《傷寒論述義》~ 卷四 (3)
卷四 (3)
1. 飲邪搏聚
飲邪搏聚者。水飲蓄聚。與邪相搏。是也。大抵其人有宿水。或因邪而發動。或以誤而勢長。更有得病新成者。其停瀦多在心下胃脘之分。然泛漫上下。不凝結一處。其類凡四。有犯上焦者。有壅中焦者。有屬表分者。有兼陽虛者。就中節目亦多雲。有犯上焦者。何。如小青龍湯證。
是表實。而宿飲被邪鼓激。以犯其肺者也。（柯氏曰。水氣畜於心下。尚未固結。故有或然之證。若誤下。則硬滿而成結胸矣。○徐大椿於小柴胡加減法。辨五味子乾薑同用之理。考吳綬既有其說。並似未核。又半夏。湯洗令滑盡。陶氏有詳說。曰。不爾戟人咽喉。又曰。凡方云半夏一升者。
白話文：
飲水成邪聚集，是水飲堆積在體內，與外邪互相作用造成的。大多數患者都有舊有的水飲，或因外邪誘發，或因誤治而加重。還有新發的疾病，其水飲滯留多在心下胃脘部，不過上下浮動，不會凝聚在一處。大致分為四類：犯上焦的、壅中焦的、屬表分的、兼陽虛的。其中還有細分：犯上焦的，如小青龍湯證。這是表實證，而宿飲在邪氣的鼓動下，犯及肺部。（柯氏說：水氣積聚在心下，尚未凝結，所以會有虛實夾雜的表現。如果誤用攻下法，就會脹滿而形成結胸。徐大椿在小柴胡加減法中，說明瞭五味子和乾薑同用的道理。考證吳綬也有這個說法，但似乎不確。還有半夏，要用水煎煮，使其滑利。陶氏有詳細的說明：如果不這樣做，半夏就會刺激咽喉。又說：凡是藥方中提到半夏一升的，
洗畢秤五兩為正。醫心方。引蘇敬云。半夏一升。以八兩為正。小島尚質曰。以藥昇平之。半夏一升。當今二錢三分一釐四絲。五兩。當今一錢七分六釐。陶說似優。）如喘家。及桂枝加厚朴杏子湯證。是表虛。而飲邪相得者也。俱系太陽病有所兼者矣。（如麻黃。大青龍湯。
及葛根芩連湯。其喘俱為脈證。邪散而喘定。故不在此例。）如麻黃杏仁甘草石膏湯證。是表既解。而飲熱迫肺者也。（成氏以此條。與葛根芩連湯相對。為邪氣外甚。非是。蓋此汗出。殆裡熱外熏所致耳。且考其方意。與小青龍加石膏。越婢加半夏。厚朴麻黃等湯。實系一轍。
白話文：
煎藥後，稱取五兩為標準。醫心方引用蘇敬的說法：半夏一升。以八兩為標準。小島尚質說：用藥來平衡身體。半夏一升，相當於現在的二錢三分一釐四絲。五兩，相當於現在的一錢七分六釐。陶氏的說法似乎更好。
如喘息的病人，以及
「桂枝加厚朴杏子湯」證。這是表虛，而飲邪相得的。都屬於太陽病兼有的證候。（如麻黃**、大青龍湯。
以及葛根、芩連湯。其喘息都屬於脈證。邪氣散去後，喘息平定。所以不在此列。）如麻黃、杏仁、甘草石膏湯證。這是表邪已解，而飲熱迫肺的。（成氏將此條與葛根芩連湯相對照，認為是邪氣外盛。這是不對的。這是因為汗出，可能是由於裡熱外燻所致。而且考其方意，與小青龍加石膏、越婢加半夏、厚朴麻黃等湯，實際上是一致的。）
則知是飲熱相薄之證矣。注家止為肺熱者。亦未是也。蓋麻黃與石膏同用。則相藉開疏水壅也。○方後。本云黃耳杯。汪說難信。或曰。此傳寫有訛脫。當是本云麻黃湯。今去桂枝。加石膏。）如發汗後飲灌而喘。是新水所致也。（汪氏又主麻黃湯。亦不確。）有壅中焦者。
何。此證之水。多自宿昔。而有太陽所兼者。有裡熱所挾者。有表裡無熱者。太陽所兼。更有差別。如桂枝加茯苓朮湯。（今削去桂及白字。）茯苓甘草湯二證。是表有邪。里有水。然兩者不相搏唯飲為邪所動者。而加苓朮證為重。苓甘證為輕。（此二證俱無煩渴。即里無熱之徵。
白話文：
所以就知道這是飲熱相薄的症狀了。注家只認為是肺熱，也不完全對。因為麻黃和石膏一起使用，是相互依靠來疏通水腫的。原本方劑說黃耳杯，汪說難以置信，有人說這是傳抄有錯誤，應該是原本說麻黃湯。現在去掉了桂枝，加了石膏。如果發汗後喝水灌溉卻喘不過氣，這是新水引起的。汪氏又主張用麻黃湯，也不準確。
有壅塞中焦的，這是什麼原因呢？這個症狀的水，大多是從舊病積累來的，有太陽經兼症的，有裡熱挾帶的，也有表裡無熱的。太陽經兼症，還有差別。比如桂枝加茯苓朮湯，現在去掉了桂枝和白字。茯苓甘草湯，這兩種症狀，是表有邪氣，裡有水，但是兩者不相互搏鬥，只是因為喝水而被邪氣所動，而且加茯苓朮的症狀比較重，加苓甘的症狀比較輕。這兩種症狀都沒有煩渴，就是裡無熱的徵兆。
其輕重。則玩本文自知。加苓朮條無汗證。明理論。以為水飲不行。津液內滲之候。）如五苓散證。是表有邪。而熱更入里。與水相得。或為下滯。或為上逆。故外有太陽脈證。內有煩渴。小便不利。及水入則吐等候。然里重而表輕。故治專利水。而旁發其汗。（脈浮微熱消渴。
與脈浮數煩渴。及水逆。自有輕重。然其機相同。故其治則一。或曰。五苓散之證之方。亦猶金匱隨其所得。而攻之之義。柯氏金鑑注意似然。但未了。又先兄曰。澤瀉行水。與茯苓豬芩相類。然五苓散。用術與二苓。各十八銖。特至澤瀉。多一十二銖者。何。蓋其質輕清。
白話文：
判斷病情輕重，可以從文章本身了解。加苓朮條適用於無汗症，說明理論認為是水飲不排，津液內滲的狀況，就像五苓散的症狀一樣，表面有邪氣，熱氣卻深入內裡，與水氣相合，可能導致下焦阻塞，或上逆犯心，所以外觀有太陽脈證，內部則有口渴、小便不利，以及喝水就吐等症狀。然而，裡證嚴重，表證較輕，因此治療重點在於利水，同時兼顧發汗。脈象浮而微熱，伴隨消渴，以及脈象浮數、口渴、水逆等症狀，都有輕重之分，但病機相同，治療原則也一致。有人說，五苓散證的方劑，就像金匱要略中根據病情變化而使用的藥物，同樣是針對病因進行治療。柯氏金鑑的註解看似合理，但還不夠完善。我的兄長說，澤瀉利水，與茯苓、豬苓類似，但五苓散中，術與二苓各用十八銖，卻特別多用澤瀉十二銖，這是因為澤瀉質地輕清。
性味俱轉。故多用之。二苓藉其力。更能行水。此說確當。又嶺南衛生方曰。五苓散用桂。正如小柴胡用人參。大承氣湯用厚朴。備急丸用乾薑之類。欲其剛柔相濟。亦存攻守之意也。故方書謂。五苓散無桂。及隔年者。俱不可用。近者鋪家。有去桂五苓散。不知者。為其所誤。
如去桂而入參。卻謂之春澤湯。治燥渴有效。此說非也。但本方移治雜病。則桂之用。在溫散。而能助滲利之力矣。○陶隱居曰。方寸匕者。作匕正方一寸。抄散取不落為度。按據中平三年慮傂銅尺。漢一寸當今七分六釐。又先友狩谷望之曰。白飲。即煮米泔也。齊民要術煮𥺥條云。
白話文：
性味都發生變化。所以經常使用。茯苓、澤瀉依靠它的力量。更能行水。這個說法是正確的。又《嶺南衛生方》說：五苓散使用桂枝。就像小柴胡湯使用人參、大承氣湯使用厚朴、備急丸使用乾薑之類的藥物一樣。目的是讓藥物的性質剛柔相濟，也包含攻守的意圖。所以方書中說：五苓散沒有桂枝。以及隔年的五苓散。都不可以用。最近藥鋪裡有去桂五苓散。不懂的人，會被他們誤導。
如果去桂而加入人參。就叫做春澤湯。治療燥渴有效。這種說法是不對的。不過，如果本方用於治療雜病。那桂枝的作用是溫散，並且能幫助滲利的力量。
陶隱居說：方寸匕。是指製作一個一寸見方的匕。舀起藥粉，不掉落的量為準。根據中平三年盧傂銅尺，漢朝的一寸相當於當今的七分六釐。又，我已故的朋友狩谷望之說：白飲。就是煮米後的米湯。齊民要術煮米粥條目中說：
折米白煮取汁。為白飲。此可以證。）裡熱所挾者。如豬苓湯證。是也。此邪氣入里。與飲相併。以為哄熱。故滲利之品。兼以涼潤。且其水並停下焦。不特中焦。蓋是陽明之類證。以其有水。不為胃實也。（金匱曰。諸病在藏。欲攻之。當隨其所得而攻之。如渴者與豬苓湯。
余皆放此。尤氏曰。無形之邪。入結於藏。必有所據。水血痰食。皆邪藪也。如渴者。水與熱得。而熱結在水。故與豬苓湯。利其水。而熱亦除。若有食者。食與熱得。而熱結在食。則宜承氣湯。下其食。而熱亦去。若無所得。則無形之邪。豈攻法所能去哉。此解極竅。仍更表之。
白話文：
將米煮成稀粥，取其湯汁飲用，這就是所謂的「白飲」。這種方法適用於內熱症，例如豬苓湯所治的症狀。因為這種邪氣已經深入內里，與津液結合，形成熱邪，所以需要用滲利之品，同時兼具清涼潤燥的功效。而且這種水液能夠同時滲透下焦，不僅僅是中焦，因為這屬於陽明經的症狀。由於有水液存在，所以不算是胃實。金匱要略說，各種疾病若是在臟腑中，想要治療就必須根據疾病的表現來治療，例如口渴的人就應該給予豬苓湯。
我將這些都歸納到一起。尤氏說，無形的邪氣進入臟腑，必然會依附某樣東西，水、血、痰、食都是邪氣聚集的地方。例如口渴的人，是因為水與熱邪結合，熱邪就聚集在水液中，所以要給予豬苓湯，利水祛熱。如果有食物積滯，熱邪會與食物結合，熱邪就聚集在食物中，就應該用承氣湯瀉下食物，熱邪也會消失。如果沒有依附任何東西，那麼無形的邪氣就不是用治療方法就能夠去除的。這種解釋非常精妙，我再進一步說明。
又成氏注陽明篇本方條曰。此下後客熱。客於下焦者也。邪氣自表入里。客於下焦。三焦俱帶熱也。云云。蓋此證之水。並停中下二焦。成氏之言。不為不當。若在後世注家。專以為下焦之藥。然如渴心煩不得眠等。皆熱在中焦。而上熏之候。則其說難從。）表裡無熱者。如發汗後水藥不得入口。
及厥陰茯苓甘草湯證。是也。（茯苓甘草湯。一方二用。此桂但取溫散。猶雜病五苓散之意。又太陽中篇末條證。與此似同。然冒以太陽病。似不必表裡無熱者。）有屬表分者。何。如文蛤散證。是冷水潠灌。水邪郁表。故主以驅散之劑。（此條。從柯氏作文蛤湯。證方始對。
白話文：
又，成氏在「陽明篇本方條」中註解說：這是在下焦出現客熱，病邪從體表侵入體內，進入下焦，導致三焦同時帶熱的證候。成氏的說法不無道理。但後世註解家卻專門認為這是下焦的病症。然而，例如口渴、心煩、失眠等症狀，都是中焦有熱，上燻所致，因此這樣的說法很難令人信服。
表裡沒有熱的證候，例如發汗後，水藥難以下嚥。
以及厥陰茯苓甘草湯證，也是如此。（茯苓甘草湯，一劑兩用。這個方中的桂枝主要是取其溫散作用，就像雜病五苓散的原理一樣。另外，太陽中篇末條的證候，與此類似。但是，由於冠以太陽病，似乎不必表裡都無熱。）
有的屬於表分證候，例如文蛤散證，這是由於冷水灌注，水邪阻滯在體表，所以主要的治療方法是驅散水邪。（這條記載，根據柯氏的說法作「文蛤湯」證，證方纔會相符。）
且金匱。渴欲得水。而貪飲者。豈發散所宜。一味文蛤。自似切當。蓋其方互錯也。）如牡蠣澤瀉散證。是水氣外溢。其病在下。故治從內。並得病後新成者也。有兼陽虛者。何。此其人素虛飲停。今因誤治。陽更虛。而飲亦動。其證輕重不同。如茯苓桂枝甘草大棗湯證。
其病輕。而飲停下焦者也。（此方多用桂者。以泄奔豚氣也。甘爛水。要取不助水勢。靈樞半夏湯。以流水千里以外者八升。揚之萬遍。取其清五升煮之。其揆一也。）如茯苓桂枝術甘草湯證。其病重。而飲停中焦者也。（方氏曰。心下逆滿。伏飲上溢。搏實於膈也。氣上衝胸。
白話文：
至於《金匱要略》。口渴想要喝水，而且貪欲飲水的人，豈是發散的方法所適合的？只用一種文蛤，自己好像覺得很妥當。實際上，它的方法互相抵觸。像《牡蠣澤瀉散》證，是水氣外散，它的病在體內。所以治療要從體內著手，而且還適用於病後新產生的。如果有兼陽虛的人，為什麼？因為這樣的人本來身體虛弱，飲水停留，現在因為治療不當，陽氣更加虛弱，飲水也動。它的證候輕重不同。就像《茯苓桂枝甘草大棗湯》證。
它的病較輕，飲水停留於下焦（此方多用桂枝，是為了宣洩奔豚之氣；甘草要取用不會助長水勢的。靈樞《半夏湯》，用水流出千里以外的水八升，揚起一萬遍，取其清澈的五升來煮。它的原理是一樣的。）。就像茯苓桂枝術甘草湯證。它的病較重，飲水停留於中焦（方氏說：心下逆滿，伏飲上溢，搏實於膈，氣上衝胸。
寒邪上湧。挾飲為逆也。動經。傷動經脈。振振奮動也。蓋人之經脈。賴津液以滋養。飲之為物。津液類也。靜則為養。動則為病。宜制勝之。云云。尤氏曰。此傷寒邪解而飲發之證。飲停於中則滿。逆於上。則氣衝而頭眩。入於經。則身振振而動搖。金匱云。膈間支飲。其人喘滿。
心下痞堅。其脈沉緊。又云。心下有痰飲。胸脅支滿。目眩。又云。其人振振身瞤劇。必有伏飲。是也。發汗則動經者。無邪可發。而反動其經氣。故與茯苓白朮。以蠲飲氣。桂枝甘草。以生陽氣。所謂病痰飲者。當以溫藥和之也。愚謂此條止脈沉緊。即此湯所主。是若吐若下。
白話文：
寒邪入侵上涌，挾帶著水分逆流而上，導致經脈受損，引起身體顫抖。這是因為人體經脈需要津液滋養，而水分屬於津液的一種，靜止則滋養，運動則生病。因此應該要採取制勝之法。尤氏說，這是傷寒邪氣解除了卻又因水分而引起的病症。水分停留在體內則會造成滿脹，逆流向上則氣衝頭眩，進入經脈則身體顫抖搖晃。金匱要略記載，膈間積聚水分，患者會喘滿，心下痞硬，脈沉緊。也說，心下有痰飲，胸脅脹滿，目眩。又說，患者身體顫抖，眼花昏眩，必然是體內有積聚的水分。發汗則會導致經脈受損，因為沒有邪氣可以發散，反而會動搖經氣。因此用茯苓和白朮來去除水分，用桂枝甘草來生發陽氣。所謂患有痰飲者，應該用溫藥調和。愚者認為，此條所指的脈沉緊，就是這副湯藥的主治範圍，無論是吐還是瀉，都可以使用。
胃虛飲動致之。倘更發汗。傷其表陽。則變為動經。而身振振搖。是與身瞤動振振欲擗地相同。即真武所主也。蓋此當為兩截看。稍與倒裝法類似。又錢氏注。傷寒本當以麻黃汗解云云。然此證。誤汗之變。遽至動經。則其本為桂枝證。亦未可知。蓋傷寒二字。不須拘執。又其方專取利水以健胃。
與甘棗湯有小異。金鑑以中焦下焦為辨。其說為協。）如太陽篇真武湯證。其病最重。而與術甘證。其機相近者也。（此條。唯尤氏以為兼水飲。然其說迂而不切。愚謂此證虛陽外越。故發熱。陽虛飲動。故心下悸。飲阻清陽。故頭眩。經脈衰弱。為飲被動。故身瞤動。振振欲擗地。
白話文：
胃氣虛弱，導致水飲流動，如果再用汗法治療，會傷及表面的陽氣，就會轉變成動經，身體就會不停顫抖，這與身體抽搐、想要抓地一樣，都是真武湯的主治範圍。這可以分成兩個部分來看，有點類似倒裝句法。錢氏注釋中說傷寒應該用麻黃來發汗解表，但這個證狀是誤用汗法，突然就變成動經，可能是桂枝證，也不能完全確定。因為傷寒這兩個字，不必拘泥於字面意思。而且這個方子專門用來利水健胃，與甘草湯略有不同。金鑑以中焦、下焦來區分，這個說法比較合理。就像太陽篇的真武湯證，病情最嚴重，與術甘證的機理相似。不過，尤氏認為這也兼有水飲，但這個說法迂迴而不切實際。我認為這個證狀是虛陽外越，所以發熱；陽氣虛弱，水飲流動，所以心下悸動；水飲阻滯清陽，所以頭昏眼花；經脈衰弱，被水飲牽引，所以身體抽搐，想要抓地。
其用此方者。以扶陽利水也。此身瞤動。與大青龍變肉瞤殆異矣。）如傷寒吐下後發汗。虛煩脈甚微。久而成痿。亦是術甘湯證。而經日失治者也。（方氏曰。此申苓桂朮甘湯。而復言失於不治則致廢之意。彼條脈沉緊。以未發汗言也。此條脈甚微。以已發汗言也。經脈動。
即動經之變文。惕。即振振搖也。大抵兩相更互發明之詞。久。言既經八九日。若猶不得解。而更失於不治。則津液內亡。濕淫外漬。必致兩足痿軟。而不相及也。尤氏曰。心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒者。邪氣搏飲。內聚而上逆也。內聚者。不能四布。上逆者。無以逮下。
白話文：
使用這個方子，目的是扶助陽氣、利水消腫。病人身體顫動，與服用大青龍湯後出現的肌肉顫抖並不相同。就像傷寒病患者在吐瀉後發汗，導致虛煩、脈搏微弱，久而久之就變成痿症，這也是苓桂朮甘湯的症狀，但因為延誤治療才導致這種結果。這個方子雖然是苓桂朮甘湯，卻強調了不及时治疗会导致病症加重的意思。之前的條文脈沉緊，指的是没有發汗的情況；而這條文脉搏微弱，指的是已经發汗的情況。經脈動，就是動經的另一種說法，惕，指的是身體輕微顫抖。總之，這兩個詞是互相補充說明的。久，指的是已經經過八九天，如果仍然沒有好轉，又延誤治療，就會導致津液內耗、濕邪外侵，最終導致雙腿痿軟，無法行走。尤氏說，心下痞硬、脅下疼痛、氣上衝咽喉、頭昏眼花，是因為邪氣與水飲相搏，內聚而上逆。內聚指的是邪氣無法散佈，上逆指的是邪氣无法下降。
夫經脈者。資血液以為用者也。汗吐下後。血液所存幾何。而復搏結為飲。不能布散諸經。今經脈既失浸潤於前。又不能長養於後。必將筋膜乾急而攣。或樞折脛縱。而不任地。如內經所云脈痿筋痿之證也。故曰。久而成痿。兩說並覺詳密。蓋虛煩是陽虛所致。與建中之煩相近。
而與梔豉之虛煩不同。○按苓桂二湯證。注家多單為陽虛。輯義援金匱。以確其為淡飲。今又以真武證。為同一情機。特似牽湊。然反覆申熟。理不得不然也。）
白話文：
經脈需要血液才能運作，汗吐下後，血液流失殆盡，卻又凝聚成水飲，無法散布到全身各經脈。現在經脈既沒有過去的濡養，又得不到將來的滋養，必然導致筋膜乾枯緊縮，甚至骨骼彎曲折斷，無法承載身體重量，正如內經所說「脈痿筋痿」的症狀。所以說，久而久之就會導致痿症。這兩個說法都非常詳細，因為虛煩是陽氣虛弱造成的，和建中湯所治的煩熱相似，但與梔子豉湯所治的虛煩不同。至於苓桂二湯證，註釋者大多認為是單純陽氣虛弱，輯義援引金匱，確認其為淡飲，現在又將真武證與之歸為同類，雖然看似牽強，但反覆思考後，也確實是合理的。