《傷寒論述義》~ 卷二 (9)
卷二 (9)
1. 述陽明病
知其熱既實。故可與大承氣。倘未潮熱者。恐其熱未實。雖不大便六七日。難必其燥屎有否。故與小承氣試之也。又周氏曰。其後發熱。是必日晡時作。此又未盡之邪復結而硬。但既攻之後。所結不多。只小承氣湯和之足矣。錢氏曰。其後又復發熱者。乃潮熱之類也。二說與輯義意相合。
○病人不大便五六日。繞臍痛條。錢氏解發作有時。為日晡潮熱之類。此本於柯氏。蓋言繞臍痛煩躁之發作有時。猶日晡潮熱之理。非別有熱氣發作也。金鑑本於程氏。曰。燥屎穢氣。上攻則煩躁。不攻則不煩躁。故發作有時也。亦通。○病人小便不利。大便乍難乍易條。尤氏曰。
小便不利者。其大便必溏。而有燥屎者。水液雖還入胃。猶不足以潤之。故大便乍有難時。而亦乍有易時也。此與錢氏異義。姑錄備考。○得病二三日脈弱條。喻氏注不確。此條二雖字。為其眼目。蓋可下證。以不能食為常。然無太陽柴胡證。煩躁心下硬。不大便。至四五日。
則雖有能食之似胃和。猶以小承氣與之。若不大便六七日。雖有不能食之似胃實。其小便少者。初硬後溏。宜暫待其實。不可遽下。此二證對示。以欲人通變也。又大便初硬後溏。自有二端。其一。系寒實證。是不終結者也。其一。系熱實未成。是終結者也。宜分別看。）如胃實正證。
而輕一等者。小承氣湯主之。（大承氣證。有姑用是湯探試者。其義可見也。又小承氣證。陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。及太陽病。若吐若下若發汗後條。並是津液受傷。似是調胃所宜。然多汗。本陽明所固有。則其有滿實。蓋寓之言外者耳。）如液燥熱搏。其實則輕者。
調胃承氣湯主之。（大承氣證。有液甚燥者。但病屬急劇。不得已而奪之者爾。此方所主。則病勢稍慢。非潤而蕩之不可也。大抵得之誤汗吐下。津液虧乏者為多。如吐後腹脹痛者。亦是似大實而非者。尤氏曰。設遇庸工。見其脹滿。必以枳樸為急矣。是。又太陽中篇過經二條。
其證殆屬壞病者也。○成氏曰。大熱結實者。與大承氣湯。小熱微結者。與小承氣湯。以熱不大甚。故於大承氣湯。去芒硝。又以結不至堅。故減厚朴枳實也。又云岐子傷寒保命集曰。大承氣者。厚朴。苦溫去痞。（按此云痞者。蓋氣閉之義。非心下痞之痞。）枳實。苦寒泄滿。
芒硝。味鹹而能軟堅。大黃。味苦寒能泄實。痞滿燥實四證全則可用。故曰大承氣湯。小承氣者。大黃。味苦寒泄實。厚朴。苦溫去痞。痞實兩全可用也。故曰小承氣湯。調胃承氣者。大黃。苦寒泄實。芒硝。鹹寒而能耎堅潤燥。甘草。和平。和其中。燥實堅三證全者可用。
故曰調胃承氣湯。此說頗當。至陶氏六書。則曰。病有三焦俱傷者。則痞滿燥實堅全。邪在中焦。則有燥實堅三證。上焦受傷。則痞而實。拘鑿殊甚。閔芝慶嘗闢其繆。文繁不錄。又吳又可曰。三承氣功用彷彿。又曰。功效俱在大黃。余皆治標之品也。並欠辨晰。又王好古學三方主證。
白話文：
陽明病的討論
了解到病人的熱證已經實證，所以可以用大承氣湯。如果病人還沒出現潮熱，則擔心熱證還未成實證，即使大便不通五六七日，也難以確定是否有燥屎，所以先用小承氣湯試探。周氏說，如果之後發熱，一定是日晡時發作，這是未盡之邪氣再次凝結而成的。但是，既然已經攻邪，凝結的邪氣不多，用小承氣湯調和就夠了。錢氏說，之後再次發熱，就是潮熱的類型。這兩種說法在義理上是相符的。
病人五六日不大便，繞臍疼痛，錢氏解釋其發作有時，是日晡潮熱的類型，這源於柯氏的說法。意思是說，繞臍疼痛煩躁的發作有時，如同日晡潮熱的道理，並不是另有熱氣發作。金鑑本於程氏的說法，認為燥屎穢氣上攻則煩躁，不攻則不煩躁，所以發作有時，這也講得通。病人小便不利，大便時難時易，尤氏說：小便不利，大便必定溏瀉，但也有燥屎，水液雖然回歸胃中，卻不足以潤澤腸道，所以大便時而難時而易。這與錢氏的說法不同，姑且記下作參考。
得病二三日脈弱，喻氏的注釋不準確。這兩句話是診斷的關鍵，可以推斷為下焦證候，以不能進食為常，但沒有太陽、少陽證候，煩躁，心下硬，不大便，到四五天，即使看起來能進食，像胃氣和緩，還是要用小承氣湯。如果不大便五六七日，即使看起來不能進食，像胃氣實證，小便量少，大便先硬後溏，應該暫時觀察病情，不可急於下瀉。這兩種證候相對照，目的是要讓人通利二便。而且大便先硬後溏，本身就有兩種情況：一是寒實證，這是病邪未盡的；二是熱實未成，這是病邪已盡的，應當區別看待。如果屬於胃實正證，但輕微一些，則用小承氣湯為主。大承氣湯證，有時也用小承氣湯試探，其用意可見。又小承氣湯證，陽明病，病人多汗，津液外泄，胃中乾燥，以及太陽病，無論是嘔吐、下瀉或發汗之後，都是津液受損，似乎調胃是應該的，但是多汗是陽明病的固有症狀，則其有滿實，大概是指在言外之意。如果液體乾燥，熱邪搏結，但實證較輕，則用調胃承氣湯為主。大承氣湯證，若液體非常乾燥，但病情急劇，不得已而攻下，這個方子所治，是病情稍慢，非潤澤而蕩滌不可。大抵是因為誤用汗法、吐法、下法，津液虧損的多。如嘔吐後腹脹痛，也是看似大實而並非大實的。尤氏說，如果遇到庸醫，看見病人脹滿，一定會急忙用枳實、厚朴，這是錯誤的。太陽病篇中，過經兩條，其證候大概屬於壞病。
成氏說，大熱結實的，用大承氣湯；小熱微結的，用小承氣湯。因為熱證不太嚴重，所以在 大承氣湯中去掉了芒硝；又因為結實不很堅硬，所以減少了厚朴和枳實的用量。又說，《傷寒保命集》說，大承氣湯：厚朴苦溫去痞（按：這裡說的痞，是氣閉的意思，不是心下痞的痞），枳實苦寒泄滿，芒硝鹹味能軟堅，大黃苦寒能瀉實。痞、滿、燥、實四證都全了，就可以使用。所以叫做大承氣湯。小承氣湯：大黃苦寒泄實，厚朴苦溫去痞，痞、實兩證都全就可以使用，所以叫做小承氣湯。調胃承氣湯：大黃苦寒泄實，芒硝鹹寒能軟堅潤燥，甘草甘平，調和藥性。燥、實、堅三證都全就可以使用，所以叫做調胃承氣湯。這種說法相當正確。陶氏六書則說，病有三焦俱傷者，則痞滿燥實堅都全；邪氣在中焦，則有燥實堅三證；上焦受傷，則痞而實。這說法拘泥刻板，過於牽強，閔芝慶曾經批駁了他的謬誤，文章很長，這裡就不列舉了。吳又可說，三承氣的功用相似，又說，功效都在大黃，其他都是治標之藥，這說法欠缺清晰。王好古學習三方主證。