《傷寒論述義》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 熱鬱
熱鬱者。邪熱入里。不與物相者。唯郁著各位者。是也。其證不一。有表未解。膈有熱者。有表既解。熱灼膈間者。有心下熱結者。有腸中熱壅得。皆是少陽之類變爾。蓋熱偏在一處。故不耐白虎之大寒。且其無所得。亦非吐下所適。是以制苦寒之劑。而為之治矣。更有上熱下冷輕證。
並隸於斯。有表未解。膈有熱者。何。如葛根黃芩黃連湯證。是也。此表未解。故汗出。熱犯上焦。故喘。（言喘而汗出。其汗似為喘而出。然推其病。恐不然。）且熱勢並及經下之胃。故利遂不止。所以不用桂者。恐礙裡熱也。（此方。移治滯下有表證。而未要攻下者。
白話文：
熱鬱症是指邪熱侵入體內，不與其他事物相合，只鬱結在某個部位，表現形式不一。有表證未解，膈部有熱的；有表證已解，熱氣灼傷膈間的；有心下熱結的；有腸中熱氣壅塞的，這些都是少陽病變的表現。因為熱氣集中在一個部位，所以不耐受白虎湯的大寒，而且熱氣無處可去，也不適合用吐下法治療，因此要用苦寒的藥物來治療。另外，還有上熱下冷的輕症也屬於熱鬱症。
比如，表證未解，膈部有熱，類似葛根黃芩黃連湯的症狀。這時表證未解，所以會出汗，熱氣犯上焦，所以會喘。雖然喘時會出汗，但汗像是因為喘而出的，實際上推測病因，恐怕不是這樣。而且熱勢也影響到經絡下部的胃，所以小便就一直不停。所以不用桂枝，是擔心阻礙裡熱。這個方子可以治療下焦滯塞、伴有表證，但不需要攻下的情況。
甚效。內臺方議曰。又能治嗜酒之人熱喘者。又千金。治夏月傷寒。四肢煩疼發熱。其人喜煩嘔逆。劇切禍祟。寒熱相搏。故令喜煩。七物黃連湯。於本方。加茯苓。芍藥。小麥。聖濟。治胃實熱。煩渴吐逆。葛根湯。於本方。去黃芩。加半夏。生薑。竹茹。）有表既解。熱灼膈間者。
何。如梔子豉湯證。是也。太陽病誤汗吐下。邪氣乘入。或陽明病下早。熱迸於上。俱能致之。蓋不比結胸之邪藉物實。啻是邪熱熏灼上焦者耳。其為證也。曰虛煩不得眠。此其輕者也。（虛煩之虛。恐非陽虛之義。蓋是心腹無實結之謂。即對結胸及胃實之硬滿而言。厥陰篇。
白話文：
非常有效。《內臺方議》中說，還能治療嗜酒之人發熱喘息。另外，《千金翼方》記載，可以治療夏天傷寒，四肢痠痛發燒，此人喜怒煩躁、嘔吐不止，病情兇險，寒熱相爭，因此感到喜怒煩躁。【七物黃連湯】中，加入【茯苓】、芍藥、【小麥】。《聖濟總錄》中說，可以治療胃中實熱、煩渴嘔吐。【葛根湯】中，去掉【黃芩】，加入【半夏】、【生薑】、【竹茹】，表症得治，熱邪灼傷膈間。
什麼情況下才會出現【梔子豉湯】的證候呢？太陽病誤服發汗、瀉下的藥物，邪氣乘虛而入，或者陽明病過早使用瀉下法，熱氣衝上，都能導致這種情況。這與結胸的邪氣藉助實物不同，只是邪熱燻灼上焦而已。它的證候是：心煩不得眠，這是較輕的症狀。（心煩的「虛」，恐怕不是陽虛的意思，而是指心腹沒有實結，與結胸和胃實的硬滿相對而言。厥陰篇中
下利後更煩。按之心下濡者。為虛煩也條。柯氏注甚晰。此證郁灼猶輕。故未至懊憹也。）曰反覆顛倒。心中懊憹。此其重者也。（張錫駒曰。即不得眠之甚。而為之輾轉反側也。按心中懊憹。為梔豉正證。陽明及結胸。並亦有之。然別有真的。）曰胸中窒。此其鬱稍甚者也。
（徐大椿曰。煩熱且窒。較前虛煩等象為稍實。按上條言發汗吐下後。此條言汗下不言吐。想吐最虛胸。故吐後邪陷。則不至此郁甚乎。否則承上而省文也。○煩熱。即虛煩不得眠之互詞。考煩。本熱悶之義。故三陽皆有煩者。又假為苦惱難忍之貌。如疼煩煩疼之煩。是已。
如少陰厥陰之煩。亦是也。成氏誤以煩熱為表熱。以煩疼為熱疼。至閔氏明理論刪補。則引蛔厥之煩。以駁成氏曰。煩者。不能安靜之狀。較躁則稍輕焉。可兼寒熱而論云云。其說頗辨。然猶未為當。）曰心中結痛。此其鬱最甚者也。（徐大椿曰。結痛更甚於窒矣。按此以大下。
白話文：
瀉肚後更加煩躁。用手指按壓腹部下陷處感覺濕潤，這是虛煩的緣故。柯氏的註解非常清楚。這種情況的燥熱症狀還比較輕，所以還沒到煩躁不安的程度。
（張錫駒說：這是指睡不著，而翻來覆去不得安寧。）註：心中煩躁不安是梔豉證的主要表現。陽明症和結胸症也會有這種表現，但有真假之分。
（徐大椿說：煩熱中還有憋悶感，比前面的虛煩等象徵稍微嚴重了一些。）註：上文提到發汗吐瀉後，此處提到汗瀉，沒提到吐。推測吐瀉會讓體內最虛，所以吐後邪氣侵入，不會導致這種嚴重的鬱悶。如果不是這樣的話，那就是承接上文，省略了吐的字樣。煩熱就是指虛煩，不能入睡的互稱。考證煩這個字，本意是熱悶，所以三陽病症都有煩這個字。同時也借用煩這個字來形容痛苦難忍的樣子，就像疼痛煩躁、煩疼中的煩。
少陰厥陰的煩也是這樣。成氏錯誤地把煩熱當成外表的熱，把煩疼當成熱痛。直到閔氏在《明理論刪補》中引用蛔厥的煩，來駁斥成氏的說法，說：煩是不能安靜的狀態，比躁動稍輕一些，可以兼論寒熱。他的說法很有道理，但還不夠恰當。
（徐大椿說：結痛比憋悶更嚴重。）註：這是在使用大劑量瀉藥之後。
邪激聚胸。故為結痛。其不言汗吐者。以吐最虛胸。發汗亦有外疏之意。故不至此郁甚乎。否則亦是省文者也。又此證最疑於結胸。唯心下硬濡為分。）蓋輕重雖不同。而情機則無異。故均主梔子豉湯。以涼解之矣。（此方。為涼解胸中鬱熱之正劑。梔子苦寒。能清熱毒。與芩連相近。
而服之必戀膈。是以清上之功。最其所長。故以為君。後人用治胸脾。亦此意也。香豉。本草稱味苦寒無毒。又殺六畜胎子諸毒。金匱治中毒。多用此者。並足以見其亦為清涼之品。況其臭烈。況膈殊甚。故住梔子之力。久留胸中。是以二味相得。而能為對證之方矣。本草豉條。
白話文：
邪氣聚集於胸部，因此造成結痛。患者不言不汗也不吐，是因為吐會過度虛耗胸氣，而發汗則有疏散外邪之意。因此不採取這兩種方法，而是選擇更有效的方式來處理胸中鬱氣。否則，就是過於簡略的治療方法了。
另外，這種病症最容易與結胸病症混淆，只有心下硬而濡潤才是區分兩者的關鍵。雖然輕重程度不同，但病機卻是一樣的，因此都以梔子豉湯來治療。以清涼解鬱之法來處理。
這個方子是治療胸中鬱熱的正藥。梔子性苦寒，能清熱解毒，與黃芩、黃連藥性相近。服用後會留在膈膜部位，因此具有清熱解毒的作用，是治療胸中鬱熱的最佳藥物，因此作為君藥。後人用此藥治療胸脾，也是這個道理。
香豉，《本草綱目》記載其味苦寒無毒，並能解六畜胎子等毒物。金匱要略中治療中毒的方劑，大多使用香豉，足以證明其也是清涼解毒的藥物。更何況其氣味辛烈，容易留在膈膜部位，與梔子藥性相合，久留於胸中，因此兩者相得益彰，成為治療此病症的對證方劑。《本草綱目》中記載了豉的功效。
陶隱居曰。好者出襄陽錢塘。香美而濃。然古者臭香互稱。香豉之香。恐非芳香之謂也。（按以臭為香。訓義反覆用之。見郭璞方言注。）抑本湯之非吐藥。既有詳辨。且吐本湧實。今此證無物相得實。何用吐為。是其理最彰著矣。○崔氏黃連解毒湯。為清膈之神方。實自梔子豉湯變來者也。
）其煩熱。身熱不去。及其外有熱。手足溫等。並內熱外熏之候。非表未解也。（此諸證。成氏注為妥。宜參。注家或以為表未解。又以發汗有用豉者。遂以上方為兼微汗。恐不然。）至其有兼者。如梔子甘草豉湯證。是胃氣不足。故少氣也。如梔子生薑豉湯證。是熱迫其飲。
白話文：
陶隱居說：好的豆豉產自襄陽錢塘。它們香氣濃鬱誘人。然而，古代常把臭和香互稱。豆豉的「香」，恐怕不是指芳香。
（註：將臭當作香，在文獻中反覆出現。見郭璞的《方言注》。）又，抑鬱本為瀉實用的藥方。現在已經有詳細的辯解。而且，瀉實是用來排出體內實邪的。現在這個證狀並無實邪，用瀉實的方法有什麼用呢？這個道理非常明顯。
崔氏的「黃連解毒湯」是清熱開胃的良方。它實際上是梔子豉湯的變方。
（其煩熱）身體發熱不退。到了（外）皮表也有熱，手足溫暖等，這是內熱蒸燻的外在表現。這不是表邪未解。（這些證狀，成氏的註解很貼切。應該參考。註家有的認為是表邪未解，有的認為發汗可以用豉，於是說上面的方子是兼有微微發汗的作用。恐怕不是這樣。）至於合併其它證狀的，比如「梔子甘草豉湯」的證狀，那是因為胃氣不足，所以會有氣短的表現。比如「梔子生薑豉湯」的證狀，那是因為熱氣逼迫，所以患者會有口渴的表現。
故嘔也。（此與小柴胡之嘔相似。）如梔子厚朴湯證。是下後兼胃氣壅滯。以為中滿者也。（此方不用豉者。豈畏其泥戀助壅乎。）如梔子乾薑湯證。是丸藥大下。兼中焦生寒者也。（此條文略。姑就方意考之。當是他有胃寒證候。要邪本不劇。故被誤治。不至大逆。故煩既微。
而胃寒亦輕。是以僅須梔子乾薑而足矣。○王氏以丸藥為神丹甘遂。當考。）此二證。即系虛實之分矣。如枳實梔子湯證。蓋梔子厚朴湯之一類也。有心下熱結者。何。如大黃黃連瀉心湯證。是也。此邪熱乘誤下之勢。入而著心下。以為痞者。唯其無飲。故按之濡。然鬱結稍重。
白話文：
因此會嘔吐。（這與小柴胡湯引起的嘔吐相似。）例如梔子厚朴湯的證狀。是下瀉後兼有胃氣壅滯。認為是中滿證。（此方不用豉。難道是怕它黏膩助長壅塞？）例如梔子乾薑湯的證狀。是大丸藥大下後，兼有中焦生寒。（此節文字簡略。姑且根據方劑的意圖推論。應該是患者有胃寒證狀。但邪氣本不嚴重。所以被誤治後，不會導致大逆。所以煩熱較輕。
而胃寒也較輕。所以僅需要梔子乾薑就足夠了。○王氏認為丸藥是神丹甘遂。（當考證。）這兩種證狀。即為虛實之分。例如枳實梔子湯的證狀。這與梔子厚朴湯同類。有心下（胸部）熱結的證狀。為什麼呢。例如大黃黃連瀉心湯的證狀。這是因為邪熱乘虛而入，深入到心下。形成痞證。是因為沒有水飲，所以按壓時感覺潮濕。但是鬱結較重。
故芩連之涼。兼以大黃。而麻沸湯泡用。蓋意在疏泄。而不在峻利矣。（脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。蓋言此證痞證因飲結者。必云痞硬。此並云濡。以為其別。且氣痞也。之稱。似言但是熱結。而非飲結。方氏以本方證。次彼條後曰。此申上條。
言脈以出其治。脈見關上者。以痞在心下也。以氧痞而濡。所以浮也。然痞之濡。由熱聚也。故用黃連清之於上。聚雖氣也。痞則固矣。故用大黃傾之於下。此說稍允。又成氏曰。以麻沸湯漬服者。取其氣薄。而泄虛熱。尤氏曰。成氏所謂虛熱者。對燥屎而言也。非陰虛陽虛之謂。
白話文：
因此黃芩、黃連性涼，再加上大黃，再用麻沸湯泡著服用，目的在於疏通泄瀉，並非急於峻猛攻瀉。脈象浮緊，又再服用瀉藥，緊則反入內，就會形成痞症，按壓時感覺柔軟，只是氣痞而已。這說明此痞症是由於飲積導致的，必然會表現為痞塊堅硬，這裡卻說柔軟，以此區分。而且稱為氣痞，似乎說明只是熱結，而非飲積。方氏根據此方證，在後面的條目中說：「這是申述上面一條。
脈象的變化可以看出治療方向，脈象在關上出現，是因為痞塊在心下。由於是氣痞，而且柔軟，所以脈象浮。然而痞塊的柔軟，是因為熱聚導致的，所以用黃連清熱在上，雖然是氣聚，但痞塊卻很固結，所以用大黃瀉下。這種說法還算合理。又成氏說，用麻沸湯浸泡服用，是利用它氣味淡薄，可以泄去虛熱。尤氏說，成氏所說的虛熱，是指乾燥的糞便而言，而非陰虛陽虛。
蓋熱邪入里。與糟粕相結。則為實熱。不與糟粕相結。即為虛熱。本方以大黃黃連為劑。而不用枳樸芒硝者。蓋以泄熱。非以蕩實也。周氏曰。以麻沸湯漬之。其氣味之出。輕而且活。以大力之體。為輕清之用。非聖人其孰能之。二說亦似是。○錢氏辨承氣。陷胸。十棗。及此湯之異。
當並考。）如附子瀉心湯證。是前證而兼表陽虛者。其病表裡異情。故治亦涼溫並行焉。（此條。錢氏以命門虛為說。近鑿。尤氏曰。此即上條。而引其說。謂心下痞按之濡。關脈浮者。當與大黃黃連瀉心湯。瀉心下之虛熱。若其人復惡寒而汗出。證兼陽虛不足者。又須加附子。
白話文：
蓋熱邪進到身體內部，與糟粕結合，就是實熱。不與糟粕結合，就是虛熱。本方以大黃、黃連為主要藥物，而不用枳實（芒硝），這是因為要瀉熱，不是為了清除實邪。周氏說，用麻黃湯浸泡藥物，藥物的氣味會變得輕而活躍。用大力的藥物，做出輕清的作用，不是聖人誰能做到。兩種說法都有一定的道理。○錢氏辨別承氣湯、陷胸湯、十棗湯，以及本湯的區別（這些內容應該對應考）。比如附子瀉心湯的證狀，是前面提到的證狀加上表證陽虛，所以治療時要同時使用涼藥和溫藥。（這條內容，錢氏用命門虛寒來解釋，比較牽強。尤氏說，這條內容就是前面提到的條目，引用了前面的說法。認為心下痞按著像濕透了，關脈浮的，應該和大黃黃連瀉心湯一起，瀉下面部的虛熱。如果這個人還惡寒出汗，證狀兼有陽虛不足的，再加附子。）
以復表陽之氣。乃寒熱並用。邪正兼治之法也。又曰。此證。邪熱有餘。而正陽不足。設治邪而遺正。則惡寒益甚。或補陽而遺熱。則痞滿愈增。此方。寒熱補瀉。並投互治。誠不得已之苦心。然使無法以制之。鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥。別煮附子取汁。合和與服。
則寒熱異其氣。生熟異其性。藥雖同行。而功則各奏。乃先聖之妙用也。此解甚覺精暢。又大黃附子湯。寒熱融和。自為溫利。宜分別看。○中西惟忠曰。此方煮附子。不言水率。疑是脫文。）有腸間熱壅者。何。如白頭翁湯證。是也。此熱壅下迫。故為下重。蓋與腸澼同局者矣。
白話文：
為了恢復表面的陽氣，必須用寒熱並用的方法，才能同時治療邪氣和正氣。這症狀是因為邪熱過盛，而正陽不足，如果只治邪氣而忽略正氣，則惡寒會更加嚴重；如果只補陽氣而忽略熱邪，則痞滿會更加嚴重。這個方子寒熱補瀉並用，互相治療，是不得已的苦心，但如果沒有這個方法來制止，很少能不混亂而無功。方法是用麻沸湯浸泡寒藥，另外煮附子取汁，混合後服用。
寒熱有不同的性質，生熟也有不同的特性，藥物雖然一起服用，但功效卻各不相同，這是先賢的妙用。這種解釋非常精妙。還有大黃附子湯，寒熱融合，自然溫和利氣，應該分別理解。有人說，這個方子煮附子，沒有說水量，可能是漏字。如果腸道有熱結壅塞，就像白頭翁湯的症狀一樣，這種熱邪壅塞向下逼迫，所以會導致下墜，與腸澼同屬一個部位。
（先兄曰。白頭翁湯。治熱利下重。意在於清下焦之熱。緩其窘迫。仍以白頭翁。涼腸熱為君。秦皮亦清熱利竅。俱合之黃連檗皮。清利以瀉之。蓋熱毒之氣。客於下焦。欲便不能。重滯以迫於後竅。故其方非治下焦腸滑之比。而注家執苦以堅之之語。可謂昧矣。）有上熱下冷輕證者。
何。蓋上熱下冷。實厥陰之機。然更有未至其甚。猶屬少陽之類變者。此所列是已。如梔子乾薑湯證。是自誤下而變者也。（說見於上。）如黃連湯證。是從素有之寒熱。而膈胃異病者也。（此方。自半夏瀉心變來。然彼冷熱在一位而相結。此冷熱異其位。故彼則要藥性溫涼混和。
白話文：
如果有上熱下冷的輕微症狀，這就屬於厥陰的病機，但還沒有發展到最嚴重的地步，可以歸類為少陽變證。這篇裡列舉的症狀就是這個意思。比如梔子乾薑湯的症狀，就是由誤下導致的變證；而黃連湯的症狀，則是本來就存在寒熱體質，而導致膈胃出現不同的疾病。
所以再煎。此則要溫涼各別立功。所以淡煮而不再煎。尤氏曰。此蓋痞證之屬。多從寒藥傷中後得之。本文雖不言及。而其為誤治後證可知。故其藥亦與瀉心相似。而多桂枝耳。此說非是。○此方。愚常用治霍亂吐瀉腹痛。應效如神。蓋以其逐邪安正。能和陰陽也。）
白話文：
所以要再煎。這點要注意溫涼藥物各自發揮功效。所以用淡火煮而不必再煎。尤氏說，這應該是痞證一類，多是因寒藥傷中後導致。雖然本文沒明說，但可以推斷是誤治後的症狀。因此藥方與瀉心湯相似，但多加桂枝。這個說法不正確。○這個方子，我經常用來治療霍亂、吐瀉、腹痛，效果非常神奇。因為它能驅邪扶正，調和陰陽。