《傷寒論述義》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 述合病並病
合病並病者。表裡俱病。是也。方其感邪。表裡同時受病者。謂之合病。表先受病。次傳於裡。而表邪猶在者。謂之並病。合病則劇。並病則易。此合併之略也。（此本於成氏。諸家所論。多失穿鑿。徐大椿曰。同起者。為合病。一經未罷。一經又病者。為並病。亦為約當。
張介賓曰。今時之病。則皆合病並病耳。可謂概論矣。）合病總有四證。曰太陽陽明。曰太陽少陽。曰少陽陽明。曰三陽。是也。太陽陽明者。熱盛於表。而勢迫及里。裡氣擾動。下奔則利。上逆則嘔。治發其表。則里隨和矣。（此證蓋不胃實候見者。其稱陽明。唯是指裡氣擾動而言。
方氏曰。不下利。乃對必自下利而言。兩相反之詞。所以為彼此互相發明。斯說似要。又此病邪熱頗劇。裡氣隨擾。蓋自非表實。不至如此。是所以不用桂枝。或下利。或嘔。氣機稍從內而泄。是所以不用麻黃。是以特有取於葛根乎。○汪氏曰。成注。裡氣虛。即為不和。
不可作真虛看。又曰。成注云。裡氣上逆而不下者。但嘔而不下利。愚以其人胸中必有停飲故也。）更有喘而胸滿者。亦不過表實里壅也。（中西惟忠曰。此雖邪實於胃。先發其表。然後下之者也。存參。）太陽少陽者。太陽為輕。而少陽為重。故治取清熱通壅。（蓋此證不敢用柴胡者。
以病勢下迫。邪不必郁本位。多用芍藥者。亦取通壅也。）陽明少陽者。少陽邪輕而陽明病重。所以下利者。猶是熱結傍流。故治宜快藥。（考經文。似不必主大承氣。然明理論。斷為其所對。為當。）此三證者。兩位之病。不相均齊。故施治責其所重也。（軒村曰。疫毒痢證治。
不外於合病下利之機。善廣其趣。則不假他求。而左右逢原。此言誠發千古之秘。蓋本病亦參疫痢之理。則其義更昭矣。唯合病必更有數證。今大抵以下利為的。愚未達其故。且俟後考。）三陽合病者。其證有二。其一。周身熱熾。邪聚於陽明者為多。故主以白虎。（陽明篇所揭是也）。
其一。邪聚於少陽者為多。（少陽篇所揭是也。此說本於尤氏。曰。此條。熱之聚於少陽者。視太陽陽明較多矣。設求治法。豈白虎湯所能盡哉。考錢氏主以白虎。故尤有斯言。愚意恐是小柴胡加石膏所宜也。又風溫。與此二證相似。詳見彼條。）此他。陽明中風。口苦咽乾。
與陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。證候恰合。而實系三陽合病。據其脈候。則專於表者也。陽明中風。脈弦浮大。亦是三陽合病。而殆專於少陽者也。此合病要領也。（素問所謂兩感。即三陽合病已。朱氏以太陽中篇四逆桂枝條附。湊為說。殊屬深誤。故劉完素趙嗣真既有詳辨。
宜閱。）三陰病。則其機雖各異。而其位相同。此所以無合病也。（龐氏曰。三陽皆有合病。惟三陰無合病。此語為然。而李梃醫學入門非之。反謬矣。）並病。僅有二證。曰二陽。曰太陽少陽。是也。二陽者。太陽病發汗不徹。邪氣進入陽明。而表證仍在者矣。治法先解其表。
表解已而攻其里。（此條竊有所考。今陳於下。曰。此當作三截看。蓋示二陽並病。其等不同。條首。至如此可小發汗。是一截。此邪既屬裡。而表僅存者。故須小發汗。設面色緣緣正赤三句。是一截。此表熱鬱甚。故里氣益壅。相併以為面赤。陽明篇所謂面合赤色者。即一類已。
然此他見證。必有數端。殆意寓言外也。熏法。陳稟丘張苗並謂連發汗不出用之。是在汗法中最緊。乃其病之重可見矣。若發汗不徹。至條末。是一截。此比前證稍輕。不足言。猶未至言。與腹滿不減。減不足言同義。此三字。當接下文為十字一句讀。上文在表二字。玉函作不得越。
以可互證。但煩躁之狀。似病稍重。然乍在腹中。乍在四肢。恐未必煩憒躁擾之謂。嘗療一人。失汗表郁。兼以胃實者。胸腹攪刺。走注不定。正與此證吻合。汪氏曰。短氣者。邪熱壅而氣促急也。但坐者。不得臥也。汗出不徹。營氣不得條達。則脈澀。條辨以澀脈為血虛解。
大誤。此說是也。此三等證。強擬其方。則小發以桂枝。解之。據程氏用大青龍。發汗。據龐氏以麻黃而可歟。）如陽明篇之桂枝麻黃二條。及桂枝承氣條。亦是此證。其治則先表后里之法也。太陽少陽者。其二條俱用刺法。而其一條。為誤下結胸。然如柴胡桂枝湯。實其正方。
而柴胡桂枝幹薑湯。其有所兼者也。少陽與陽明並病。則無見其稱。然大柴胡湯。為其對方。而柴胡加芒硝湯。其奇治也。如陽明病。發潮熱。大便溏云云。小柴胡湯證。亦即是已。（此條是胃實。而邪猶存少陽者。其次條。是少陽而似胃實者。兩條對示。乃與太陽中篇四逆條同例。
）此並病要領也。三陰無並病。理同合病。唯如太陽厥陰之桂枝四逆各施。及太陰之桂枝證。即是表熱裡寒相兼者。殆並病之變局乎。（鄭端友全嬰方論。論癇有半陰半陽合病。即言寒熱相兼者。○按表裡兼證之治。表熱裡寒。則先里而後表。何也。先實里者。恐脫候倐至。
邪亦從陷也。里既實。而從事於表。亦不為遲。設先救表。則虛耗之陽。隨汗益奪。豈望邪氣外散耶。表熱裡實。則先表而後里。何也。先攻表者。恐表邪併入。裡熱壅重也。表既解。而從事於里。亦不為遲。設先攻裡。則胃空邪乘。遂為壞病。豈望邪氣內解耶。此仲景之明律也。