《傷寒論述義》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 血熱瘀血
血熱者。邪熱內並。以迫血分。是也。蓋熱之迫血。或血失故道。擾動外溢。或熱氣燔灼。血液內爍矣。其外溢者。有自衄而愈。有用麻黃衄而解。（此條目瞑。蓋目眩之義。瞑。眩。古相通用。魏氏曰。以陽藥治陽邪。所以能致陽氣重劇。而作衄也。）有衄而猶用麻黃。
（尤氏曰。必欲衄而血不流。雖衄而熱不解者。乃為合法。不然靡有不竭其陰者。）皆是屬表者也。（鼻衄固表郁之一證。不宜隸之兼變中。今以其亦系血熱。故因敘於此。以備後段諸證之參照。）有熱壅上焦。而吐膿血。有熱迫下焦。血下而愈。有裡熱而衄。（周氏曰。邪入血分。
熱甚於經。故欲漱水。未入於府。故不欲咽。按陽明篇衄二條。與少陰篇便血條。聖惠方。並擬黃芩湯。）有熱陷入里。及陰變陽。而便血。如便膿血。（此諸證。不下數條。而皆無其方。前注所擬。或不能確。臨處之際。更須精思焉。）皆是屬裡者也。更有淋家誤汗而便血。
有火逆而衄。如吐血。如清血。有少陰誤汗。而血自口鼻出。亦並屬裡者也。其內鑠者。有衄家誤汗。以增煎熬。有素虛誤灸。血散脈中。（黃氏曰。宜助陰生血徹火熱。炙甘草湯。小柴胡加栝樓實湯。按後方可疑。）有厥陰誤汗。口傷爛赤。及熱氣有餘發癰膿。皆是營血受傷者也。
（近今傷寒。最多血分熱灼者。大抵自素稟陽臟。加以液虧。或發汗過多。迫脅血脈。而其證治。與膈熱出入。必要清潤。是在深求經旨。而變通之矣。）瘀血者。血失常度。瘀畜下焦。是也。（說文曰。瘀。積血也。從疒於聲。然瘀血之瘀。與瘀熱之瘀。恐同其義。蓋仲景書。
或有難從說文者。如痞痛也之類。）蓋邪熱壅鬱血中。則相搏為瘀。唯其瘀也。血即水類。故必就下。以結少腹焉。其證有結日淺而病勢劇者。有結日深而病勢慢者。治之之法。隨而有別矣。結日淺而病勢劇者。桃核承氣湯證。是也。此蓋從失汗。邪氣內並所致。其結未緊。
故熱未斂。而勢殊劇。所以此方亟逐利之也。（膀胱。猶言下焦。蓋與胃中有燥屎同例。不必深講。抵當湯條曰。熱在下焦。義互相發。程氏曰。此條不及小便者。以有血自下三字也。然小腹急結處。包有小便自利句。愚謂此證血結。而非氣滯。是所以不用枳樸之破氣。而有取於芒硝甘草軟堅緩急也。
）結日深而病勢慢者。抵當湯丸證。是也。大抵亦自失汗。而其結既緊。其熱既斂。故勢殆慢。所以專破潰之。但更有輕重。是以有湯丸之分矣。（六七日表證仍在者。蓋以發汗不徹之故耳。表證仍在一句內。蘊有其外不解者。尚未可攻之義。宜與桃核承氣條互看。脈微而沉。
微。所謂沉滯不起之狀。非微弱之微。楊士瀛曰。挾血者。脈來乍澀乍數。閃灼明滅。或沉細而隱伏。是也。反不結胸。義未瑩。徐氏曰。表邪在。脈宜浮而沉。脈沉。胸宜結。而反不結。證極可疑。乃少腹硬滿。小便自利。而人反發狂。然後知上焦之表。證脈相反。程氏曰。
微沉者。結胸脈也。脈沉而不結胸。知邪已入深。而直結於下焦血分矣。二說稍通。姑存之。○如狂之解。柯氏為是。此如字。與舌上如苔之如字同語例。）桃核之血。多結於得病之後。抵當之血。多結於得病之先。（山田正珍曰。桃核承氣。治邪結下焦。而血為之不行。滯而為瘀者。
抵當湯丸。治素有瘀血。而熱邪乘之者。陽明篇抵當湯條云。本有久瘀血。可以見焉。徐大椿曰。桃核承氣。乃治瘀血將結之時。抵當。乃治瘀血已結之後也。按徐說未切。）然未可一例而論也。（張兼善曰。或云。桃核承氣。及抵當湯證。俱系下焦畜血。中間雖有輕重。未審緣何而致此也。
此皆發汗未得其宜。或當汗不汗。或汗遲。或脈盛汗微。或覆蓋不周而不汗。其太陽之邪。無從而出。故隨經入府。結於膀胱。按抵當湯條。既有表證仍在語。而失汗蓄血。脈經及陳延之芍藥地黃湯主療既言之。巢氏諸家。亦屢有其說。且驗之病者。益知張氏之言不誣矣。）要之病雖在下。
均是屬實。乃陽明病之類變也。（陽明篇。病人無表裡證條。明理論有詳說。宜參。）
2. 熱入血室
熱入血室者。婦人月事。與邪相適。熱乘子戶。是也。有自適來者。有自適斷者。（曰婦人中風。曰婦人傷寒。俱是互文見意也。）適來者。得病之際。月事方來者也。（婦人傷寒發熱。是省惡寒字。經水適來下。蘊得之七八日字。）適斷者。未得病前。月事已來。而得病方斷者也。
（經水適斷四字。當在七八日之上。倘七八日之後適斷者。則其來必在得病之初。是與適來何別。志聰說恐未當。唯文勢有體。不要錯易。）適來血不結。適斷則結。（程氏方氏說可見也。）治之之法。適來。則曰刺期門。曰無犯胃氣及上二焦。而不示方藥。然除小柴胡。他無相當也。
（龐氏刪及二焦三字。曰。先宜小柴胡湯。可愈可刺期門。（可愈。當不愈。）郭氏曰。常氏云。隨其實而瀉。謂針家當行瀉法也。亦可用小柴胡湯。又曰。上焦中焦。營衛所出也。如不自愈者。服小柴胡湯。許氏本事方。有治適來證。用小柴胡加地黃湯治驗。陳氏婦人良方曰。
無犯胃氣者。言不可下也。小柴胡湯主之。若行湯遲。則熱入胃令津燥。中焦上焦不榮。成血結胸狀。須當針期門也。並可以徵焉。且傷寒發熱條。汪氏曰。此言汗吐下三法。皆不可用也。必也與小柴胡湯。以和解邪熱。斯不調其經。而經血調。讝語等證。可不治而愈。錢氏徐大椿說亦同。
為是。蓋病至讝語如見鬼狀。未有勿藥自愈者。必自愈一句。為無犯胃氣及上二焦而發也。方氏以為紅汗之類。恐不然。又或曰。二焦之二。衍文也。犯胃氣。言下。犯上焦。言吐。）適斷。則雖屬血結。而不敢攻之者。以僅是血道為邪澀滯。非有瘀畜。故小柴胡湯。以清其熱。
則結自散也。（小柴胡解血熱。楊士瀛說為當。既拈於廣要中。醫學讀書記亦曰。血結亦能作寒熱。柴胡亦能去血熱。不獨和解之謂也。）要之此二證。俱邪遏血。而遂拒胸脅。實少陽之類變也。更有一證。陽明病下血讝語者。是也。此胃實之熱。迫血下奪。血室隨空。邪隨乘入者。
其機稍與前證異。然亦恐柴胡所宜。但胃實輕重。所須加察焉。