《傷寒論述義》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 血熱瘀血
血熱者。邪熱內並。以迫血分。是也。蓋熱之迫血。或血失故道。擾動外溢。或熱氣燔灼。血液內爍矣。其外溢者。有自衄而愈。有用麻黃衄而解。（此條目瞑。蓋目眩之義。瞑。眩。古相通用。魏氏曰。以陽藥治陽邪。所以能致陽氣重劇。而作衄也。）有衄而猶用麻黃。
（尤氏曰。必欲衄而血不流。雖衄而熱不解者。乃為合法。不然靡有不竭其陰者。）皆是屬表者也。（鼻衄固表郁之一證。不宜隸之兼變中。今以其亦系血熱。故因敘於此。以備後段諸證之參照。）有熱壅上焦。而吐膿血。有熱迫下焦。血下而愈。有裡熱而衄。（周氏曰。邪入血分。
白話文：
血熱的症狀與治療
血熱者，邪熱內並，以迫血分，是也。
血熱的人，是因為邪熱入侵人體內部，逼迫到血液循環系統，才會出現血熱的症狀。
蓋熱之迫血，或血失故道，擾動外溢。或熱氣燔灼，血液內爍矣。
熱氣逼迫血液，可能造成血液失去正常的運行路線，擾動不安而外溢。也可能因為熱氣炙烤，使血液內部沸騰灼熱。
其外溢者，有自衄而愈。有用麻黃衄而解。（此條目瞑。蓋目眩之義。瞑。眩。古相通用。魏氏曰。以陽藥治陽邪。所以能致陽氣重劇。而作衄也。）有衄而猶用麻黃。
外溢的表現形式有很多，比如自然流鼻血而痊癒，或者服用麻黃來引發鼻血而解熱。關於「瞑」字，其實是指目眩，與「眩」字意思相同，古時候常常通用。魏氏醫家認為，用陽性藥物治療陽性病邪，可能會導致陽氣過盛，造成鼻出血。即使已經流鼻血了，仍然需要服用麻黃。
（尤氏曰。必欲衄而血不流。雖衄而熱不解者。乃為合法。不然靡有不竭其陰者。）皆是屬表者也。（鼻衄固表郁之一證。不宜隸之兼變中。今以其亦系血熱。故因敘於此。以備後段諸證之參照。）
尤氏醫家指出，一定要流鼻血，而且即使流鼻血之後熱症也沒有消退，這才是合法的治療方法。否則，就會不斷消耗人體的陰氣。這些都是屬於表症，屬於表層的病症。鼻出血原本是表層鬱結的一種症狀，不應該被歸類到兼變症裡面。現在把它列出來，是因為它也是屬於血熱的表現，方便後續其他症狀的對照。
有熱壅上焦，而吐膿血。有熱迫下焦，血下而愈。有裡熱而衄。（周氏曰。邪入血分。
血熱可能表現為上焦的熱氣阻礙，導致吐出膿血；也可能表現為下焦的熱氣逼迫，造成血便，之後痊癒；還可能表現為內部熱氣，導致鼻出血。周氏醫家指出，邪氣入侵血液循環系統，就會出現這些症狀。
熱甚於經。故欲漱水。未入於府。故不欲咽。按陽明篇衄二條。與少陰篇便血條。聖惠方。並擬黃芩湯。）有熱陷入里。及陰變陽。而便血。如便膿血。（此諸證。不下數條。而皆無其方。前注所擬。或不能確。臨處之際。更須精思焉。）皆是屬裡者也。更有淋家誤汗而便血。
有火逆而衄。如吐血。如清血。有少陰誤汗。而血自口鼻出。亦並屬裡者也。其內鑠者。有衄家誤汗。以增煎熬。有素虛誤灸。血散脈中。（黃氏曰。宜助陰生血徹火熱。炙甘草湯。小柴胡加栝樓實湯。按後方可疑。）有厥陰誤汗。口傷爛赤。及熱氣有餘發癰膿。皆是營血受傷者也。
白話文：
發熱超過正氣的承受範圍。因此想漱口。但還未流進腹中，所以不想吞嚥。查閱《陽明篇》中關於流鼻血的兩條症狀，以及《少陰篇》中關於大便出血的症狀，《聖惠方》中都以黃芩湯治療。有熱邪深入體內，陰氣化熱而導致大便出血。例如大便中有膿血。（這些症狀不止以下幾個，但都沒有記載相應的方劑。之前注釋的方劑或許不夠準確。遇到這些情況，更需要仔細思考。）這些都是屬於裡證的。還有淋病患者誤發汗而導致大便出血。
有火氣逆行而導致流鼻血。例如吐血，例如清涕帶血。有少陰證的患者誤發汗，而從口鼻出血。這些也都屬於裡證。內熱灼傷身體組織的，有流鼻血的患者誤發汗，加重煎熬。有素體虛弱的人誤灸，使血液散佈在脈中。（黃氏說：應當滋陰養血，消除火熱。炙甘草湯。小柴胡加栝樓湯。查後方可疑。）有厥陰證的患者誤發汗，口腔潰爛發紅。還有熱氣過剩，發作癰疽膿瘡。這些都是營血受損的表現。
（近今傷寒。最多血分熱灼者。大抵自素稟陽臟。加以液虧。或發汗過多。迫脅血脈。而其證治。與膈熱出入。必要清潤。是在深求經旨。而變通之矣。）瘀血者。血失常度。瘀畜下焦。是也。（說文曰。瘀。積血也。從疒於聲。然瘀血之瘀。與瘀熱之瘀。恐同其義。蓋仲景書。
或有難從說文者。如痞痛也之類。）蓋邪熱壅鬱血中。則相搏為瘀。唯其瘀也。血即水類。故必就下。以結少腹焉。其證有結日淺而病勢劇者。有結日深而病勢慢者。治之之法。隨而有別矣。結日淺而病勢劇者。桃核承氣湯證。是也。此蓋從失汗。邪氣內並所致。其結未緊。
白話文：
現代傷寒患者，血分熱灼的比例很高。這類患者大多體質偏陽，加上體液虧損，或是因為過度發汗導致血脈受迫。這種情況的症狀和治療方法，跟膈熱很相似，都需要清潤調理。這需要深入理解經方精髓，並根據實際情況灵活运用。瘀血是指血液失去正常狀態，淤积在下焦部位。古代的《說文解字》解釋「瘀」為積血，但瘀血中的「瘀」和瘀熱中的「瘀」，意義可能相同。仲景的書中，有些地方難以直接套用《說文解字》的解釋，例如「痞痛」等。邪熱阻塞在血液中，就會互相搏擊形成瘀血。由於瘀血本質上屬於水類，所以必定會向下沉積，最終積聚在小腹。瘀血的症狀有結日淺、病勢劇烈，也有結日深、病勢緩慢的。治療方法也會根據情況有所不同。結日淺、病勢劇烈的，屬於桃核承氣湯證。這種情況大多是因失汗導致邪氣內侵所致，瘀血尚未凝固。
故熱未斂。而勢殊劇。所以此方亟逐利之也。（膀胱。猶言下焦。蓋與胃中有燥屎同例。不必深講。抵當湯條曰。熱在下焦。義互相發。程氏曰。此條不及小便者。以有血自下三字也。然小腹急結處。包有小便自利句。愚謂此證血結。而非氣滯。是所以不用枳樸之破氣。而有取於芒硝甘草軟堅緩急也。
）結日深而病勢慢者。抵當湯丸證。是也。大抵亦自失汗。而其結既緊。其熱既斂。故勢殆慢。所以專破潰之。但更有輕重。是以有湯丸之分矣。（六七日表證仍在者。蓋以發汗不徹之故耳。表證仍在一句內。蘊有其外不解者。尚未可攻之義。宜與桃核承氣條互看。脈微而沉。
白話文：
因此，如果熱力尚未消散，但病情卻變得更加嚴重，這就是為什麼我們要迅速清除體內積聚的水分和毒素的原因（類似於膀胱的功能，與胃中乾燥的糞便相同）。這種情況不需要深入分析。抵當湯的原則是，熱力在下焦，這兩者是相輔相成的。程氏認為，這條原則不論述小便的原因，因為有血自流的詞語。然而，腹部緊繃的部位，包涵著小便自通的句子。我認為這個證狀是血液結聚，而不是氣體阻塞。這是為什麼不用枳樸來消除氣體，而是使用芒硝和甘草來軟化和緩解疼痛的原因。
對於病情持續加劇的證狀，抵當湯丸的治療方式是合適的。總體來說，這可能是由於出汗不足導致的。病情加劇的原因是結聚緊密，熱力消散，因此病情發展緩慢。這就是為何我們專門用它來破除結聚。但是，病情有輕有重，因此有湯劑和丸劑的區別。
對於六七天仍存在表證的患者，可能的原因是發汗不足。"表證仍在"這一句內暗示了外部問題仍未解決，還不能進行攻擊性治療。這與桃核承氣條目有相互關聯。脈象微弱且沈著。
微。所謂沉滯不起之狀。非微弱之微。楊士瀛曰。挾血者。脈來乍澀乍數。閃灼明滅。或沉細而隱伏。是也。反不結胸。義未瑩。徐氏曰。表邪在。脈宜浮而沉。脈沉。胸宜結。而反不結。證極可疑。乃少腹硬滿。小便自利。而人反發狂。然後知上焦之表。證脈相反。程氏曰。
微沉者。結胸脈也。脈沉而不結胸。知邪已入深。而直結於下焦血分矣。二說稍通。姑存之。○如狂之解。柯氏為是。此如字。與舌上如苔之如字同語例。）桃核之血。多結於得病之後。抵當之血。多結於得病之先。（山田正珍曰。桃核承氣。治邪結下焦。而血為之不行。滯而為瘀者。
白話文：
脉象微弱，表示气血运行不畅，停滞不前，并非真的微弱无力。杨士瀛认为，挟血的脉象，摸起来时而涩滞，时而急促，忽明忽灭，或者沉细而隐伏，这就是沉滞不起的脉象。然而，患者并没有胸闷结胸的症状，这似乎不合常理。徐氏解释说，表邪在表，脉象应该浮而沉，脉象沉，胸部应该结实，但患者并没有结胸，因此病症非常可疑。患者反而出现少腹胀满，小便自利，精神恍惚发狂，这说明上焦的表证与脉象相反。程氏认为，脉象微沉，是结胸的脉象，而脉象沉却不结胸，说明邪气已经深入下焦，直接侵犯血分了。这两个解释都有一定道理，暂且保留。狂症的解决方法，柯氏的观点比较合理。类似“如”字，与“舌上如苔”中的“如”字用法相同。桃核的积血，大多在患病之后形成，抵当的积血，大多在患病之前形成。山田正珍认为，桃核承气汤可以治疗邪气结于下焦，导致血行不畅，形成瘀血的病症。
抵當湯丸。治素有瘀血。而熱邪乘之者。陽明篇抵當湯條云。本有久瘀血。可以見焉。徐大椿曰。桃核承氣。乃治瘀血將結之時。抵當。乃治瘀血已結之後也。按徐說未切。）然未可一例而論也。（張兼善曰。或云。桃核承氣。及抵當湯證。俱系下焦畜血。中間雖有輕重。未審緣何而致此也。
此皆發汗未得其宜。或當汗不汗。或汗遲。或脈盛汗微。或覆蓋不周而不汗。其太陽之邪。無從而出。故隨經入府。結於膀胱。按抵當湯條。既有表證仍在語。而失汗蓄血。脈經及陳延之芍藥地黃湯主療既言之。巢氏諸家。亦屢有其說。且驗之病者。益知張氏之言不誣矣。）要之病雖在下。
均是屬實。乃陽明病之類變也。（陽明篇。病人無表裡證條。明理論有詳說。宜參。）
白話文：
抵當湯丸的應用
抵當湯丸，用於治療原本就存在瘀血，而後被熱邪入侵的病症。
《陽明篇》中提到抵當湯，說明其適用於有久瘀血的情況，可以觀察得到。
徐大椿認為，桃核承氣湯適用於瘀血將要凝結的階段，而抵當湯則適用於瘀血已經凝結之後的階段。
但徐氏的說法並不完全準確，不能一概而論。
張兼善指出，有些人認為桃核承氣湯和抵當湯的病症，都是下焦積聚瘀血，只是輕重程度不同。但他們沒有深入探究為何會造成這種情況。
實際上，這些情況都是因為發汗治療不得其法所致，可能是應該發汗卻沒有發汗，或是發汗太慢，或是脈象旺盛但汗出很少，或是覆蓋不周導致不發汗。
由於太陽之邪無法從體表排出，便順著經絡進入內府，最終積聚在膀胱。
抵當湯方中，雖然提到了表證仍然存在，但卻失汗蓄血，這點在脈經和陳延之的《芍藥地黃湯》中都有提及。
巢氏和其他醫家也多次提出類似觀點。
通過觀察患者的病情，可以驗證張氏的說法是正確的。
總而言之，雖然病症在下焦，但其根本原因卻是上焦發汗治療不當。
2. 熱入血室
熱入血室者。婦人月事。與邪相適。熱乘子戶。是也。有自適來者。有自適斷者。（曰婦人中風。曰婦人傷寒。俱是互文見意也。）適來者。得病之際。月事方來者也。（婦人傷寒發熱。是省惡寒字。經水適來下。蘊得之七八日字。）適斷者。未得病前。月事已來。而得病方斷者也。
（經水適斷四字。當在七八日之上。倘七八日之後適斷者。則其來必在得病之初。是與適來何別。志聰說恐未當。唯文勢有體。不要錯易。）適來血不結。適斷則結。（程氏方氏說可見也。）治之之法。適來。則曰刺期門。曰無犯胃氣及上二焦。而不示方藥。然除小柴胡。他無相當也。
白話文：
熱氣侵入血室，婦女月事恰逢邪氣，熱氣乘虛而入，就是這個道理。有的病是在月事來潮時發病，有的病是在月事停止後發病。（醫書中說婦女中風、婦女傷寒，其實指的是同一種病，只是用不同的詞語來表達。）月事來潮時發病，是指病發時恰好是月事來潮的期間。（例如婦女傷寒發燒，這句話省略了「惡寒」一詞，而「經水適來下」則省略了「蘊得之七八日」）。月事停止後發病，是指在發病之前月事已經來過，而病發時月事剛結束。（「經水適斷」四個字應該放在「七八日」之上，如果在「七八日」之後月事才停止，那麼月事必然是在發病初期就已經來過，跟「適來」又有什麼區別？志聰的說法恐怕不妥當。但是文章的文勢有一定規律，不要隨意改動。）月事來潮時血不凝結，月事停止後血就凝結。（程氏和方氏的說法可以證明這一點。）治療的方法，月事來潮時，就用刺期門的方法，並且要注意不要傷害胃氣和上焦，也不必開具藥方。不過除了小柴胡以外，其他藥物都不太適合。
（龐氏刪及二焦三字。曰。先宜小柴胡湯。可愈可刺期門。（可愈。當不愈。）郭氏曰。常氏云。隨其實而瀉。謂針家當行瀉法也。亦可用小柴胡湯。又曰。上焦中焦。營衛所出也。如不自愈者。服小柴胡湯。許氏本事方。有治適來證。用小柴胡加地黃湯治驗。陳氏婦人良方曰。
無犯胃氣者。言不可下也。小柴胡湯主之。若行湯遲。則熱入胃令津燥。中焦上焦不榮。成血結胸狀。須當針期門也。並可以徵焉。且傷寒發熱條。汪氏曰。此言汗吐下三法。皆不可用也。必也與小柴胡湯。以和解邪熱。斯不調其經。而經血調。讝語等證。可不治而愈。錢氏徐大椿說亦同。
白話文：
（刪去「龐氏」及「二焦」二字。）說：先宜用小柴胡湯。可以治癒，也可以刺期門穴。（可以治癒，就不會不治癒。）郭氏說：常氏說：隨著實際情況而瀉實，指的是針灸家應採用瀉法。也可以用小柴胡湯。又說：上焦中焦，是營衛出入的地方。如果不能自行治癒，服小柴胡湯。許氏《本事方》記載，有治療適來證的，用小柴胡加地黃湯治療有驗證。陳氏《婦人良方》說：
沒有侵犯胃氣的，說是不可以下法的。小柴胡湯主治。如果行湯遲緩，則熱氣進入胃部，使津液乾燥。中焦上焦得不到滋養，形成血結胸的症狀。必須針刺期門穴。並可以據此徵驗。並且傷寒發熱條文，汪氏說：這裡說汗、吐、下三種方法，都不能用。必須與小柴胡湯同用，以和解邪熱。這樣就不會擾亂經脈，而經血調理，讝語等症狀可以不治而愈。錢氏《徐大椿說》也有相同的說法。
為是。蓋病至讝語如見鬼狀。未有勿藥自愈者。必自愈一句。為無犯胃氣及上二焦而發也。方氏以為紅汗之類。恐不然。又或曰。二焦之二。衍文也。犯胃氣。言下。犯上焦。言吐。）適斷。則雖屬血結。而不敢攻之者。以僅是血道為邪澀滯。非有瘀畜。故小柴胡湯。以清其熱。
則結自散也。（小柴胡解血熱。楊士瀛說為當。既拈於廣要中。醫學讀書記亦曰。血結亦能作寒熱。柴胡亦能去血熱。不獨和解之謂也。）要之此二證。俱邪遏血。而遂拒胸脅。實少陽之類變也。更有一證。陽明病下血讝語者。是也。此胃實之熱。迫血下奪。血室隨空。邪隨乘入者。
其機稍與前證異。然亦恐柴胡所宜。但胃實輕重。所須加察焉。
白話文：
以上的古文中醫文字，以下是它的簡化版：
如果病人出現譫語的症狀，並且像見到了鬼一樣，那麼沒有藥物治療的情況下很難自行痊癒。但是如果有“必定會自己好起來”的說法，則表示這種症狀不會侵犯到脾胃以及上部兩個部位（即肺和心）。有人認爲這是紅汗一類的情況，但這可能並不正確。另外還有人說，“二”這個字可能是多餘的。 即使病情屬於血液凝結，也不能輕易地使用攻擊性的治療方法，因爲這只是由於血液循環受阻導致的問題，而不是存在淤積物。因此可以採用小柴胡湯來清除體內的熱氣，這樣就可以使血液流通順暢了。 這兩種情況都是由邪氣阻礙了血液流動而導致的，主要表現爲胸部和脅部不適，這實際上是少陽經絡的一種變異現象。還有一種病症叫做陽明病，它會導致患者出現便血、譫語等症狀，這是因爲患者的胃腸功能過於旺盛，使得體內熱量過高並迫使血液向下排出，從而造成血管內部空間變大，讓邪氣趁虛而入。 雖然這種情況與前面提到的那種有些不同，但也有可能適合用小柴胡湯進行治療。不過需要注意的是，在選擇用藥時還需要根據患者的實際情況來進行判斷。