《傷寒論述義》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 飲邪並結
飲邪並結者。水飲與邪。相併頑結。是也。亦是素有澼飲。或因誤治而並。或不因誤而並。其結在胸中者。有結胸。有藏結。有胸有寒。在心下者。有熱實。有冷熱不調。要皆凝固一處者也。（飲在胸膈者。多是稠涎。在心下者。多是稀水。治有緊慢。亦未可不由此也。），結胸者。
何。飲邪相結。以盤踞胸堂。遂及心下。是也。（明理論曰。所謂結者。若繫結之結。不能分解者也。）蓋陽明病之類變。而其證更有等差。如大陷胸湯所主。膈內拒痛。心中懊憹。心下因硬者。其正證也。（拈膈痛者。僅一條。然既名結胸。則其義自寓焉。）其來多因太陽病誤下。
（十棗湯。而反下之。熱入因作結胸。及大陷胸湯條。其義可見已。但此所謂陰陽。殊為難解。張氏既疑之。秦氏傷寒大白。以為表熱之輕重。亦未鬯。軒村嘗謂。此蓋虛實已。當時不詳其說。今推之意。蓋言就太陽中。分其人虛實。其人實有飲。邪激甚。故作結胸。其人虛有飲。
邪激微。故作痞。所釋如是。亦頗覺穩貼。○金鑑以數則為虛句為剩文。愚謂當並動則為痛句從刪。動數之動。宜泛講。蓋與脈數急者為傳也之急字一例。）亦有不因誤下者。心下痛按之石硬。其證稍重。（傷寒十餘日。熱結在裡條。亦是也。其揭大柴胡者。以彼證亦有心下急痞硬等。
與結胸相疑。故對待為辨。往來寒熱。與無大熱相對。熱結在裡。與水結在胸脅相對。但頭汗出。是柴胡證所無。且舉水結字。以明結胸之必自水飲。）有自重汗復下者。從心下至少腹硬滿。而痛不可近。此兼胃實。其證最重。（以上輕重。如其來路。當互意看。不必拘。）有自少陽病誤治者。
（半夏瀉心湯條。不特為二證立辨。亦示少陽誤下。猶有為結胸及痞者。又結胸。有自太少並病者。然似非大陷胸所主。）蓋輕重來路。俱雖有異。其情則一。故均用此方。以驅除水熱也。（成氏謂。利藥中此為駃劑。信然。蓋利藥欲生。大承氣主在大黃。故後煮之。此湯重在甘遂。
故先煮大黃。後內甘遂。非彼急而此緩也。尤氏有承氣陷胸辨。其說新奇不確。仍不採入。）如大陷胸丸證。是其並結稍輕於前證。然勢連甚於上者也。（項強殊甚。其狀似痙。但非如剛痙之背反張。故云如柔痙狀。喻氏曰。胸邪緊逼。以大陷胸湯下之。恐過而不留。即以大陷胸丸下之。
又恐滯而不行。故煮而連滓服之。然後與邪相當。而可施戰勝攻取之略。觀方中用大黃芒硝甘遂。可謂峻矣。乃更加葶藶杏仁。以射肺邪。而上行其急。煮時又倍加白蜜。以留戀而潤導之。而下行其緩。必識此意。始得用方之妙。○按陶氏曰。一方寸匕散。蜜和。得如梧子。
准十丸為度。如彈丸及雞子黃者。以十梧子准之。唐本注云。方寸匕散為丸。如梧子得十六丸。如彈丸一枚。若雞子黃者。准四十丸。今彈丸同雞子黃。此甚不同。據此。彈丸大。正准十六梧子。吳氏說。實沿李時珍之陋耳。又丸字。宋代避諱作圓字。非有異趣。詳開於愚著藥治通義中。
茲不贅。）如小結胸。是病不及膈屬最輕證。故不假攻下。然亦是並結。所以猶須陷胸之法也。（程氏曰。痞證亦有心下硬者。但不痛耳。）如寒實結胸。蓋系太陰之類變。此膈間素有寒涎。邪氣內陷。相化為實。或是有膈痛心下硬等證。其勢連及於下。而陽猶持者。故峻利之也。
（尤氏亦疑小陷胸湯。及亦可服七字。然猶誤接文蛤散條。○陶氏曰。巴豆。打破剝其皮。刮去心。不爾令人悶。）如本有寒分。下之作結胸者。亦是寒實。然陽素虛。故不宜利藥也。（成氏曰。以心下結滿。臥則氣壅而愈甚。故不能臥。而但欲起也。據此。則豈與支飲倚息同機者乎。
心下必結。錢氏以為梔豉類證。愚謂此太陽病兼心下有水者。殆桂枝加茯苓朮湯之類證也。其誤下作結胸。須增損理中丸。即胸痹用人參湯之意也。）藏結者。何。陰寒上結。如結胸狀。是也。（汪氏以挾食無食。辨結胸藏結。亦未允。尤氏曰。胸高而藏下。胸陽而藏陰。病狀雖同。
而所處之位則不同。是襲汪氏之謬。又汪氏謂。藏結按之不痛。尤氏則以為如結胸狀者。謂如結胸之按而痛。近是。）此亦太陰之類變乃與寒實結胸。相似而有異。蓋深痼沉著。宗氣亦衰。故不任攻下。要錯惡最極者也。（此證僅二條。難精其義。然既名藏結。則其病深重可知。
且以理推之。寒實結胸。有痰涎相得。藏結則似無痰涎。唯是寒結。勢逼君主者乎。然無明徵。姑列於此。○舌上白胎滑者。舌上胎滑者。就二者字視之。則似藏結有胎不白滑。而黃澀者。又似有有陽證。往來寒熱。其人躁者。寒凝豈有此等證狀。然則二者字當虛講。曰難治。
曰不可攻。並謂藏結之難治不可攻。不特為舌上白胎滑而言也。吳氏削飲食如故。時時下利八字。蓋飲食如故一句難解。俟考。○太陰病。下之而胸下結硬。與此相近。金匱曰。病者萎黃。燥而不渴。胸中寒實。而利不已者。死。亦類證已。）如病脅下素有痞。是其位稍殊。
而寒凝則一。故同其稱矣。有胸有寒者。何。如瓜蒂散證。是也。此亦膈中頑涎。與邪相實。蓋不自誤下者。故病勢甚於上。以為寸脈微浮。（微浮。以驗病位。曰弦遲。曰乍緊。曰乍結。並徵其實。）胸中痞硬。（此病人自覺之情。）氣衝喉咽等候。而不及心下。亦不痛。
（厥陰篇。心下滿。當作心中滿為是。）及其閉甚。陽氣阻格。以致厥逆。即是邪高結甚。不得不因而越之。此方之所由設也。（瓜蒂至苦。其能在味。吐藥之最峻者也。豆之腥臭。令人噁心。豉之腐臭。必泥胸膈。俱資助上湧之勢。王氏選注之言。蓋為當矣。○吐之一法。
與汗下鼎峙。誠為緊要。然本是非六病之正對。且宜吐證。在本經特三條。金匱亦不過瘧黃宿食數者。可見其證極少。非汗下之所比也。）有結在心下。而熱實者。何。如十棗湯證。是也。亦系陽明之類變。其病連脅下。而水與邪。其勢俱猛。自非此駃峻。豈能直折之者乎。
（尤氏曰。金匱云。飲後水流在脅下。咳吐引痛。謂之懸飲。又云。病懸飲者。十棗湯主之。此心下痞硬滿。引脅下痛。所以知其為懸飲也。方氏曰。此蓋邪熱伏飲。搏滿胸脅。與結胸雖涉近似。與胃實則大不相同。喻氏曰。此證與結胸頗同。但結胸者。邪結於胸。其位高。
此在心下及脅。其位卑。愚謂結胸。與瓜蒂散及此證。相似不同。臨病之際。宜精認體察也。○按千金錢匕之說。本於陶隱居肘後百一方序。平旦服。諸家無解。蓋陰氣未動。飲食未進之時。藥力易以潰結也。本草經曰。病在四肢血脈者。宜空腹而在旦。陶隱居曰。毒利藥。
皆須空腹。孫真人曰。凡服利湯。欲得侵早。並宜參商。○千金。干棗湯。治腫及支滿澼飲。於本方。加大黃。黃芩。甘草。蕘花。水煮。本草。圖經曰。胡洽治水腫。及支飲澼飲。加大黃。甘草。並前五物。各一兩。棗十枚。同煮如法。一方。又加芒硝。湯成下之。聖惠。
治婦人血分。四肢浮腫。心腹氣滯。不思飲食。芫花丸。於本方。加大黃。青橘皮。細銼。以米醋一中盞。旋灑藥於銚子內。慢火炒令醋盡。為末。麵糊丸如梧子大。食前以溫酒下七丸。）有結在心下。而冷熱不調者。何。此其人胃氣素弱。水液不行。而誤治更虛。胃冷熱搏。
以為痞硬者。是也。（大抵胃素寒者。邪陷必化為寒。今胃雖弱。其寒未甚。故猶為此證。喻氏解病發於陰。而反下之。因作痞曰。是熱人。省文以見意也。此與錢氏不同。而反似允愜。所以成結胸者一句。亦似略成痞字而言。經中間有此例。錢注恐鑿。又其云作痞者。只指飲邪並結之痞。
不是該言氣痞。錢氏以為三瀉心證者。是。）蓋虛實相半。（汪氏有濕熱不調。虛實相半語。）故病勢頗緩。實系少陽之類變。如其治法。溫涼並行。以調停之。但其證有別。如半夏瀉心湯證。是飲盛者也。如生薑瀉心湯證。是寒勝者也。如甘草瀉心湯證。是虛勝者也。（瀉心湯者。
非瀉心火之熱。瀉心下之痞也。此本云岐子說。又明理論曰。氣結而不散。壅而不通。為結胸。陷胸湯為直達之劑。塞而不通。否而不分。為痞。瀉心湯為分解之劑。所以謂之瀉心者。謂瀉心下之邪也。痞與結胸。有高下焉。云云。愚考諸注。似半夏證特熱並。而生薑甘草二證熱既除。
然所以成痞者。恐不可不因邪熱加之。曰。傷寒汗出解之後。胃中不和。不過言大邪既解。曰。此非熱結。但以胃氣虛。客氣上逆。亦是對結胸及大黃黃連證而言。非必無些熱。觀心煩不得安。而可見也。如移治雜病痞硬。則芩連與參姜俱行。其苦唯存瀉痞之用。不嫌其清涼也。
○甘草瀉心條曰。穀不化。金匱水氣篇曰。小便不利。水穀不化。面目手足浮腫。即同義也。）更有二證相類。其一。如柴胡桂枝幹薑湯證。是也。此病涉太少。而兼飲結。亦冷熱並有者也。（此條。諸注為津乏解。然今驗治飲甚效。因考。曰微結。曰小便不利。曰渴。俱似水氣之徵。
不嘔者。以水在胸脅。而不犯胃之故。但頭汗出。亦邪氣上壅之候。蓋乾薑溫散寒飲。牡蠣。栝蔞根。並逐水飲。牡蠣澤瀉散。亦有此二味。其理一也。先兄亦嘗言之。仍再揭於此。或曰。微結字無著落。蓋心下微結之省文也。）其一。如旋覆代赭湯證。是也。此邪既解。而胃弱飲逆者也。