1卷五
2述霍亂
霍亂編在本經,未審意義。汪氏以為雜病論所錯。或曰:厥陰篇有吐利諸條,後人以霍亂亦有吐利,仍摭於雜病中,以附其後。正與痙濕暍俱有表證,故揭在太陽之前同其例。但彼則金匱具載,此則金匱不錄,故令人無知其為雜病論之遺者。且脈經敘霍亂轉筋,在百合狐惑後,中風歷節前。外臺引本篇,曰出第十七卷中。並可徵也。此說似是。
霍亂者:內有所傷,外有所感,揮霍之間,便致撩亂,是也。(霍亂所因,巢源千金,其說明核,蓋本諸肘後。要之內無飲食宿滯,何以有腹痛吐瀉?外無邪氣感觸,何以有揮霍撩亂?可知外內相搏而癸矣。其病大抵夏秋為多,而或因傷暑,或因失覆受冷,然春溫冬寒,亦間有之。蓋其邪雖不一,唯飲食傷,則均所不免云。○伊澤信恬曰:易說,穀雨氣當至不至,則多霍亂。春秋考異郵,襄公朝荊,士卒度歲,愁悲失時,泥雨暑濕,多霍亂之病。(並太平御覽引)漢書嚴助傳,夏月暑時,歐泄霍亂之病,相隨屬也。此霍亂之名,見古書者,亦可以資霍亂所因之考證焉。)
其證:內而清濁相干,心腹攪刺,上吐下瀉。(靈樞經脈篇,足太陰之別名曰公孫,云云,厥氣上逆則霍亂。又五亂篇,清氣在陰,濁氣在陽,營氣順脈,衛氣逆行,清濁相干,云云,亂於腸胃,則為霍亂。王肯堂曰:巢氏乃因此一條。○霍亂必有腹痛,經不言者,蓋省文也。)外而邪正相搏,發熱頭痛,身疼惡寒。(成氏以此諸證,為霍亂兼傷寒,非是。尤氏注又利止復更發熱曰:迨利止里和則邪氣復還之表,而為發熱。今人吐利之後,往往發熱煩渴者,是也。)
施治之法,以里為急,即先溫其里之例也。其病輕者,有熱多寒多之分,俱以去胃濕為要,而有五苓理中之別。(寒熱分關,亦在其人胃氣強弱,然不比傷寒寒熱之異。俱是中焦清濁相干者,故治方不敢在清涼溫補上而分,唯以去胃濕為第一義。縱其邪熱相得,而欲飲水者,亦不過分清水穀,以為之治而已。蓋用五苓散,使水從膀胱去,則清濁自分,吐瀉自止,而邪亦從解矣。如其胃虛寒,則理中丸以散寒溫胃,則寒濕去,而中焦和矣。徐大椿所謂五苓所以分其清濁,理中所以壯陽者,深得其理。神農本草經疏曰:術能燥濕,濕去則脾健,故曰補也。寧知脾虛而無濕邪者,用之反致燥竭脾家津液,是損脾陰也?何補之足云?亦篇論也。又簡易方理中丸下曰:其圓者,得蜜而潤,入脾為快,溫補為宜。若以盪滌寒邪,祛逐冷積,則湯為捷,且免蜜之殢脾也。○理中丸,為丸如雞子黃許大。考本草序例,陶氏以為準十梧子,唐本草以為準四十梧子,詳錄於大陷胸丸下。○按外臺引仲景論云:霍亂臍上築者,腎氣動也,先療氣,理中湯。)
《霍亂論述》
霍亂在經典醫書中雖有記載,但其定義尚未明確。清代醫家汪氏認為相關論述可能被誤編入雜病篇。另有說法指出,因《傷寒論》厥陰篇記載吐瀉症狀,後世醫家見霍亂同具吐利特徵,遂將之輯錄於雜病篇末。此編排邏輯與痙、濕、暍等兼備表證而被置於太陽篇前的體例相似。然《金匱要略》未收錄霍亂專篇,致後人難以辨識其為雜病論遺篇。考證《脈經》將霍亂轉筋列於百合狐惑與中風歷節之間,《外臺秘要》標註本段出自第十七卷,皆可佐證此說可信。
■ 病因探究
霍亂發病機轉為「內傷飲食,外感邪氣」,導致氣機驟然逆亂(揮霍撩亂)。《巢氏病源》《千金方》承襲《肘後方》觀點,強調內無食積則不致腹痛吐瀉,外無邪侵則不會猝發氣機紊亂,二者相搏乃成疾。此症多發於夏秋,或傷暑或受寒,然春冬亦偶見。致病邪氣雖異,但飲食損傷乃共通誘因。
■ 古籍佐證
《易緯》載穀雨應至未至易發霍亂;《春秋考異郵》記楚襄王將士因愁思鬱結、暑濕侵襲多患此疾(見《太平御覽》);《漢書·嚴助傳》述夏季常見霍亂吐瀉連發。此類記載可溯病名源流。
■ 病症表現
內症:清濁互犯致心腹絞痛、上吐下瀉。《靈樞》公孫穴條文及「五亂篇」提及清濁失序、營衛逆亂則發霍亂(王肯堂指巢元方據此立論)。外症:邪正交爭見發熱頭痛、身痛惡寒(成無己誤判為霍亂合併傷寒,尤怡注釋利止復熱為邪返肌表之象,符合臨床所見吐瀉後發熱煩渴者)。
■ 治療要旨
急則治裡,遵循先溫裡原則。輕症分型:
- 熱象顯著:主以五苓散分利濕熱
- 寒象顯著:主以理中丸溫中散寒
(寒熱辨證取決於胃氣強弱,本質均屬中焦清濁相混,故不以清涼/溫補為分野,首重祛胃濕。即便熱甚渴飲,亦僅需調節水穀分清,蓋五苓散導水濕下趨膀胱則吐瀉自止;理中丸溫胃散寒則中焦得和。徐大椿「五苓分清濁,理中助陽氣」之論甚確。)
■ 方藥備考
- 《本草經疏》論白朮:燥濕即為補脾,然陰虛無濕者反傷津液
- 《簡易方》比較理中丸/湯差異:丸劑蜜製性緩宜溫補,湯劑力猛利攻邪
- 劑量考據:《外臺》引仲景雲霍亂臍上悸動屬腎氣妄動,當先用理中湯調氣(丸劑大小參照「大陷胸丸」條下陶弘景、唐本草對雞子黃與梧桐子換算標準)