《傷寒論述義》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 熱鬱
熱鬱者。邪熱入里。不與物相者。唯郁著各位者。是也。其證不一。有表未解。膈有熱者。有表既解。熱灼膈間者。有心下熱結者。有腸中熱壅得。皆是少陽之類變爾。蓋熱偏在一處。故不耐白虎之大寒。且其無所得。亦非吐下所適。是以制苦寒之劑。而為之治矣。更有上熱下冷輕證。
並隸於斯。有表未解。膈有熱者。何。如葛根黃芩黃連湯證。是也。此表未解。故汗出。熱犯上焦。故喘。（言喘而汗出。其汗似為喘而出。然推其病。恐不然。）且熱勢並及經下之胃。故利遂不止。所以不用桂者。恐礙裡熱也。（此方。移治滯下有表證。而未要攻下者。
甚效。內臺方議曰。又能治嗜酒之人熱喘者。又千金。治夏月傷寒。四肢煩疼發熱。其人喜煩嘔逆。劇切禍祟。寒熱相搏。故令喜煩。七物黃連湯。於本方。加茯苓。芍藥。小麥。聖濟。治胃實熱。煩渴吐逆。葛根湯。於本方。去黃芩。加半夏。生薑。竹茹。）有表既解。熱灼膈間者。
何。如梔子豉湯證。是也。太陽病誤汗吐下。邪氣乘入。或陽明病下早。熱迸於上。俱能致之。蓋不比結胸之邪藉物實。啻是邪熱熏灼上焦者耳。其為證也。曰虛煩不得眠。此其輕者也。（虛煩之虛。恐非陽虛之義。蓋是心腹無實結之謂。即對結胸及胃實之硬滿而言。厥陰篇。
下利後更煩。按之心下濡者。為虛煩也條。柯氏注甚晰。此證郁灼猶輕。故未至懊憹也。）曰反覆顛倒。心中懊憹。此其重者也。（張錫駒曰。即不得眠之甚。而為之輾轉反側也。按心中懊憹。為梔豉正證。陽明及結胸。並亦有之。然別有真的。）曰胸中窒。此其鬱稍甚者也。
（徐大椿曰。煩熱且窒。較前虛煩等象為稍實。按上條言發汗吐下後。此條言汗下不言吐。想吐最虛胸。故吐後邪陷。則不至此郁甚乎。否則承上而省文也。○煩熱。即虛煩不得眠之互詞。考煩。本熱悶之義。故三陽皆有煩者。又假為苦惱難忍之貌。如疼煩煩疼之煩。是已。
如少陰厥陰之煩。亦是也。成氏誤以煩熱為表熱。以煩疼為熱疼。至閔氏明理論刪補。則引蛔厥之煩。以駁成氏曰。煩者。不能安靜之狀。較躁則稍輕焉。可兼寒熱而論云云。其說頗辨。然猶未為當。）曰心中結痛。此其鬱最甚者也。（徐大椿曰。結痛更甚於窒矣。按此以大下。
邪激聚胸。故為結痛。其不言汗吐者。以吐最虛胸。發汗亦有外疏之意。故不至此郁甚乎。否則亦是省文者也。又此證最疑於結胸。唯心下硬濡為分。）蓋輕重雖不同。而情機則無異。故均主梔子豉湯。以涼解之矣。（此方。為涼解胸中鬱熱之正劑。梔子苦寒。能清熱毒。與芩連相近。
而服之必戀膈。是以清上之功。最其所長。故以為君。後人用治胸脾。亦此意也。香豉。本草稱味苦寒無毒。又殺六畜胎子諸毒。金匱治中毒。多用此者。並足以見其亦為清涼之品。況其臭烈。況膈殊甚。故住梔子之力。久留胸中。是以二味相得。而能為對證之方矣。本草豉條。
陶隱居曰。好者出襄陽錢塘。香美而濃。然古者臭香互稱。香豉之香。恐非芳香之謂也。（按以臭為香。訓義反覆用之。見郭璞方言注。）抑本湯之非吐藥。既有詳辨。且吐本湧實。今此證無物相得實。何用吐為。是其理最彰著矣。○崔氏黃連解毒湯。為清膈之神方。實自梔子豉湯變來者也。
）其煩熱。身熱不去。及其外有熱。手足溫等。並內熱外熏之候。非表未解也。（此諸證。成氏注為妥。宜參。注家或以為表未解。又以發汗有用豉者。遂以上方為兼微汗。恐不然。）至其有兼者。如梔子甘草豉湯證。是胃氣不足。故少氣也。如梔子生薑豉湯證。是熱迫其飲。
故嘔也。（此與小柴胡之嘔相似。）如梔子厚朴湯證。是下後兼胃氣壅滯。以為中滿者也。（此方不用豉者。豈畏其泥戀助壅乎。）如梔子乾薑湯證。是丸藥大下。兼中焦生寒者也。（此條文略。姑就方意考之。當是他有胃寒證候。要邪本不劇。故被誤治。不至大逆。故煩既微。
而胃寒亦輕。是以僅須梔子乾薑而足矣。○王氏以丸藥為神丹甘遂。當考。）此二證。即系虛實之分矣。如枳實梔子湯證。蓋梔子厚朴湯之一類也。有心下熱結者。何。如大黃黃連瀉心湯證。是也。此邪熱乘誤下之勢。入而著心下。以為痞者。唯其無飲。故按之濡。然鬱結稍重。
故芩連之涼。兼以大黃。而麻沸湯泡用。蓋意在疏泄。而不在峻利矣。（脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。蓋言此證痞證因飲結者。必云痞硬。此並云濡。以為其別。且氣痞也。之稱。似言但是熱結。而非飲結。方氏以本方證。次彼條後曰。此申上條。
言脈以出其治。脈見關上者。以痞在心下也。以氧痞而濡。所以浮也。然痞之濡。由熱聚也。故用黃連清之於上。聚雖氣也。痞則固矣。故用大黃傾之於下。此說稍允。又成氏曰。以麻沸湯漬服者。取其氣薄。而泄虛熱。尤氏曰。成氏所謂虛熱者。對燥屎而言也。非陰虛陽虛之謂。
蓋熱邪入里。與糟粕相結。則為實熱。不與糟粕相結。即為虛熱。本方以大黃黃連為劑。而不用枳樸芒硝者。蓋以泄熱。非以蕩實也。周氏曰。以麻沸湯漬之。其氣味之出。輕而且活。以大力之體。為輕清之用。非聖人其孰能之。二說亦似是。○錢氏辨承氣。陷胸。十棗。及此湯之異。
當並考。）如附子瀉心湯證。是前證而兼表陽虛者。其病表裡異情。故治亦涼溫並行焉。（此條。錢氏以命門虛為說。近鑿。尤氏曰。此即上條。而引其說。謂心下痞按之濡。關脈浮者。當與大黃黃連瀉心湯。瀉心下之虛熱。若其人復惡寒而汗出。證兼陽虛不足者。又須加附子。
以復表陽之氣。乃寒熱並用。邪正兼治之法也。又曰。此證。邪熱有餘。而正陽不足。設治邪而遺正。則惡寒益甚。或補陽而遺熱。則痞滿愈增。此方。寒熱補瀉。並投互治。誠不得已之苦心。然使無法以制之。鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥。別煮附子取汁。合和與服。
則寒熱異其氣。生熟異其性。藥雖同行。而功則各奏。乃先聖之妙用也。此解甚覺精暢。又大黃附子湯。寒熱融和。自為溫利。宜分別看。○中西惟忠曰。此方煮附子。不言水率。疑是脫文。）有腸間熱壅者。何。如白頭翁湯證。是也。此熱壅下迫。故為下重。蓋與腸澼同局者矣。
（先兄曰。白頭翁湯。治熱利下重。意在於清下焦之熱。緩其窘迫。仍以白頭翁。涼腸熱為君。秦皮亦清熱利竅。俱合之黃連檗皮。清利以瀉之。蓋熱毒之氣。客於下焦。欲便不能。重滯以迫於後竅。故其方非治下焦腸滑之比。而注家執苦以堅之之語。可謂昧矣。）有上熱下冷輕證者。
何。蓋上熱下冷。實厥陰之機。然更有未至其甚。猶屬少陽之類變者。此所列是已。如梔子乾薑湯證。是自誤下而變者也。（說見於上。）如黃連湯證。是從素有之寒熱。而膈胃異病者也。（此方。自半夏瀉心變來。然彼冷熱在一位而相結。此冷熱異其位。故彼則要藥性溫涼混和。
所以再煎。此則要溫涼各別立功。所以淡煮而不再煎。尤氏曰。此蓋痞證之屬。多從寒藥傷中後得之。本文雖不言及。而其為誤治後證可知。故其藥亦與瀉心相似。而多桂枝耳。此說非是。○此方。愚常用治霍亂吐瀉腹痛。應效如神。蓋以其逐邪安正。能和陰陽也。）