《傷寒論述義》~ 卷二 (9)

1. 述陽明病

知其熱既實，故可與大承氣。倘未潮熱者，恐其熱未實；雖不大便六七日，難必其燥屎有否，故與小承氣試之也。又周氏曰：其後發熱，是必日晡時作；此又未盡之邪復結而硬，但既攻之後，所結不多，只小承氣湯和之足矣。錢氏曰：其後又復發熱者，乃潮熱之類也。二說與輯義意相合。

○病人不大便五六日，繞臍痛條。錢氏解發作有時，為日晡潮熱之類。此本於柯氏。蓋言繞臍痛煩躁之發作有時，猶日晡潮熱之理，非別有熱氣發作也。金鑑本於程氏，曰：燥屎穢氣，上攻則煩躁，不攻則不煩躁，故發作有時也。亦通。

○病人小便不利，大便乍難乍易條。尤氏曰：小便不利者，其大便必溏；而有燥屎者，水液雖還入胃，猶不足以潤之，故大便乍有難時，而亦乍有易時也。此與錢氏異義，姑錄備考。

○得病二三日脈弱條。喻氏注不確。此條二『雖』字，為其眼目。蓋可下證，以不能食為常；然無太陽、柴胡證，煩躁、心下硬、不大便，至四五日，則雖有能食之似胃和，猶以小承氣與之。若不大便六七日，雖有不能食之似胃實，其小便少者，初硬後溏，宜暫待其實，不可遽下。此二證對示，以欲人通變也。又大便初硬後溏，自有二端：其一，系寒實證，是不終結者也；其一，系熱實未成，是終結者也。宜分別看。）

如胃實正證而輕一等者，小承氣湯主之。（大承氣證，有姑用是湯探試者；其義可見也。又小承氣證，陽明病其人多汗，以津液外出，胃中燥；及太陽病，若吐若下若發汗後條，並是津液受傷，似是調胃所宜。然多汗本陽明所固有，則其有滿實，蓋寓之言外者耳。）

如液燥熱搏，其實則輕者，調胃承氣湯主之。（大承氣證，有液甚燥者；但病屬急劇，不得已而奪之者爾。此方所主，則病勢稍慢，非潤而蕩之不可也。大抵得之誤汗吐下，津液虧乏者為多。如吐後腹脹痛者，亦是似大實而非者。尤氏曰：設遇庸工，見其脹滿，必以枳樸為急矣。是。）

又太陽中篇過經二條，其證殆屬壞病者也。

○成氏曰：大熱結實者，與大承氣湯。小熱微結者，與小承氣湯。以熱不大甚，故於大承氣湯去芒硝；又以結不至堅，故減厚朴、枳實也。又云岐子《傷寒保命集》曰：大承氣者，厚朴苦溫去痞（按此云『痞』者，蓋氣閉之義，非心下痞之『痞』）；枳實苦寒泄滿；芒硝味鹹而能軟堅；大黃味苦寒能泄實。痞、滿、燥、實四證全則可用，故曰大承氣湯。小承氣者，大黃味苦寒泄實；厚朴苦溫去痞。痞、實兩全可用也，故曰小承氣湯。調胃承氣者，大黃苦寒泄實；芒硝鹹寒而能耎堅、潤燥；甘草和平，和其中。燥、實、堅三證全者可用，故曰調胃承氣湯。此說頗當。至陶氏《六書》，則曰：病有三焦俱傷者，則痞、滿、燥、實、堅全；邪在中焦，則有燥、實、堅三證；上焦受傷，則痞而實。拘鑿殊甚。閔芝慶嘗闢其繆。文繁不錄。又吳又可曰：三承氣功用彷彿，又曰：功效俱在大黃，余皆治標之品也。並欠辨晰。又王好古學三方主證。

白話文：

陽明病的討論

了解到病人的熱證已經實證，所以可以用大承氣湯。如果病人還沒出現潮熱，則擔心熱證還未成實證，即使大便不通五六七日，也難以確定是否有燥屎，所以先用小承氣湯試探。周氏說，如果之後發熱，一定是日晡時發作，這是未盡之邪氣再次凝結而成的。但是，既然已經攻邪，凝結的邪氣不多，用小承氣湯調和就夠了。錢氏說，之後再次發熱，就是潮熱的類型。這兩種說法在義理上是相符的。

病人五六日不大便，繞臍疼痛，錢氏解釋其發作有時，是日晡潮熱的類型，這源於柯氏的說法。意思是說，繞臍疼痛煩躁的發作有時，如同日晡潮熱的道理，並不是另有熱氣發作。金鑑本於程氏的說法，認為燥屎穢氣上攻則煩躁，不攻則不煩躁，所以發作有時，這也講得通。病人小便不利，大便時難時易，尤氏說：小便不利，大便必定溏瀉，但也有燥屎，水液雖然回歸胃中，卻不足以潤澤腸道，所以大便時而難時而易。這與錢氏的說法不同，姑且記下作參考。

得病二三日脈弱，喻氏的注釋不準確。這兩句話是診斷的關鍵，可以推斷為下焦證候，以不能進食為常，但沒有太陽、少陽證候，煩躁，心下硬，不大便，到四五天，即使看起來能進食，像胃氣和緩，還是要用小承氣湯。如果不大便五六七日，即使看起來不能進食，像胃氣實證，小便量少，大便先硬後溏，應該暫時觀察病情，不可急於下瀉。這兩種證候相對照，目的是要讓人通利二便。而且大便先硬後溏，本身就有兩種情況：一是寒實證，這是病邪未盡的；二是熱實未成，這是病邪已盡的，應當區別看待。如果屬於胃實正證，但輕微一些，則用小承氣湯為主。大承氣湯證，有時也用小承氣湯試探，其用意可見。又小承氣湯證，陽明病，病人多汗，津液外泄，胃中乾燥，以及太陽病，無論是嘔吐、下瀉或發汗之後，都是津液受損，似乎調胃是應該的，但是多汗是陽明病的固有症狀，則其有滿實，大概是指在言外之意。如果液體乾燥，熱邪搏結，但實證較輕，則用調胃承氣湯為主。大承氣湯證，若液體非常乾燥，但病情急劇，不得已而攻下，這個方子所治，是病情稍慢，非潤澤而蕩滌不可。大抵是因為誤用汗法、吐法、下法，津液虧損的多。如嘔吐後腹脹痛，也是看似大實而並非大實的。尤氏說，如果遇到庸醫，看見病人脹滿，一定會急忙用枳實、厚朴，這是錯誤的。太陽病篇中，過經兩條，其證候大概屬於壞病。

成氏說，大熱結實的，用大承氣湯；小熱微結的，用小承氣湯。因為熱證不太嚴重，所以在 大承氣湯中去掉了芒硝；又因為結實不很堅硬，所以減少了厚朴和枳實的用量。又說，《傷寒保命集》說，大承氣湯：厚朴苦溫去痞（按：這裡說的痞，是氣閉的意思，不是心下痞的痞），枳實苦寒泄滿，芒硝鹹味能軟堅，大黃苦寒能瀉實。痞、滿、燥、實四證都全了，就可以使用。所以叫做大承氣湯。小承氣湯：大黃苦寒泄實，厚朴苦溫去痞，痞、實兩證都全就可以使用，所以叫做小承氣湯。調胃承氣湯：大黃苦寒泄實，芒硝鹹寒能軟堅潤燥，甘草甘平，調和藥性。燥、實、堅三證都全就可以使用，所以叫做調胃承氣湯。這種說法相當正確。陶氏六書則說，病有三焦俱傷者，則痞滿燥實堅都全；邪氣在中焦，則有燥實堅三證；上焦受傷，則痞而實。這說法拘泥刻板，過於牽強，閔芝慶曾經批駁了他的謬誤，文章很長，這裡就不列舉了。吳又可說，三承氣的功用相似，又說，功效都在大黃，其他都是治標之藥，這說法欠缺清晰。王好古學習三方主證。