《傷寒論述義》~ 卷五 (7)

1. （附）答問

義不晰。動數之動，與數急之急，俱言其勢，非形狀之謂也。所謂常變者，一脈各有常與變也。假如病在表，而熱外盛，必見浮脈，豈非浮脈之常乎？更有裡熱外熏（白虎證，及陽明太陰傷寒脈浮緩，是）；有邪結上焦（結胸，及瓜蒂散證，是）；有血分灼熱（陽明抵當證，是）；有虛寒陽越（四逆證，是），皆令脈浮，豈非浮脈之變乎？ 如沉為裡為寒，然亦為肌表寒壅（麻附辛湯證，是）；為裡熱結實（陽明脈沉為在裡，是）。數為熱盛，然亦為胃冷客熱（病人脈數，是）；為虛寒陽跼（少陰病脈細沉數，是）。遲為寒為虛，然亦為熱結（結胸，及大承氣證，是）。弦為寒（見金匱），然亦為熱盛（本經皆然）之類，皆其義也。其一脈所以有數候者，在所兼與其位，而神之有無，固宜意知焉。如夫緊之通寒熱表裡而為病實；滑之通水燥食屎而為熱盛；澀之通為血滯；洪之通為邪擾之類，皆其一定者也。 如大有實大，有虛大；細有微細，有緊細之類，最須分看。蓋脈理玄深，貴知其要。若柯氏以體用為辨，其言雖精，猶未襯切。學者熟繹經旨，參以先人所著脈學輯要，則必有思過半者矣。

問：韓祗和曰：「治傷寒病，以脈為先，證為後。」朱奉議曰：「傷寒看外證為多，未診先問，最為有準。」二說適相反。今觀經文，大抵詳證而略脈，是仲景重證而不重脈也。 曰：治傷寒須脈證互參，無所偏重。經之略脈者，多系省文，況脈之為類，固不如證之繁。更有舍脈從證者，如傷寒脈浮緩而用大青龍，是也。有舍證從脈者，如身體疼痛而用四逆，是也。要之，病之虛實，邪之進退，及生死之訣，皆靡不於脈而驗，則韓氏之言，恐不與經錯也。

問：本經於三陽甚詳，而三陰殆略。呂元膺以為有缺文，豈其然乎？ 曰：否。火動水靜，本是定理；故三陽傳變多，而三陰傳變少，況三陰其位相同乎？杜清碧曰：「陽熱之證，變態不一，三法一差，死生反掌；非比陰寒之邪，不復傳變，有一定之治。」王安道曰：「若以藥誤治，而成變證，則惟太陽為多。縱使三陰證，亦或有寒藥誤治而變寒者，然豈應如是之眾乎？」然則經之略於三陰，亦何足怪？且陰證之理，豈有外於彼三篇乎？元膺之言，吾不信也。

問：中風之名，經中頗多，皆可一例否？ 曰：名同而義異，此經之例。中風：在太陽則與寒對言，為表虛之目；在陽明亦與寒對言，則為裡熱之義；稱陽明中風，則為裡熱兼表者；在少陽，則為其熱殊劇者；在三陰，則為陽復於表者。其義各異。倘欲實講「風」字，解為一義乎，則必不免牽強。如金匱，亦為半身不遂，為五藏受邪，為發狂，是可以互證耳。

白話文：

（附）答問

脈象的「動」、「數」、「急」等詞，都指脈象的動勢，而非指脈象的具體形狀。所謂「常變」，是指每種脈象都有其常見的表現和變異。比如，表證實熱，必見浮脈，這是浮脈的常態。但裡熱熏蒸於外（如白虎證、陽明太陰傷寒脈浮緩）、邪氣結聚上焦（如結胸、瓜蒂散證）、血分灼熱（如陽明抵當證）、虛寒陽氣外越（如四逆證）等情況，也會出現浮脈，這就是浮脈的變異。同樣，沉脈通常代表裡證或寒證，但也可能是肌表寒邪壅滯（如麻附辛湯證），或裡熱結實（如陽明脈沉）；數脈通常代表熱盛，但也可能是胃寒外熱（如病人脈數），或虛寒陽氣不足（如少陰病脈細沉數）；遲脈通常代表寒證或虛證，但也可能是熱邪鬱結（如結胸、大承氣證）；弦脈通常代表寒證（見《金匱要略》），但也可能是熱盛（《傷寒論》中多有記載）。總之，脈象的各種表現，取決於兼夾的病證和臟腑部位，以及神氣的盛衰，需要仔細體察。例如，脈緊可以兼見寒熱表裡，並反映病情實證；脈滑可以兼見水濕、燥熱、食積、大便不通，並反映熱盛；脈澀可以反映血瘀；脈洪可以反映邪氣擾動。這些都是脈象的規律。

脈象的強弱、大小、粗細等，也需要細緻區分，例如脈大可分為實大、虛大；脈細可分為細微、緊細等。脈象的道理非常深奧，關鍵在於掌握其要領。柯氏以脈象的體用來辨別，雖然精妙，但仍不夠周全。學習者應仔細研讀經典，參考前人脈學著作，才能有所領悟。

問：韓祗和說治療傷寒病，應以脈象為先，證候為後；朱奉議說治療傷寒病，應多觀察外證，未診先問，最為準確。這兩種說法正好相反。現在看來，《傷寒論》多詳述證候，而略述脈象，這說明仲景更重視證候，而不重視脈象嗎？

答：治療傷寒病，應該脈證兼參，不應偏重任何一方。《傷寒論》略述脈象，大多是為了簡潔。況且，脈象的種類遠不如證候的繁多。有些情況是捨脈從證，例如傷寒脈浮緩而用大青龍湯；有些情況是捨證從脈，例如身體疼痛而用四逆湯。總之，病人的虛實，邪氣的進退，以及生死預後，都可以在脈象中得到驗證，所以韓氏的說法，恐怕並不與《傷寒論》相違背。

問：《傷寒論》對三陽病證論述詳盡，而對三陰病證論述卻很簡略，呂元膺認為是缺文，是不是這樣呢？

答：不是。《傷寒論》中，陽動陰靜是正常的生理規律，所以三陽病證傳變較多，而三陰病證傳變較少。況且，三陰病證的部位大致相同。杜清碧說，陽熱病證變化的情況很多，治療方法稍有差錯，就會危及生命，這與陰寒邪氣不同，陰寒邪氣不會有很多變化，治療方法比較固定。王安道說，如果用藥錯誤而導致病證變化，則以太陽病最多，即使是三陰病，也可能因為寒藥使用不當而加重寒邪。但這樣的病例數量應該不會很多。因此，《傷寒論》簡略論述三陰病證，也是可以理解的。而且，三陰病證的道理，難道會脫離這三篇的內容嗎？我並不相信呂元膺的說法。

問：《傷寒論》中多次提到「中風」，都能用同一個標準來解釋嗎？

答：名稱相同，但含義不同，這是《傷寒論》的慣例。「中風」一詞，在太陽病中，與寒邪相對，是指表虛；在陽明病中，也與寒邪相對，是指裡熱；在陽明中風，則指裡熱兼表證；在少陽病中，則指熱邪很盛；在三陰病中，則指陽氣復於表。其含義各不相同。如果強行解釋「風」字的含義，則難免牽強附會。《金匱要略》中，中風也包括半身不遂、五臟受邪、發狂等，這些都可以互相印證。