病並病，這可以說是普遍現象了。
合病總有四證。曰太陽陽明。曰太陽少陽。曰少陽陽明。曰三陽。是也。 合病大致可以分為四種：太陽陽明合病，太陽少陽合病，少陽陽明合病，以及三陽合病。
太陽陽明者。熱盛於表。而勢迫及里。裡氣擾動。下奔則利。上逆則嘔。治發其表。則里隨和矣。 太陽陽明合病是指表證熱盛，勢必影響到裡，導致裡氣擾動。表現為腹瀉、嘔吐等症狀。治療方法是先發表，裡證自然就會緩解。
（此證蓋不胃實候見者。其稱陽明。唯是指裡氣擾動而言。 這裡的陽明並非指胃實證，而是指裡氣擾動的現象。
方氏曰。不下利。乃對必自下利而言。兩相反之詞。所以為彼此互相發明。斯說似要。又此病邪熱頗劇。裡氣隨擾。蓋自非表實。不至如此。是所以不用桂枝。或下利。或嘔。氣機稍從內而泄。是所以不用麻黃。是以特有取於葛根乎。○汪氏曰。成注。裡氣虛。即為不和。
不可作真虛看。又曰。成注云。裡氣上逆而不下者。但嘔而不下利。愚以其人胸中必有停飲故也。）更有喘而胸滿者。亦不過表實里壅也。（中西惟忠曰。此雖邪實於胃。先發其表。然後下之者也。存參。）太陽少陽者。太陽為輕。而少陽為重。故治取清熱通壅。（蓋此證不敢用柴胡者。
白話文：
方氏說，這裡的“不下利”是指與“下利”相對，兩者是相反的詞語，用來彼此互相說明。這種說法似乎合理。又因為此病邪熱相當強烈，內氣隨之擾動，如果不是表實證，不至於如此嚴重。所以不用桂枝。或者出現下利或嘔吐，氣機稍微從內部泄出，因此不用麻黃。所以才特別選用葛根。
汪氏說，成注裡說“裡氣虛”，指的是氣機不和，不可誤認為是真正的虛證。又說成注中提到“裡氣上逆而不下”，指的是只嘔吐而不下利，愚以為這是因為病人胸中一定有停積的飲邪。還有喘息而胸悶的，也只不過是表實里壅而已。中西惟忠說，雖然邪氣實於胃，但要先發散表邪，然後再攻下邪氣。太陽和少陽，太陽為輕，少陽為重，所以治療應以清熱通壅為主。之所以不敢使用柴胡，是因為……。
以病勢下迫。邪不必郁本位。多用芍藥者。亦取通壅也。）陽明少陽者。少陽邪輕而陽明病重。所以下利者。猶是熱結傍流。故治宜快藥。（考經文。似不必主大承氣。然明理論。斷為其所對。為當。）此三證者。兩位之病。不相均齊。故施治責其所重也。（軒村曰。疫毒痢證治。
不外於合病下利之機。善廣其趣。則不假他求。而左右逢原。此言誠發千古之秘。蓋本病亦參疫痢之理。則其義更昭矣。唯合病必更有數證。今大抵以下利為的。愚未達其故。且俟後考。）三陽合病者。其證有二。其一。周身熱熾。邪聚於陽明者為多。故主以白虎。（陽明篇所揭是也）。
白話文：
如果病勢往下發展，邪氣不一定會停留在原位，因此常使用芍藥，也是為了通暢阻塞。陽明和少陽合病，少陽的邪氣較輕，陽明則病勢較重，雖然下痢，但仍是熱結導致的旁流，所以要用快藥治療。根據經文記載，似乎不必使用大承氣湯，但根據理論推斷，大承氣湯確實是適合的藥方。這三種病證，分別位於不同的部位，病勢不一致，所以治療時要針對最嚴重的部位。軒村說，疫毒痢證的治療，不外乎就是針對合病下痢的機理，如果能廣泛理解其道理，就不必另外尋找方法，而是可以隨機應變，找到治療的根源。這句話道出了千古的秘訣，因為本病也包含了疫痢的道理，所以其意義更加明顯。但合病一定有其他的症狀，現在主要以治療下痢為目標，我還沒完全理解其中的原因，等以後再研究吧。三陽合病的症狀有兩種，第一種是全身熱烈，邪氣多聚集在陽明經，所以主要使用白虎湯，這是陽明篇中所提出的治療方法。
其一。邪聚於少陽者為多。（少陽篇所揭是也。此說本於尤氏。曰。此條。熱之聚於少陽者。視太陽陽明較多矣。設求治法。豈白虎湯所能盡哉。考錢氏主以白虎。故尤有斯言。愚意恐是小柴胡加石膏所宜也。又風溫。與此二證相似。詳見彼條。）此他。陽明中風。口苦咽乾。
與陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。證候恰合。而實系三陽合病。據其脈候。則專於表者也。陽明中風。脈弦浮大。亦是三陽合病。而殆專於少陽者也。此合病要領也。（素問所謂兩感。即三陽合病已。朱氏以太陽中篇四逆桂枝條附。湊為說。殊屬深誤。故劉完素趙嗣真既有詳辨。
白話文：
邪氣多半會聚集在少陽經，這個觀點出自《少陽篇》，源於尤氏的論述。他認為，少陽經的熱邪比太陽經和陽明經還要多，如果要治療，單靠白虎湯可能不夠。錢氏認為白虎湯是主要的治療方法，所以尤氏才會有這樣的論述。我認為，或許小柴胡湯加石膏才是更適合的治療方案。另外，風溫的症狀也和這兩種證狀相似，詳情可以參考其他條文。
除此之外，陽明經中風，口苦咽乾，症狀與陽明病的脈浮緊、咽燥口苦十分相似，但實際上是三陽合病。根據脈象，它主要表現為表證。陽明經中風，脈弦浮大，也是三陽合病，但症狀更接近少陽經。這就是三陽合病的關鍵所在。
《素問》所說的「兩感」，就是三陽合病。朱氏將太陽經中篇的四逆桂枝條附加上去，解釋三陽合病，完全錯誤。劉完素和趙嗣真已經詳細論述過這個問題。
宜閱。）三陰病。則其機雖各異。而其位相同。此所以無合病也。（龐氏曰。三陽皆有合病。惟三陰無合病。此語為然。而李梃醫學入門非之。反謬矣。）並病。僅有二證。曰二陽。曰太陽少陽。是也。二陽者。太陽病發汗不徹。邪氣進入陽明。而表證仍在者矣。治法先解其表。
表解已而攻其里。（此條竊有所考。今陳於下。曰。此當作三截看。蓋示二陽並病。其等不同。條首。至如此可小發汗。是一截。此邪既屬裡。而表僅存者。故須小發汗。設面色緣緣正赤三句。是一截。此表熱鬱甚。故里氣益壅。相併以為面赤。陽明篇所謂面合赤色者。即一類已。
白話文：
三陰病雖然機制各不相同，但病位卻相同，所以沒有合病的情況。三陽病則都有合病，只有三陰病沒有合病，這句話是正確的，李梃在《醫學入門》中批評這句話是錯誤的，反而自己說錯了。並病只有兩種情況，一種是二陽病，一種是太陽少陽病。二陽病是指太陽病發汗不徹底，邪氣進入陽明經，而表證仍然存在的病症。治療方法是先解表，表解之後再攻裡。這段話應該分為三部分來看，第一部分是「至如此可小發汗」，意思是說由於表證仍然存在，需要小發汗。第二部分是「設面色緣緣正赤三句」，意思是說由於表熱鬱結嚴重，導致裡氣更加壅塞，兩者共同導致面部發紅，這就符合陽明經篇中所說的「面合赤色」。
然此他見證。必有數端。殆意寓言外也。熏法。陳稟丘張苗並謂連發汗不出用之。是在汗法中最緊。乃其病之重可見矣。若發汗不徹。至條末。是一截。此比前證稍輕。不足言。猶未至言。與腹滿不減。減不足言同義。此三字。當接下文為十字一句讀。上文在表二字。玉函作不得越。
以可互證。但煩躁之狀。似病稍重。然乍在腹中。乍在四肢。恐未必煩憒躁擾之謂。嘗療一人。失汗表郁。兼以胃實者。胸腹攪刺。走注不定。正與此證吻合。汪氏曰。短氣者。邪熱壅而氣促急也。但坐者。不得臥也。汗出不徹。營氣不得條達。則脈澀。條辨以澀脈為血虛解。
白話文：
然而這種情況，需要從幾個方面來判斷，可能只是隱藏了某些含義。熏法，陳稟丘、張苗都說連續發汗不出可以用它。這在汗法中是最緊要的，可見病情之重。如果發汗不徹底，到經脈末端就停住了，這就比前一種情況稍微輕一些，不值得一提，還沒有到需要用藥的地步。這與腹滿不減，減得不多是一樣的道理。這三個字，應該接下文一起讀，形成十個字一句。上文中的「表」兩個字，玉函本中寫的是「不得越」。
可以互相印證，不過煩躁的症狀，似乎病情稍微重一些。但它時而在腹部，時而在四肢，恐怕不是指煩躁不安的意思。我曾經治療過一個人，失汗表邪鬱結，又加上胃裡積食，胸腹攪痛，疼痛部位不定，正好與這種情況相吻合。汪氏說，短氣的人，是邪熱壅塞導致氣息短促急促。只能坐著，不能躺下。汗出不透，營氣不能通暢，就會脈澀。條辨中用澀脈來解釋血虛。
大誤。此說是也。此三等證。強擬其方。則小發以桂枝。解之。據程氏用大青龍。發汗。據龐氏以麻黃而可歟。）如陽明篇之桂枝麻黃二條。及桂枝承氣條。亦是此證。其治則先表后里之法也。太陽少陽者。其二條俱用刺法。而其一條。為誤下結胸。然如柴胡桂枝湯。實其正方。
而柴胡桂枝幹薑湯。其有所兼者也。少陽與陽明並病。則無見其稱。然大柴胡湯。為其對方。而柴胡加芒硝湯。其奇治也。如陽明病。發潮熱。大便溏云云。小柴胡湯證。亦即是已。（此條是胃實。而邪猶存少陽者。其次條。是少陽而似胃實者。兩條對示。乃與太陽中篇四逆條同例。
白話文：
大錯。這種說法才正確。這三類證候，強行套用其方，那麼就用桂枝治療小發作。據程氏使用大青龍發汗。據龐氏以麻黃也可以嗎？如陽明篇中桂枝麻黃二條，以及桂枝承氣條，同樣是這種證候。其治療方法是先表後裡的法則。太陽少陽表證，其二條均使用刺法，而其中一條，是因為誤服下結胸。但如果如柴胡桂枝湯之類，其實是正方。
而柴胡桂枝幹薑湯，是針對其兼證的。少陽與陽明並發，則不見其稱呼。但是大柴胡湯作為其對應的方子，而柴胡加芒硝湯則是一種奇特的治療方法。如陽明病，發潮熱，大便溏薄等證候。小柴胡湯證，也正是這樣。（這條是胃實而餘邪仍存於少陽者。其下一條，是少陽而類似於胃實者。兩條相對應，與太陽中篇四逆條同例。
）此並病要領也。三陰無並病。理同合病。唯如太陽厥陰之桂枝四逆各施。及太陰之桂枝證。即是表熱裡寒相兼者。殆並病之變局乎。（鄭端友全嬰方論。論癇有半陰半陽合病。即言寒熱相兼者。○按表裡兼證之治。表熱裡寒。則先里而後表。何也。先實里者。恐脫候倐至。
邪亦從陷也。里既實。而從事於表。亦不為遲。設先救表。則虛耗之陽。隨汗益奪。豈望邪氣外散耶。表熱裡實。則先表而後里。何也。先攻表者。恐表邪併入。裡熱壅重也。表既解。而從事於里。亦不為遲。設先攻裡。則胃空邪乘。遂為壞病。豈望邪氣內解耶。此仲景之明律也。
白話文：
這段文字講的是中醫治療“並病”的原則。三陰病不會互相並發，其治療原理和合病相同。但像太陽病和厥陰病，就要分別用桂枝湯和四逆湯治療。另外，太陰病的桂枝證，其實是表熱裡寒相兼，這可以算是並病的變化形式。
鄭端友在《全嬰方論》中提到癇症的“半陰半陽合病”，其實就是指寒熱相兼。對於表裡兼證，表熱裡寒的，要先治裡後治表。這是因為裡實怕脱候突然出現，所以要先固護裡，而裡實了之後再治表也不遲。如果先治表，就會耗損陽氣，導致汗出過多，反而不利於邪氣外散。
表熱裡實的，則要先治表後治里。這是因為表邪怕併入裡，造成裡熱壅塞。表邪解除了之後再治裡也不遲。如果先治裡，就會導致胃氣虛弱，邪氣乘虛而入，導致病情加重，不利於邪氣內解。這就是仲景的精妙法則。
○六病正證之外。有表裡證者。如葛根芩連湯。五苓散。桂枝人參湯等證。其類甚多。然叵謂之並病。仍不列於此。
白話文：
除了六病正證之外，還有一些表裡證，例如葛根芩連湯、五苓散、桂枝人參湯等等，這類證狀非常多，但不能說它們是併發症，因此不列在此處。