《傷寒論述義》~ 卷四 (18)
卷四 (18)
1. 血熱瘀血
微沉者。結胸脈也。脈沉而不結胸。知邪已入深。而直結於下焦血分矣。二說稍通。姑存之。○如狂之解。柯氏為是。此如字。與舌上如苔之如字同語例。）桃核之血。多結於得病之後。抵當之血。多結於得病之先。（山田正珍曰。桃核承氣。治邪結下焦。而血為之不行。滯而為瘀者。
抵當湯丸。治素有瘀血。而熱邪乘之者。陽明篇抵當湯條云。本有久瘀血。可以見焉。徐大椿曰。桃核承氣。乃治瘀血將結之時。抵當。乃治瘀血已結之後也。按徐說未切。）然未可一例而論也。（張兼善曰。或云。桃核承氣。及抵當湯證。俱系下焦畜血。中間雖有輕重。未審緣何而致此也。
此皆發汗未得其宜。或當汗不汗。或汗遲。或脈盛汗微。或覆蓋不周而不汗。其太陽之邪。無從而出。故隨經入府。結於膀胱。按抵當湯條。既有表證仍在語。而失汗蓄血。脈經及陳延之芍藥地黃湯主療既言之。巢氏諸家。亦屢有其說。且驗之病者。益知張氏之言不誣矣。）要之病雖在下。
均是屬實。乃陽明病之類變也。（陽明篇。病人無表裡證條。明理論有詳說。宜參。）
白話文：
血熱瘀血的情況，脈象略微沉弱，這是胸部瘀血的脈象。如果脈沉而不見胸部瘀血，則邪氣已深入，直接凝結在下焦的血分。這兩種說法略有出入，暫且都保留。 關於「如狂」的解釋，柯氏的說法是對的，這裡的「如」字，和舌苔上「如苔」的「如」字意思相同。
桃核血，多半在得病之後凝結；抵當血，多半在得病之前就已存在。山田正珍說：桃核承氣湯治療邪氣結聚在下焦，導致血液運行不暢，停滯而形成瘀血。抵當湯丸則治療原本就有瘀血，又遇到熱邪侵襲的情況。陽明篇抵當湯條文說，本就有久瘀之血，由此可見。徐大椿說：桃核承氣湯治療瘀血將要凝結的時候；抵當湯則治療瘀血已經凝結之後。但徐氏的說法並不完全準確。 不能一概而論。
張兼善說：有人說，桃核承氣湯和抵當湯的病證，都是下焦瘀血積聚，只是輕重程度不同，但其成因尚不明確。 這些都是因為發汗治療不得法，或者該發汗卻沒發汗，或者發汗太遲，或者脈象雖盛但發汗很少，或者覆蓋不周而汗出不足，導致太陽經的邪氣無法排出，於是循經絡而入臟腑，凝結在膀胱。抵當湯的條文裡，提到表證仍然存在，而汗出不足導致瘀血積聚，脈象等方面，陳延之的芍藥地黃湯的治法也提到這點。巢氏以及其他醫家也多次論述此事，並且在治療病人的過程中得到驗證，更加證明張氏的說法是正確的。
總而言之，雖然病位在下焦，但根本原因都是真實存在的，屬於陽明病的變證。陽明篇「病人無表裡證」的條文有詳細的理論說明，可以參考。
2. 熱入血室
熱入血室者。婦人月事，與邪相適，熱乘子戶，是也。有自適來者，有自適斷者。（曰婦人中風，曰婦人傷寒，俱是互文見意也。）適來者，得病之際，月事方來者也。（婦人傷寒發熱，是省惡寒字，經水適來下，蘊得之七八日字。）適斷者，未得病前，月事已來，而得病方斷者也。
（經水適斷四字，當在七八日之上。倘七八日之後適斷者，則其來必在得病之初，是與適來何別？志聰說恐未當，唯文勢有體，不要錯易。）適來血不結，適斷則結。（程氏方氏說可見也。）治之之法，適來，則曰刺期門，曰無犯胃氣及上二焦，而不示方藥，然除小柴胡，他無相當也。
（龐氏刪及二焦三字，曰：先宜小柴胡湯，可愈可刺期門。（可愈，當不愈。）郭氏曰：常氏云，隨其實而瀉，謂針家當行瀉法也，亦可用小柴胡湯。又曰：上焦中焦，營衛所出也，如不自愈者，服小柴胡湯。許氏本事方，有治適來證，用小柴胡加地黃湯治驗。陳氏婦人良方曰：
無犯胃氣者，言不可下也，小柴胡湯主之。若行湯遲，則熱入胃令津燥，中焦上焦不榮，成血結胸狀，須當針期門也，並可以徵焉。且傷寒發熱條，汪氏曰：此言汗吐下三法，皆不可用也，必也與小柴胡湯，以和解邪熱，斯不調其經，而經血調，讝語等證，可不治而愈。錢氏徐大椿說亦同。
為是。蓋病至讝語如見鬼狀，未有勿藥自愈者，必自愈一句，為無犯胃氣及上二焦而發也。方氏以為紅汗之類，恐不然。又或曰：二焦之二，衍文也，犯胃氣，言下，犯上焦，言吐。）適斷，則雖屬血結，而不敢攻之者，以僅是血道為邪澀滯，非有瘀畜，故小柴胡湯，以清其熱，
則結自散也。（小柴胡解血熱，楊士瀛說為當，既拈於廣要中，醫學讀書記亦曰：血結亦能作寒熱，柴胡亦能去血熱，不獨和解之謂也。）要之此二證，俱邪遏血，而遂拒胸脅，實少陽之類變也。更有一證，陽明病下血讝語者，是也。此胃實之熱，迫血下奪，血室隨空，邪隨乘入者，
其機稍與前證異，然亦恐柴胡所宜，但胃實輕重，所須加察焉。
白話文：
這段文字談的是「熱入血室」的病症。大意是說，婦女在月經期間如果受到外邪侵襲，熱邪就會進入血室（即子宮）。這種情況可能發生在月經剛開始的時候（稱為「適來」），或者在月經結束後才發生（稱為「適斷」）。
在「適來」的情況下，血液不會凝結，治療方法通常是刺期門穴，並且避免傷害到胃氣和上二焦，但沒有具體的藥方，一般認為小柴胡湯可能是適當的選擇。若治療不及時，熱邪進入胃部導致津液乾燥，中焦和上焦無法正常運作，會形成血結胸的症狀，此時除了針刺期門穴之外，也可以使用小柴胡湯。
在「適斷」的情況下，雖然血液可能已經凝結，但是因為只是血液通道被邪氣阻塞，並沒有瘀血，所以仍然可以用小柴胡湯來清除熱邪，使血液凝結自然散開。
總的來說，這兩種情況都是因為邪氣抑制了血液，導致胸脅部位受阻，屬於少陽類變的範疇。還有一種情況是陽明病的患者出現下血和讝語，這是因為胃實熱邪迫使血液向下流動，血室隨之空虛，邪氣趁機入侵。這種情況和前面的「適來」、「適斷」有些不同，但也許小柴胡湯同樣適用，只是需要根據胃實的輕重程度進行調整。