《傷寒論述義》~ 卷二 (4)

1. 述太陽病

以上用藥次第：先熱後寒，先補後瀉，似逆而實順。非仲景之妙，孰能至是哉？後之學者，可不以此為法，推廣而應變。

張卿子曰：此條，見傷寒隨證用藥，如轉圜法也。先教論亦曰：金匱咳嗽，小青龍下已之後，敘證五變，應變加減；其意殆與此條同，示人以通變之法也。

（趙言：出汪氏選錄，頗為辨竅，文繁不具錄。）

桂麻各半湯之脈微而惡寒；桂枝二越婢一湯之脈微弱；大青龍湯之脈微弱汗出惡風。蓋此類證也。

有表虛重一等，邪著筋脈者，何？桂枝加葛根湯證，是也。其證一與桂枝同，啻頂背強𠘧𠘧為異。項背者，大筋之所束；其𠘧𠘧然，即是邪著筋脈之徵。所以加葛根也。

（提綱既言頭項強痛，則桂枝證，本有項強，然未及背，且不𠘧𠘧然也。𠘧𠘧，王氏據赤烏𠘧𠘧為解；近來焦循撰毛詩補疏，亦有其說；然作短羽鳥釋者，於拘強之義，固為襯著。二家所辨，今不敢從。反汗出之反字，對葛根湯證言：蓋邪著筋脈，稍屬緊閉，宜以無汗為正；今表疏人，而邪著筋脈，故於汗出，下一反字矣。煮法去上沫三字宜削，是後人因方中有麻黃，而誤添者。陶隱居稱：麻黃不掠去其沫，令人煩。又葛根芩連湯，無此字面，可以互徵。）

（○上節證，與此節證，俱為表虛重一等；但彼則病近於虛，此則病近於實。又此證，宜次於各半湯等證前；今列於此者，在使人與葛根湯證，相對看耳。）

有表實輕一等，邪著筋脈者，何？葛根湯證，是也。蓋其人表氣稍實，必須麻黃之發；然邪未迫骨節，而猶著筋脈。是病在桂麻二證之間，故酌量二湯，以為之治也。

（葛根：柯氏說極當；然以為有和里之功者，殆不然。蓋為發表中之涼藥，故能生津液，而舒筋脈也。本草、圖經云：張仲景治傷寒，有葛根及加半夏、葛根黃芩黃連湯，以其主大熱解肌開蠠理故也。）

有表實重一等，熱勢加甚者，何？大青龍湯證，是也。其候一與麻黃證相同。（不言喘者，蓋省文也。）但煩躁為彼所無。

（徐大椿曰：凡辨證必於獨異處著眼。是。山田正珍曰：不汗出，言雖服麻黃，而不汗出，與無汗有別。存考。）

此表熱極郁，內氣不能宣達；則有麻黃湯力不能及，故加石膏之涼，藉以發越之。

（此證惡寒而無渴，可知非里有熱者。石膏雖專治里，倘與麻黃配用，則相藉以走表分，而散其壅鬱；如越婢湯，亦為然。要此湯證，於太陽中，病為最重；故不得不倍用麻黃。唯其熱極郁甚，單用麻桂，必有兩陽相格之虞；故佐以石膏，則鬱開熱潰，作汗而解。蓋龍升雨降之妙，在溫涼相併處。柯氏所解，迥勝前注，然猶未為盡。尤氏醫學讀書記曰：大青龍，治風寒外壅，而閉熱於經者。夫熱鬱於經，而不用石膏，汗為熱隔，寧有能發之者乎？此說本於王文祿，而殊為協當。又吳人駒云：發散表邪，皆以石膏同用者，蓋石膏其性寒，寒能勝熱；其味薄，薄能走表；非若芩連之輩，性寒味苦而厚，不能外達也。此說亦得。○按元和紀用經...）

白話文：

述太陽病

以上用藥的順序是：先治熱後治寒，先補益後瀉下，看起來好像相反，實際上卻很順理成章。如果不是張仲景的精妙醫術，誰能做到這樣呢？後世的學者，不可以不以此為法則，推廣應用並根據實際情況靈活變通。張卿子說，這條原則，體現了傷寒治療中根據病情變化而用藥，如同圓圈一樣循環往復。先師論也說，《金匱要略》中關於咳嗽的治療，小青龍湯服用之後，敘述了五種不同的變化，並根據這些變化加減藥物，其用意大概與這條原則相同，都是教導人們掌握治療的靈活變通方法。（趙言，出自汪氏選錄，頗有獨到的見解，文章冗長，在此不一一記錄。）

桂枝麻黃各半湯適用的脈象是脈象微弱且惡寒；桂枝二兩，麻黃一兩湯適用的脈象是脈象微弱；大青龍湯適用的脈象是脈象微弱，但同時伴有汗出惡風。這幾種類型的病證，都屬於表虛重的一類，邪氣侵犯筋脈。例如，桂枝加葛根湯證就是如此。它的症狀大多與桂枝湯相同，只是頭項和背部強直疼痛而有所不同。項背是大筋聚集的地方，強直疼痛就是邪氣侵犯筋脈的徵兆，所以要加入葛根。

（綱領中已說明頭痛項強痛，桂枝湯的證候原本就有項強，但還未達到背部，而且不伴有強直疼痛。關於「強直疼痛」的解釋，王氏據《赤烏雜錄》的解釋，近代焦循撰寫《毛詩補疏》也有類似的說法，但以短羽鳥來解釋的，對拘強的意義，則更為貼切。兩種說法，我不敢苟同。葛根湯證候中「反汗出」的「反」字，說明邪氣侵犯筋脈，略微有些緊閉，宜以無汗為正常。現在是表證已稍解，而邪氣又侵犯筋脈，所以在汗出前面加一個「反」字。方劑中「煮法去上沫」三個字應該去掉，這是後人因為方劑中含有麻黃而錯誤添加的。陶弘景認為麻黃不去沫會令人煩躁，而且葛根芩連湯中也沒有這句話，可以互相印證。）

上節病證和本節病證都屬於表虛重的一類，但前者病情偏虛，後者病情偏實。而且這種病證應該排在桂枝麻黃各半湯等病證之前，現在把它列在這裡，是為了讓人們把它和葛根湯證相對照來看。

表實輕的一類，邪氣侵犯筋脈者，葛根湯證就是如此。因為患者表氣略微偏實，必須用麻黃來發汗，但邪氣還未侵犯骨節，只是侵犯筋脈，病情介於桂枝麻黃各半湯和麻黃湯之間，所以要酌情使用這兩種湯劑來治療。（葛根，柯氏的解釋很恰當，但認為它有調和裡氣的功效，恐怕是不對的。它是一種發表類的寒涼藥物，所以能生津液，舒緩筋脈。本草圖經云：張仲景治療傷寒，有用到葛根的，比如加半夏的葛根湯、葛根黃芩黃連湯，都是因為它能清熱解肌，疏通毛竅的緣故。）

表實重的一類，熱勢加重者，大青龍湯證就是如此。它的症狀與麻黃湯證候相同。（沒有提到喘的原因，是為了簡潔。）但煩躁是麻黃湯證候中沒有的症狀。

（徐大椿說，辨證論治必須抓住獨特的地方。山田正珍說，「不汗出」與「無汗」不同，即使服用了麻黃，也不出汗，值得參考。）這種情況是表熱極度鬱結，內氣不能宣通，所以麻黃湯的療效有限，因此要加入寒涼的石膏，藉以發散邪氣。（這種病證惡寒卻不渴，可以知道並不是裡有熱邪。石膏雖然專門治療裡證，但如果與麻黃配伍使用，則互相借助，可以一起走表，散去鬱結之邪。越婢湯也是如此。大青龍湯證在太陽病中是最重的，所以不得不加倍使用麻黃。但由於熱邪極度鬱結，單用麻黃和桂枝，則有可能出現兩種陽氣相剋的危險，所以要加入石膏，則鬱結得以疏通，熱邪得以消除，出汗而痊癒。這是溫涼並用的妙法。柯氏的解釋遠勝於以前的注釋，但仍然沒有完全解釋清楚。尤氏《醫學讀書記》說，大青龍湯治療風寒外壅，而熱邪閉阻於經脈者。熱邪鬱結於經脈，如果不使用石膏，則汗液被熱邪阻隔，還能發汗嗎？這個說法來自王文祿，非常恰當。吳人駒也說，發散表邪的藥物，大多與石膏一起使用，因為石膏性寒，寒能勝熱，味薄，薄能走表，不像黃芩黃連之類，性寒味苦而厚重，不能外達。這個說法也很好。）（按：《元和紀用經》）