《傷寒論述義》~ 卷二 (4)
卷二 (4)
1. 述太陽病
以上用藥次第。先熱後寒。先補後瀉。似逆而實順。非仲景之妙。孰能至是哉。後之學者。可不以此為法。推廣而應變。張卿子曰。此條。見傷寒隨證用藥。如轉圜法也。先教論亦曰。金匱咳嗽。小青龍下已之後。敘證五變。應變加減。其意殆與此條同。示人以通變之法也。
趙言。出汪氏選錄。頗為辨竅。文繁不具錄。）桂麻各半湯之脈微而惡寒。桂枝二越婢一湯之脈微弱。大青龍湯之脈微弱汗出惡風。蓋此類證也。有表虛重一等。邪著筋脈者。何。桂枝加葛根湯證。是也。其證一與桂枝同。啻頂背強𠘧𠘧為異。項背者大筋之所束。其𠘧𠘧然。
即是邪著筋脈之徵。所以加葛根也。（提綱既言頭項強痛。則桂枝證。本有項強。然未及背。且不𠘧𠘧然也。𠘧𠘧。王氏據赤烏𠘧𠘧為解。近來焦循撰毛詩補疏。亦有其說。然作短羽鳥釋者。於拘強之義。固為襯著。二家所辨。今不敢從。反汗出之反字。對葛根湯證言。蓋邪著筋脈。
稍屬緊閉。宜以無汗為正。今表疏人。而邪著筋脈。故於汗出。下一反字矣。煮法去上沫三字宜削。是後人因方中有麻黃。而誤添者。陶隱居稱麻黃不掠去其沫。令人煩。又葛根芩連湯。無此字面。可以互徵。○上節證。與此節證。俱為表虛重一等。但彼則病近於虛。此則病近於實。
又此證。宜次於各半湯等證前。今列於此者。在使人與葛根湯證。相對看耳。）有表實輕一等。邪著筋脈者。何。葛根湯證。是也。蓋其人表氣稍實。必須麻黃之發。然邪未迫骨節。而猶著筋脈。是病在桂麻二證之間。故酌量二湯。以為之治也。（葛根。柯氏說極當。然以為有和里之功者。
殆不然。蓋為發表中之涼藥。故能生津液。而舒筋脈也。本草。圖經云。張仲景治傷寒。有葛根及加半夏。葛根黃芩黃連湯。以其主大熱解肌開腠理故也。）有表實重一等。熱勢加甚者。何。大青龍湯證。是也。其候一與麻黃證相同。（不言喘者。蓋省文也。）但煩躁為彼所無。
（徐大椿曰。凡辨證必於獨異處著眼。是。山田正珍曰。不汗出。言雖服麻黃。而不汗出。與無汗有別。存考。）此表熱極郁。內氣不能宣達。則有麻黃湯力不能及。故加石膏之涼。藉以發越之。（此證惡寒而無渴。可知非里有熱者。石膏雖專治里。倘與麻黃配用。則相藉以走表分。
而散其壅鬱。如越婢湯。亦為然。要此湯證。於太陽中。病為最重。故不得不倍用麻黃。唯其熱極郁甚。單用麻桂。必有兩陽相格之虞。故佐以石膏。則鬱開熱潰。作汗而解。蓋龍升雨降之妙。在溫涼相併處。柯氏所解。迥勝前注。然猶未為盡。尤氏醫學讀書記曰。大青龍。
治風寒外壅。而閉熱於經者。夫熱鬱於經。而不用石膏。汗為熱隔。寧有能發之者乎。此說本於王文祿。而殊為協當。又吳人駒云。發散表邪。皆以石膏同用者。蓋石膏其性寒。寒能勝熱。其味薄。薄能走表。非若芩連之輩。性寒味苦而厚。不能外達也。此說亦得。○按元和紀用經。
白話文：
述太陽病
以上用藥的順序是：先治熱後治寒，先補益後瀉下，看起來好像相反，實際上卻很順理成章。如果不是張仲景的精妙醫術，誰能做到這樣呢？後世的學者，不可以不以此為法則，推廣應用並根據實際情況靈活變通。張卿子說，這條原則，體現了傷寒治療中根據病情變化而用藥，如同圓圈一樣循環往復。先師論也說，《金匱要略》中關於咳嗽的治療，小青龍湯服用之後，敘述了五種不同的變化，並根據這些變化加減藥物，其用意大概與這條原則相同，都是教導人們掌握治療的靈活變通方法。（趙言，出自汪氏選錄，頗有獨到的見解，文章冗長，在此不一一記錄。）
桂枝麻黃各半湯適用的脈象是脈象微弱且惡寒；桂枝二兩，麻黃一兩湯適用的脈象是脈象微弱；大青龍湯適用的脈象是脈象微弱，但同時伴有汗出惡風。這幾種類型的病證，都屬於表虛重的一類，邪氣侵犯筋脈。例如，桂枝加葛根湯證就是如此。它的症狀大多與桂枝湯相同，只是頭項和背部強直疼痛而有所不同。項背是大筋聚集的地方，強直疼痛就是邪氣侵犯筋脈的徵兆，所以要加入葛根。
（綱領中已說明頭痛項強痛，桂枝湯的證候原本就有項強，但還未達到背部，而且不伴有強直疼痛。關於「強直疼痛」的解釋，王氏據《赤烏雜錄》的解釋，近代焦循撰寫《毛詩補疏》也有類似的說法，但以短羽鳥來解釋的，對拘強的意義，則更為貼切。兩種說法，我不敢苟同。葛根湯證候中「反汗出」的「反」字，說明邪氣侵犯筋脈，略微有些緊閉，宜以無汗為正常。現在是表證已稍解，而邪氣又侵犯筋脈，所以在汗出前面加一個「反」字。方劑中「煮法去上沫」三個字應該去掉，這是後人因為方劑中含有麻黃而錯誤添加的。陶弘景認為麻黃不去沫會令人煩躁，而且葛根芩連湯中也沒有這句話，可以互相印證。）
上節病證和本節病證都屬於表虛重的一類，但前者病情偏虛，後者病情偏實。而且這種病證應該排在桂枝麻黃各半湯等病證之前，現在把它列在這裡，是為了讓人們把它和葛根湯證相對照來看。
表實輕的一類，邪氣侵犯筋脈者，葛根湯證就是如此。因為患者表氣略微偏實，必須用麻黃來發汗，但邪氣還未侵犯骨節，只是侵犯筋脈，病情介於桂枝麻黃各半湯和麻黃湯之間，所以要酌情使用這兩種湯劑來治療。（葛根，柯氏的解釋很恰當，但認為它有調和裡氣的功效，恐怕是不對的。它是一種發表類的寒涼藥物，所以能生津液，舒緩筋脈。本草圖經云：張仲景治療傷寒，有用到葛根的，比如加半夏的葛根湯、葛根黃芩黃連湯，都是因為它能清熱解肌，疏通毛竅的緣故。）
表實重的一類，熱勢加重者，大青龍湯證就是如此。它的症狀與麻黃湯證候相同。（沒有提到喘的原因，是為了簡潔。）但煩躁是麻黃湯證候中沒有的症狀。
（徐大椿說，辨證論治必須抓住獨特的地方。山田正珍說，「不汗出」與「無汗」不同，即使服用了麻黃，也不出汗，值得參考。）這種情況是表熱極度鬱結，內氣不能宣通，所以麻黃湯的療效有限，因此要加入寒涼的石膏，藉以發散邪氣。（這種病證惡寒卻不渴，可以知道並不是裡有熱邪。石膏雖然專門治療裡證，但如果與麻黃配伍使用，則互相借助，可以一起走表，散去鬱結之邪。越婢湯也是如此。大青龍湯證在太陽病中是最重的，所以不得不加倍使用麻黃。但由於熱邪極度鬱結，單用麻黃和桂枝，則有可能出現兩種陽氣相剋的危險，所以要加入石膏，則鬱結得以疏通，熱邪得以消除，出汗而痊癒。這是溫涼並用的妙法。柯氏的解釋遠勝於以前的注釋，但仍然沒有完全解釋清楚。尤氏《醫學讀書記》說，大青龍湯治療風寒外壅，而熱邪閉阻於經脈者。熱邪鬱結於經脈，如果不使用石膏，則汗液被熱邪阻隔，還能發汗嗎？這個說法來自王文祿，非常恰當。吳人駒也說，發散表邪的藥物，大多與石膏一起使用，因為石膏性寒，寒能勝熱，味薄，薄能走表，不像黃芩黃連之類，性寒味苦而厚重，不能外達。這個說法也很好。）（按：《元和紀用經》）