1風濕
風濕者,太陽病而兼濕邪,是也。 (風,非中風之風。(蓋總括風寒之詞。)) 得病之初,兩邪相合,以濕性濡滯,故數日之間,猶淹留骨節,而其衛虛,其寒亦甚。 (八九日三字,當與風濕相搏句易位看。傷寒五六日中風,及婦人中風七八日,云云,經水適斷者,俱同例也。) 治宜溫發,而證有輕重,故設桂枝附子、甘草附子二湯。 (桂枝附子湯證,舉不嘔不渴者,蓋以既經數日,人疑其邪陷,然病猶在表,故揭此二候,以為里無邪之徵矣。甘草附子湯證短氣,前注為邪在胸膈者,非是。《金匱》歷節,亦有此證,俱是表被邪遏,裡氣不暢所致也。) 如里素有熱者,有去桂加朮之法。 (去桂加朮之義,尤氏解稍妥,與《金匱》注同,故不拈出。舒氏欲改大便堅,為大便溏,誤也。蓋里有濕者,大便滑泄,小便不利,此其常也。今大便堅,小便自利者,知是濕唯在表,而里素有熱,因去桂不用,然既無桂,則殊少外散之能,故易之以術。方後曰:附子術並走皮內,則此方之術,是為發表濕,而不為燥脾,明矣。仲景之時,術無蒼白之分,未知其所用為何,然在今世,則二術隨宜為妙。如此方,及甘草附子湯,並用蒼朮,正見其效。施氏績《易簡方》所辨甚精,今拈於下,曰:夫去濕以術為主,古方及本經,止言術,未嘗有蒼白之分。自陶隱居言術有兩種,後人以白者難得,故貴而用之。殊不知白朮肉厚而味甘,甘入脾,能緩而養氣,凡養氣調中,則相宜耳。蒼朮肉薄,而味辛烈,辛烈走氣而發外,凡於治風去濕,則相宜耳。又中西惟忠亦論此方之術,取之發表,文冗不錄。○方後:法當加桂以下五十二字,《金匱》所無。) 風濕之病,不止是證,其詳在雜病論中,此唯存梗概耳。 (再詳此二條證,俱濕病之屬表虛寒者,蓋與少陰直中,其情相似,而其機則不同。)
風濕
風濕是指太陽病同時夾雜濕邪的病症。
(這裡的「風」並非指中風的「風」,而是泛指風寒的總稱。)
發病初期,風邪與濕邪結合,由於濕性黏滯,因此數日之內,病邪仍會滯留於關節,導致衛氣虛弱,寒症也較為嚴重。
(「八九日」三字應與「風濕相搏」句對應來看。《傷寒論》中提到「傷寒五六日中風」,以及「婦人中風七八日,經水適斷」等,均屬此類情況。)
治療應以溫散為主,但症狀有輕重之分,因此設有「桂枝附子湯」與「甘草附子湯」兩方。
(桂枝附子湯所適用的症狀,強調「不嘔不渴」,這是因為病程已過數日,有人可能會懷疑邪氣已內陷,但實際上病位仍在表,因此以這兩種症狀作為體內無邪的依據。甘草附子湯證中提到的「短氣」,前人解釋為邪在胸膈,其實不然。《金匱要略》中「歷節病」也有類似症狀,都是由於表邪阻遏,體內氣機不暢所致。)
若患者體內素有熱邪,則可採用「去桂枝加白朮」的治法。
(「去桂枝加白朮」的道理,尤怡的解釋較合理,與《金匱》註解相同,故不再贅述。舒弛遠主張將「大便堅」改為「大便溏」,這是錯誤的。因為體內有濕者,通常會出現大便稀溏、小便不利的情況。但若「大便堅、小便自利」,則表示濕邪僅在表,而體內原有熱邪,因此去除桂枝的辛散作用,改以白朮調理。方劑後註明「附子、白朮並走皮內」,可知此處的白朮是用來發表祛濕,而非單純燥脾。張仲景當時尚未區分蒼朮與白朮,難以確定其具體使用,但現代臨床上可根據情況選擇。如本方及甘草附子湯,使用蒼朮效果更佳。施發《易簡方》對此有詳細辨析,他認為:白朮甘緩養脾,適合調補;蒼朮辛烈走散,適合祛風除濕。)
風濕病症不僅僅限於以上證型,詳細論述見於雜病篇章,此處僅略述大意。
(再詳察這兩條條文所述證候,均屬於表虛寒型的濕病,與少陰直中證有相似之處,但病理機制不同。)
2濕熱寒濕
濕熱者。水濕內瘀。熱氣熏蒸。相郁發黃。是也。此猶陽明病。唯有燥濕之分。(瘀熱。唯於發黃及蓄血稱之。錢說可信。徐氏亦曰。凡言瘀字。有挾濕之義焉。考瘀。系淤字從疒。說文曰。淤。澱滓濁泥。從水於聲。)蓋其人素不通行,內蓄水濕。而得病之後。胃熱相釀。以為重濁。
殆如淤泥之黏濘。是所以郁甚成黃。故以茵陳蒿湯。逐除濕熱也。(茵陳蒿湯條。其一不言腹滿不大便者。省文也。蓋茵陳為清熱中之燥藥。故能解濕熱。又此湯用後。大便必利。胃熱能散。則濕自小便去。故如皂角汁狀。以濕即水類也。○水一斗二升。煮至三升。殊覺過濃。
二升二字無者為勝。)更有二證。其一。前證而未內實者。單清涼之。梔子蘗皮湯證。是也。(全嬰方論。蘗皮湯。治小兒衄血。至一二勝悶絕。即本方。)其一。濕熱外迫者。專發散之。麻黃連軺赤小豆湯證。是也。(先教諭弟子西仲潛曰。此二條。證方互錯。瘀熱在裡。
理不宜發表。必是梔蘗湯證。身黃髮熱。即為表候。殆即赤小豆湯證。此前人所未言。殊似有理。云岐子以此三湯配三陽。亦足互徵。○先友伊澤信恬曰。連軺。即連翹。本草經所載之物。而非其根也。千金及翼。並作連翹。爾雅。連。異翹。郭璞注。一名連苕。皆可取證。
且詩陳風。邛有旨苕。陸璣疏。苕。苕饒也。幽州人謂之翹饒。漢書禮樂志。兼云招給祠南郊。顏師古注。招。讀與翹同。文選吳都賦。翹關扛鼎。李善注。列子曰。孔子勁能招國門之關。而不肯以力聞。據此。翹。苕。軺。實一聲也。此說為核。又金鑑曰。無梓皮。以茵陳代之。
愚意不如李中梓之以桑白皮代之。)寒濕者。其人素胃寒有濕。邪氣相郁為黃。如谷癉。及寒濕在裡證。是也。此太陰病之類變。而寒亦發黃者。猶是郁黷所致也。(此證。後世名為陰黃。韓祗和方說殊詳。)
【濕熱與寒濕】
濕熱
體內積聚水濕,熱氣燻蒸,兩者鬱結導致發黃。這類似陽明病,但濕熱有「燥濕」之分。(「瘀熱」一詞僅用於發黃或蓄血的情況,錢氏的說法可信。徐氏也提到,「瘀」字常帶有濕氣的含義。考據「瘀」字,原是「淤」字加上「疒」部,《說文解字》解釋:「淤」指沈澱的濁泥,從「水」部、「於」聲。)此類患者平素體內水濕不暢,積聚於內,發病後胃熱與濕氣相互醞釀,形成濁重之態。
如同淤泥般黏膩,鬱積嚴重便會發黃,因此用「茵陳蒿湯」清除濕熱。(茵陳蒿湯的條文中,未提及腹脹、便秘,可能是省略。茵陳是清熱藥中的燥性藥材,故能化解濕熱。服用此湯後,大便會通利,胃熱消散,濕氣則從小便排出,因此小便會如皂角汁般混濁,因濕屬水性。○原方以水一斗二升煎煮至三升,濃度過高,若無「二升」字樣更恰當。)
另有兩種濕熱證型:
- 未形成內實者:單純清熱,如「梔子櫱皮湯」證。(《全嬰方論》記載,櫱皮湯可治小兒鼻衄,嚴重時會昏迷,即本方。)
- 濕熱向外迫發者:專注發散,如「麻黃連軺赤小豆湯」證。(先師西仲潛指出,此二條的證型與方劑可能有誤,因「瘀熱在裡」不宜發汗,應為梔櫱湯證;而「身黃發熱」屬表證,可能是赤小豆湯證。此見解前人未提,頗有道理。雲岐子將此三方配屬三陽經,亦可佐證。○友人伊澤信恬認為,「連軺」即連翹,見於《本草經》,非其根部。《千金方》及《翼方》均寫作「連翹」,《爾雅》稱「異翹」,郭璞注為「連苕」,可為證據。此外,《詩經·陳風》中的「苕」、《漢書》的「雲招」、《文選》的「翹關」等,皆為同音異字。《醫宗金鑑》提到,若無梓皮可用茵陳代替,但李中梓建議改用桑白皮更佳。)
寒濕
患者平素胃寒濕重,邪氣鬱結而發黃,如「穀疸」或寒濕在裡之證。此屬太陰病的變證,寒氣鬱滯也能導致發黃,後世稱為「陰黃」。(韓祗和的方論對此描述甚詳。)