《傷寒論述義》~
1. 卷四
2. 述壞病
壞病者。誤治之後。陰陽無復綱紀。證候變亂。難以正名。是也。（巢源。有時氣敗候。曰。此謂病後餘毒未盡。形候變轉。久而不瘥。陰陽無復綱紀。壞病之義。得之益明。蓋壞。崩壞也。猶牆壁之壞。不得言之牆壁。其證候變亂。難以正名者。不得已姑以壞病命之。非有他意。
方氏曰。血氣既憊壞。張志聰曰。自敗曰壞。二說為失。方氏又曰。壞。言歷遍諸治而不愈。此亦不妥。一誤亦為壞病。不必歷遍諸治。玩三若字自知。程氏柯氏所解極是。志聰又曰。已發汗則肌表之邪已去。此語亦有病。發汗違節。亦為壞病。且壞病中。有表猶在者。如桂枝加附子。
去芍藥之類。是也。○少陽篇壞病條難解。脈沉緊。金鑑改作沉弦。然沉字遂不通。尤氏有說。亦欠穩貼。不錄。其揭讝語一證者。豈唯謂邪轉入里者乎。然從巢源削讝語二字。義似稍勝。柴胡證罷。似指小柴胡證罷。不必柴胡諸方不可用也。）或得之誤汗。或得之誤下。或誤吐。
或溫針。而營衛乖錯。邪熱沉漬。或著上焦。或迫血分。或陽氣虛憊。或陰液竭乏。或水飲相搏。或濕熱。內蒸。劇易緩急。種種不同。皆是因素稟強弱。宿疾有無。與誤逆之輕重。而有異已。所謂汗後之汗漏動經。胸滿悸築。下後之結胸痞硬。協熱下利。吐後之內煩吐食。
火逆之驚狂奔豚之類。其證多端。不勝枚舉。今就其情機。為之區辨。並諸兼證。以述於後。故茲不得詳也。（喻氏曰。陽明何以無壞病邪。曰。陽明之誤治最多。其脈證固當辨別。但不得以壞病名之也。蓋使汗下燒針屢誤。其病亦止在胃中。原有定法可施。與壞證無定法之例。
微有不協。錢氏曰。六經之中。仲景獨以陽經之太少為言者。蓋以在表之誤治居多。在裡之誤治少也。且二經之表裡虛實。疑似多端。難於察識。其誤治獨多。變逆尤甚。其害有不可勝言者。故特立此一法。以重其事也。學者其可忽諸。今考陽明不能無壞病。錢說為優。三陰亦不言壞病。
蓋其最罕有者矣。○活人書曰。蓋為病中又感異氣。變為壞病。此係謬讀傷寒例。若更感異氣。變為他病者。當依後壞病證而治之一語。趙氏有辨。未核。）
白話文：
[描述壞病]
壞病的情況，是在錯誤治療後，身體的陰陽平衡遭到破壞，症狀變得混亂，很難用常規的名稱來定義（根據巢源的記載，有時候氣候會導致身體機能衰弱，這就是說，疾病後期餘留的毒素未能完全清除，導致身體的外顯症狀改變，久久不能康復，陰陽平衡被徹底打亂。壞病的意義由此更加明確。壞，即是崩潰、瓦解的意思，就像牆壁崩壞後，我們無法再用牆壁來形容它，其混亂的症狀，難以用常規的名稱來定義，因此只能暫時命名為壞病，並無其他特殊含義）。
方氏認為，血氣已經疲憊到崩潰，張志聰認為，自行崩潰的可以稱為壞，這兩種解釋都有些偏頗。方氏又說，壞，指的是經歷了各種治療後仍舊無法痊癒，這種說法也有問題，只要出現一次治療錯誤，就可以稱為壞病，並非一定要經歷所有治療方式。程氏和柯氏的理解非常到位。張志聰又說，如果已經發汗，那麼肌表的邪氣應該已經排出，這種說法也有問題，發汗如果不適時，也會導致壞病。而且在壞病中，有些情況表面的邪氣還存在，比如需要用桂枝加附子，或者去掉芍藥等情況。在少陽篇中關於壞病的條目很難理解，脈象顯示沉緊，金鑑將其改為沉弦，但是這樣一來，沉字就失去了意義。尤氏對此有所解說，但是並不穩定貼切，所以不予錄入。其揭示的讝語症狀，難道僅僅是指邪氣轉入體內嗎？然而，從巢源刪去讝語二字，其意義似乎稍微提升。柴胡證消失，似乎是針對小柴胡證消失，但並不是說柴胡的所有療法都不能使用。
壞病可能由錯誤的發汗、瀉下、催吐或溫針治療引起，導致營衛運行失調，邪熱深陷。可能影響上焦，也可能迫害血分，或是陽氣虛弱，或是陰液枯竭，或是水飲交結，或是濕熱內蒸。病情的嚴重程度，緩急變化各不相同，這些都取決於個人體質的強弱，是否有慢性疾病，以及治療錯誤的嚴重程度。汗後的汗漏、動脈跳動、胸悶心悸；瀉下後的結胸、脹滿堅硬、協同熱利；吐後的內心煩躁、反覆嘔吐；火逆後的驚狂、奔豚等，這些症狀種類繁多，無法一一列舉。現在根據病情的特點，進行區分，並將相關症狀一同描述。因此，這裡無法詳細說明。
喻氏指出，為什麼陽明病沒有提到壞病呢？答案是，陽明病的誤治情況最多，其脈象和症狀確實需要分辨，但不能直接稱為壞病。因為即使多次誤治，如汗下燒針，病情也只是侷限在胃部，依然有固定的治療方法可用，與壞病無法定法的情況略有不同。錢氏認為，在六經中，張仲景特別提到陽經中的太陽和少陽，是因為表證的誤治較多，而裡證的誤治較少。而且，這兩經的表裡虛實，類似的症狀很多，難以識別，誤治的情況特別多，病情變化也更嚴重，其危害難以言喻。因此，特別設立了這一法則，以示重視。學者們絕不能忽視這一點。現在考察發現，陽明病同樣可能存在壞病，錢氏的說法更有道理。對於三陰病，則很少提及壞病，因為這種情況非常罕見。
活人書中提到，這是因為疾病中又感染了異常的氣候，變成了壞病。這是對傷寒例的誤讀。如果再次感染異常氣候，變成其他疾病，應根據後面提到的壞病証狀來治療。趙氏對此有所辨析，但並未完全核實。
3. 述兼變諸證
（兼變者。兼挾變壞之謂也。仲景所立。唯是三陽三陰。今更設此目。豈不愆邪。曰。否。經雖分六病。而不特六病之正證。彼六病之所兼所變。皆具列於其中。倘不加甄辨。則至並正證而不能明。今設此目。即所以使學者於正證與兼變。能判然別白。然每證必稱何病之類變。以見病之條理。不出於三陽三陰六者之外焉。曰。然則如漏汗動經之類。實系壞病。而今更揭仲景所未言之名者。何也。曰。壞病。是誤治後變壞者爾。今斯諸證。有兼於未病之前者。有不經誤治而變者。此所以不能題以壞病。而自立此名也。其分類者八。曰虛乏。曰熱鬱。曰飲邪搏聚。曰飲邪並結。曰血熱。瘀血。曰熱入血室。曰風濕。曰濕熱。寒濕。是也。火逆諸證。少余義可述。故闕焉不錄。抑前注家。如錢氏尤氏及徐大椿。既分正變諸法。然冗雜無統。今不敢從云。）
白話文：
（當我們談到「兼變」的情況，指的是疾病併發或轉變惡化的現象。張仲景在他的著作中，主要討論的是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰這六種病態，但本章節在此基礎上進一步探討。有人可能會問，這樣做是否有些過度呢？然而答案是否定的。經典雖然將疾病分為六大類，但並非僅僅限於這些疾病的典型表現。那些可能併發或轉變的病症，都應該被詳細地列舉出來。如果我們不去細心分辨，甚至連典型病症的診斷都會變得模糊不清。因此，我們設置了這個專門的章節，目的就是讓學習者能夠清楚地區分典型病症和併發或轉變的病症。
然而，對於每個症狀，我們必須強調它是由哪種疾病轉變而來的，以此來表明疾病的基本脈絡，並不會超出太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰這六種基本病態的範疇。有人可能會問，像漏汗、動脈硬化等病症，確實是病情惡化的結果，但為什麼我們現在要提出張仲景未曾提及的名詞呢？
病情惡化通常是在錯誤治療後產生的結果，而我們現在討論的這些病症，有的在疾病發生前就已存在，有的則是在未經錯誤治療的情況下轉變的。這正是我們不能將其歸為病情惡化，而要獨立命名的原因。我們將這些病症分為八個大類：虛弱、熱鬱、飲邪搏聚、飲邪並結、血熱、瘀血、熱入血室、風濕、濕熱、寒濕。至於火逆等其他病症，由於可描述的內容不多，所以並未詳細記錄。此外，之前的註釋者如錢氏、尤氏以及徐大椿，雖然也對典型病症和轉變病症進行了區分，但他們的分類方式過於混亂，缺乏系統性，我們決定不沿用他們的方法。）
4. 虛乏
虛乏者。氣血虛乏。是也。蓋人身氣血。相藉以榮養形骸。故氣虛則血亦虛。血虛則氣亦虛。然稟素或有偏勝。而誤治亦有偏害。是以其證不一。有平素液少。不可徑汗者。有平素虛弱。得病更加者。有發汗過多。及汗下錯行。氣血俱虛者。有汗下失度。胸中陽虛者。有誤下中虛者。
有誤下下脫者。有大邪已解。胃虛生寒者。有大邪已解。胃虛生熱者。皆病之屬虛者。中間雖未必不變為陰證。猶未足言之真陰證。仍並類列於此。（程氏曰。汗多亡陽。夫人知之矣。然人身之陽。部分各有所主。有衛外之陽。為周身營沖之主。此陽虛。遂有汗漏不止。惡寒身疼痛之證。
有腎中之陽。為下焦真元之主。此陽虛。遂有發熱眩悸。身瞤動欲擗地之證。有膻中之陽。為上焦心氣之主。此陽虛。遂有叉手冒心。耳聾及奔豚之證。有胃中之陽。為中焦水穀化生之主。此陽虛。遂有腹脹滿。胃中不和。而成心下痞之證。雖皆從發汗後所得。在救誤者。須觀其脈證。
知犯何逆。以法治之。不得以汗後亡陽一語混同。此說出生薑瀉心湯下。殆覺精鑿。內藤希哲有三焦各有陽虛有陰虛之論。蓋本此。）有平素液少不可徑汗者。何蓋其人縱有可汗之證。倘平素血液虧乏者。要須顧慮。放膽施治。必致變敗。如身疼痛尺中遲。即其明律也。（柯氏曰。
脈浮緊者。以脈法論。當身疼痛。宜發其汗。然寸口雖浮緊。而尺中遲。則不得據此法矣。尺主血。血少則營氣不足。雖發汗。決不能作汗。正氣反虛。不特身疼不除。而亡血亡津液之變起矣。此解亦約核。）如禁汗六條。俱系驗之宿疾之法。咽喉乾燥。上焦液少者也。（咽喉。
津液上潮之道路。人曾有某故如金匱所敘。肺萎所因之類。乃為乾燥。錢氏專屬少陰。似拘。尤氏曰。若強發之。乾燥益甚。為咳。為咽痛。為吐膿血。無所不至矣。）淋家。下焦津乾者也。（成氏曰。膀胱裡熱則淋。反以湯藥發汗。亡耗津液。增損（一作益）客熱。膀胱虛燥。
故小便血。）瘡家。軀殼血乏者也。（瘡家。蓋謂金瘡家。此軀殼血乏。其得傷寒。倘過汗之。筋脈益燥。遂為痙病。與破傷風。其由稍異。但下條有亡血家。乃似相復矣。然金匱亦有亡血與身有瘡對待者。亡血。言血從內亡。此血從外失也。考瘡。古瘡痍之義。說文曰。刃。
傷也。從刃從一。創。或從刀。倉聲。大徐曰。今俗別作瘡。非是也。據此。平脈法。以手把刃。坐作瘡也。金匱。若身有瘡。被刀斧所傷亡血故也。並可與本條互徵矣。瘍腫古亦或用創字蓋假借也。）衄家。血燥於上者也。（脈急緊。尤氏以為寸口脈。非是。）亡血家。血亡於內。
而外隨虛者也。（張志聰曰。此言吐血便血。及婦人崩淋亡血者。是。又下後發汗振寒脈微細。其機相似。）汗家。液竭於表者也。（張志聰曰。夫汗家則虛其水穀之精矣。中焦之津液。入心化赤而為血。下挾膀胱。而運行於膚表。水穀之津液虛。而重發其汗。則上動心主之血液。
而恍惚心亂矣。下動膀胱之所藏。則小便已而陰疼矣。此方失薄。或有配合。又伊澤信恬曰。此條。考前後諸條。亦系禁汗之例。不須自主一方。蓋與禹餘糧丸數字。衍文也。兩說似有理。）此六者。血液所虧之處各異。故過汗之變。亦各殊矣。蓋此諸證。皆陰虛陽亢。劇則必益燥熱。
不敢變為陰矣。但液少之人。其得表證。倘不發汗。恐無邪解之日。乃當別設關防。是在活通已。（汪氏所擬諸方。小建中湯。黃耆建中湯。最似切當。魏氏於瘡家。處葛根芩連湯。亦似當。考外臺。範汪論。黃帝問於岐伯曰。當發汗。而其人適失血。及大下利。如之何。岐伯答曰。
數少與桂枝湯。使體潤漐漐汗才出。連日如此。自當解也。今更審經文。有麻黃證兼虛。姑用桂枝者。則此諸條證。或宜遵用。他如栝樓桂枝湯之兼潤。桂枝加芍藥生薑人參新加湯之兼補。亦必有適。如桂枝加附子湯。或宜汗家。如陽旦湯之兼涼。或宜血分燥熱。如竹葉湯之清溫合用。
或宜陽虛液燥。蓋後賢方法。亦須臨時酌用。金匱曰。夫病痼疾。加以卒病。當先治其卒病。後乃治其痼疾也。然則此等諸證。亦重在逐邪。但其不宜不顧慮。最要活意變通。豈是仲景之所以不定一方乎。如張倬傷寒兼證析義。可謂徒求之筌蹄之末。而毫無裨實際者也。）有平素虛弱。
得病更加者。何。如小建中湯證。其人胃中虛燥有寒。得病更甚。一則二三日。一則少陽病。而見其候。俱用此方。以溫建中藏。（腹中急痛條。就汪注考之。其不舉少陽證者。蓋省文也。此裡寒為少陽之邪所鼓動。故腹中急痛。治法先用此方。亦猶先與四逆之意。而痛未止者。
裡寒雖散。而邪氣犯胃所致。故換以小柴胡乎。○陶氏曰。方家用飴糖。乃云膠飴。皆是濕糖如厚蜜者。建中湯多用之。其凝強及牽白者。不入藥。○仲景溫養中焦之劑。建中理中。實相對設。建中主潤。理中主燥。而俱取救陽矣。其人胃津不足。陽虛生寒者。建中以和液而溫中。
胃氣不足。陰寒內盛者。理中以逐濕而散寒。蓋溫養之法。實不能出二方之範圍也。）如炙甘草湯證。素常上焦液乏。而不能任邪者。故主此方。以滋養之。（脈結代。不是二脈兼見。要不過歇止之謂。成氏曰。心中悸動。知真氣內虛也。汪氏曰。悸。心動也。心中動悸。則知營血內虛。
真氣已餒。而藏神不寧也。並是以悸為心動之悸。與金鑑不同。據玉函。殆可備一說。又金鑑。心下築築云云。心下字不妥。當是虛里膻中動築。此方。金匱附方。載治虛勞。又治肺萎。俱足見其潤養之功。且經中藥之濃煮者。莫如本湯。及桂枝加芍藥生薑人參新加湯。豈陶氏所謂補湯欲熟之義歟。
張氏類經。論虛里跳動。以純甘壯水之劑。填補真陰。其說甚精。以足發此方之理。宜參。又醫學入門曰。十全大補湯。十四味建中湯。一切峻補之劑。皆自理中建中四逆等湯。而變化之也。單甘草湯。滋陰降火湯。生脈散。補中益氣湯。一切滋補之劑。皆自炙甘草湯。而變化之也。
）如陽明病無汗。身如蟲行者。亦素虛所致也。（趙氏曰。蟲行皮狀者。即經言身癢。是也。久虛者。以表氣不足。津液不充於皮膚。使腠理枯澀。汗難出也。此亦一說。四十八難曰。癢者為虛。）有發汗過多。及汗下錯行。氣血俱虛者。何。如甘草乾薑湯。芍藥甘草湯證。
是氣血素虧。今依過汗。更益虛乏。而其證各見。故藥亦別行。先救其陽。後救其陰。（成氏曰。內經云。辛甘發散為陽。甘草乾姜相合。以復陽氣。又曰。酸以收之。甘以緩之。酸甘相合。用補陰血。）如芍藥甘草附子湯證。亦氣血俱虛。而其病頗重。既變少陰。治宜急救。
故單捷之劑。以雙補之。如桂枝加附子湯證。汗多亡陽。筋脈津燥。其表未解。脫勢亦劇。故用此方。復陽斂液。（聖濟。治產後榮血虛損。汗出日夕不止。形體困怠。附子湯。於本方。加生乾地黃。）如桂枝如芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯證。亦是汗後虛燥。其邪已除。
脫勢梢緩。故治取漸救。（新加之名。注家多費曲解。特程氏曰。新加人參。而倍姜芍。因知新加字。專為人參而言。蓋芍姜本方固有。而人參本方所無。故彼但言加。此言薪加。以為其別也。山田正珍說亦然。或執桂枝加大黃湯。以駁此說。則拘矣。）此二方並亦雙補。而專救陽者也。
如大青龍湯之逆二證。俱不出桂枝加附子。芍藥甘草附子湯之法。而厥逆筋惕肉瞤。乃其重者也。（此與真武證。其機似不同。如遵張介賓法。則六味回陽飲。為其對治矣。）如脈浮數下之。身重心悸證。即誤下致虛。與過汗同轍者也。（程氏曰。津液下奪。則機關不利。故身重。
津液下奪。則不能上奉。故心悸。所恃表氣未虛。津液不至全亡。只是要和之。蓋陰生於陽。陰液耗者。陽氣必不可重虧也。表裡實。則津液自和。不過養正而邪自除之意。按尺中以候陰。故程氏有此解也。）如太陽病。先下復發汗。因致冒證。其病本輕。故汗下失序。而氣血俱虛矣。
（此條。為汗下先後之例而設。以臆測之。此本兼有表裡證。醫以里為急。而先下之。後見表仍在。以發其汗。然被下之際。表邪不陷。亦似表裡之熱。從汗下解。乃知其病俱輕。但以汗下過當。與先後失序。而致表裡俱虛也。）如下後發汗。小便不利。是幸不至變壞者也。
（此等雖經逆治。能無他變者。其人胃氣本強也。○下後發汗。振寒脈微細。及乾薑附子證。俱是既屬少陰。故不列於斯。）如汗吐下後自愈者。亦不甚虛。且邪既清解。所以勿藥也。（汪氏曰。此亦是當汗而汗。當吐下而吐下。故有陰陽和而自愈之日。非誤用汗吐下藥者所能比也。
軒村曰。此條與辨脈法相發。云。病有不戰不汗出而解者。何也。答曰。其脈自微。此以曾經發汗。若吐。若下。若亡血。以內無津液。此陰陽自和。必自愈。故不戰不汗出。而解也。是也。且下條亦云亡津液。則亡血。是諸失血之謂。而亡津液。總汗吐下亡血之詞。亦通。
）有汗下失度。胸中陽虛者。何。如桂枝去芍藥湯證。因誤下胸虛。邪氣乘入。以為胸滿。故去芍藥。然表邪猶在。故用桂散表。亦扶其陽。虛稍甚者。加附子救之。（脈促者。以邪著在高乎。金匱。氣分。心下堅大如盤。邊如旋杯。水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯主之。
又千金。桂枝去芍藥加皂莢湯。治肺痿吐涎沫。並與本方同趣。蓋芍藥。腹滿用之。而胸滿忌之者。以其味酸澀泥膈乎。尤氏曰。去芍藥者。恐酸寒氣味。足以留胸中之邪。且奪桂枝之性也。近是。○微惡寒。千金翼亦脫惡字。考此證。上篇末條中亦有之。乃似陽虛之驗。然未審何故。
金鑑曰。當是汗出微惡寒。若無汗出二字。乃表未解。無取乎附子也。此說不必。）如桂枝甘草湯證。是過汗胸虛。然其邪既解。虛亦為輕。故治宜小方。而師試令咳條。其病加重者也。（成氏曰。發汗多亡陽。胸中陽氣不足者。病人手叉自冒心。師見外證。知陽氣不足也。
又試令咳。而不即咳者。耳聾也。知陽氣虛明矣。耳聾者。陽氣虛。精氣不得上通於耳故也。按靈樞決氣篇曰。精脫者耳聾。）有誤下中虛者。何。如桂枝人參湯證。是也。此數下胃虛。邪氣內陷。協熱下利。故治取雙救。蓋殆欲屬陰者矣。（脈沉滑者。協熱利。及陽明篇。
協熱便膿血。並似言裡熱。與此條異義。傷寒例。內虛熱入。協熱遂利。亦然。○此方。桂獨後煮。猶是附子瀉心湯。附子後內之意。與他桂枝諸方。其例自異。徐大椿說為勝。）有誤下下脫者。何。如赤石脂禹餘糧湯證。是也。此二三下之。下焦不約。以為瀉利。故治取收澀。
桃花湯之類證也。（程氏曰。下脫上結。理中反成堵截。上下二焦。無由交通。所以利益甚。錢氏曰。謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害。而使之益甚也。按錢說似優。要之此條設法御病。就變示例。言誤下之後。下利不止者。有冷熱不調。宜用瀉心者。
又有胃氣虛寒。宜用理中者。又有下焦滑脫。宜用收澀者。又有泌別不職。宜用滲利者。證有數等。不可一概也。○此方。分溫三服。本草圖經引。作分再服。似是。）有大邪已解。胃虛生寒者。何。如厚朴生薑半夏甘草人參湯證。汗後胃寒。虛氣壅滯者也。（此證不必有停飲。
其用半夏。蓋猶茯苓四逆用茯苓之意。如千金大半夏湯之類。溫泄寒脹諸劑。皆自此方脫胎。○雞峰普濟方。殿中丞郭中妹十歲。病腹色不變。按之而大不陷。心腹下痞滿。得之因取轉數多。病已月餘。北按甲乙經云。三焦脹者。氣滿於皮膚中。殼然不堅。遂與仲景厚朴生薑半夏甘草人參湯。
小其服。凡經二十日。脹消而已。）如病人脈數而反吐證。汗多胃虛氣逆者也。如病人有寒。發汗吐蛔證。宿寒為陽虛而加者也。（此證。難必言邪解。姑列於斯。蓋素有寒人。偶得外感。宜用桂枝人參湯。及桂枝湯加乾薑之陰旦湯之類。○玉函辨發汗吐下後病中有一條。曰。
發汗後身熱。又重發其汗。胸中虛冷。必反吐也。千金翼同。胸中。作胃中。疑是經文之遺也。）如差後理中丸證。亦胃虛寒者也。（姜後諸證。詳開於後。然以情機相似。斯舉其概。下仿此。）蓋此諸證。尤與太陰少陰。相近似焉。有大邪已解。胃虛生熱者。何。如太陽中篇誤吐兩證。
俱胃中液燥。虛而生熱者也。（錢氏以腹中飢。口不能食。及不喜糜粥。欲食冷食等。為胃冷所致。恐不然。朝食暮吐。即暮食朝吐之互詞。成氏曰。晨食入胃。胃虛不能克化。即知至暮胃氣近里。與邪氣相搏。則胃氣反逆。似拘。○此證。蓋橘皮竹茹湯。或千金竹葉湯之類。
所宜取用。如單從驅飲。恐不相對。）如差後竹葉石膏湯證。病後胃液不復。虛熱上逆者也。（此種證狀。誤汗誤下後。並多有見。愚著廣要中詳之。宜檢。）