《傷寒論述義》~ 卷四 (17)

1. 血熱瘀血

血熱者，邪熱內並，以迫血分，是也。蓋熱之迫血，或血失故道，擾動外溢，或熱氣燔灼，血液內爍矣。其外溢者，有自衄而愈，有用麻黃湯衄而解。（此條目瞑，蓋目眩之義。瞑、眩，古相通用。魏氏曰：以陽藥治陽邪，所以能致陽氣重劇，而作衄也。）有衄而猶用麻黃。

（尤氏曰：必欲衄而血不流，雖衄而熱不解者，乃為合法，不然靡有不竭其陰者。）皆是屬表者也。（鼻衄固表郁之一證，不宜隸之兼變中，今以其亦系血熱，故因敘於此，以備後段諸證之參照。）有熱壅上焦，而吐膿血；有熱迫下焦，血下而愈；有裡熱而衄。（周氏曰：邪入血分，熱甚於經，故欲漱水，未入於府，故不欲咽。按陽明篇衄二條，與少陰篇便血條，《聖惠方》，並擬黃芩湯。）有熱陷入里，及陰變陽，而便血，如便膿血。（此諸證，不下數條，而皆無其方，前注所擬，或不能確，臨處之際，更須精思焉。）皆是屬裡者也。更有淋家誤汗而便血，

有火逆而衄，如吐血，如清血；有少陰誤汗，而血自口鼻出，亦並屬裡者也。其內鑠者，有衄家誤汗，以增煎熬；有素虛誤灸，血散脈中。（黃氏曰：宜助陰生血徹火熱，《炙甘草湯》、《小柴胡加栝樓實湯》。按後方可疑。）有厥陰誤汗，口傷爛赤，及熱氣有餘發癰膿，皆是營血受傷者也。

（近今傷寒，最多血分熱灼者，大抵自素稟陽臟，加以液虧，或發汗過多，迫脅血脈，而其證治，與膈熱出入，必要清潤，是在深求經旨，而變通之矣。）瘀血者，血失常度，瘀畜下焦，是也。（《說文》曰：瘀，積血也，從疒於聲。然瘀血之瘀，與瘀熱之瘀，恐同其義。蓋仲景書，或有難從《說文》者，如痞痛也之類。）蓋邪熱壅鬱血中，則相搏為瘀，唯其瘀也，血即水類，故必就下，以結少腹焉。其證有結日淺而病勢劇者，有結日深而病勢慢者，治之之法，隨而有別矣。結日淺而病勢劇者，《桃核承氣湯》證，是也。此蓋從失汗，邪氣內並所致，其結未緊，故熱未斂，而勢殊劇，所以此方亟逐利之也。

（膀胱，猶言下焦，蓋與胃中有燥屎同例，不必深講。《抵當湯》條曰：熱在下焦，義互相發。程氏曰：此條不及小便者，以有血自下三字也。然小腹急結處，包有小便自利句。愚謂此證血結，而非氣滯，是所以不用枳樸之破氣，而有取於芒硝甘草軟堅緩急也。）結日深而病勢慢者，《抵當湯丸》證，是也。大抵亦自失汗，而其結既緊，其熱既斂，故勢殆慢，所以專破潰之，但更有輕重，是以有湯丸之分矣。（六七日表證仍在者，蓋以發汗不徹之故耳。表證仍在一句內，蘊有其外不解者，尚未可攻之義，宜與《桃核承氣》條互看。脈微而沉，微，所謂沉滯不起之狀，非微弱之微。楊士瀛曰：挾血者，脈來乍澀乍數，閃灼明滅，或沉細而隱伏，是也。反不結胸，義未瑩。徐氏曰：表邪在，脈宜浮而沉，脈沉，胸宜結，而反不結，證極可疑。乃少腹硬滿，小便自利，而人反發狂，然後知上焦之表，證脈相反。程氏曰：

白話文：

血熱

血熱，指的是體內邪熱侵入，迫使血液運行失常的狀況。這種熱邪逼迫血液，會導致血液不循常道，擾亂運行而外溢，或者熱氣過於旺盛，灼燒血液使之濃縮。外溢的情況，有的是從鼻子流血而痊癒，也有的是通過服用麻黃湯使鼻血流出而康復。（這裡說的「瞑」，指的是眼睛發眩的意思，古代「瞑」和「眩」通用。魏氏認為，用陽性藥物治療陽熱邪氣，會導致陽氣更加旺盛，反而會引起流鼻血。）有的人即使流鼻血，仍然需要使用麻黃湯。

（尤氏認為，必須是想讓血流出來而血卻沒有流出來，或者雖然流了鼻血但熱邪沒有消退的情況，才算合適，否則會耗竭陰液。）這些都屬於表證。（鼻出血本來是表證鬱積的一種表現，不應該歸入兼變的症狀中。現在因為它也屬於血熱，所以放在這裡敘述，以便後文各種症狀對照參考。）有的是熱邪壅塞在上焦，導致吐膿血；有的是熱邪逼迫下焦，導致血從下方排出而痊癒；有的是體內有熱而導致鼻出血。（周氏認為，邪氣侵入血分，熱勢比經絡中還要強，所以想漱口，但還沒進入臟腑，所以不想吞咽。可以參考陽明篇關於鼻出血的兩條，以及少陰篇關於便血的條文和聖惠方的內容，可以用黃芩湯。）有的是熱邪深入體內，或者陰證轉為陽證，導致便血，比如排出膿血。（這些症狀，有好幾條，但都沒有具體方子。之前注釋的方子，可能不一定確切，臨證時，更需要仔細思考。）這些都屬於裡證。還有淋病患者因為誤用發汗的藥物而導致便血，有的是火氣上逆導致鼻出血，比如吐血，或者流出清血，有的是少陰病誤用發汗藥，導致血從口鼻流出，這些也都屬於裡證。血被熱灼燒濃縮的情況，有的是鼻出血患者誤用發汗藥，加重煎熬；有的是體質虛弱的人誤用灸法，導致血散於脈絡之中。（黃氏認為，應該滋養陰液，生成血液，清除火熱，可以使用炙甘草湯和小柴胡加瓜蔞實湯，後者方子存疑。）有的是厥陰病誤用發汗藥，導致口舌潰爛紅腫，以及熱氣過盛而長癰瘡膿包，這些都是營血受損的表現。

（最近，傷寒病中，很多都是血分被熱灼燒的病例，大多是因為原本體質陽熱，加上體液虧損，或者發汗過多，逼迫血脈，而其症狀與膈熱類似，必須要清熱滋潤。需要深入研究經典，靈活變通。）

瘀血

瘀血，指的是血液運行失常，瘀積在下焦的狀況。（《說文解字》中說，瘀，是積血的意思，從疒，於聲。但是瘀血的「瘀」和瘀熱的「瘀」，意思可能相同。因為仲景的書中，有些地方不能完全按照《說文解字》來解釋，比如痞痛。）邪熱壅滯在血液中，相互搏結形成瘀血。因為瘀血的性質類似水，所以必然向下，聚集在小腹部位。有的瘀結時間短，病情嚴重，有的瘀結時間長，病情發展緩慢。治療方法也因此有所不同。瘀結時間短而病情嚴重的，可以用桃核承氣湯治療，這通常是因為發汗不當，導致邪氣內侵所致。這種瘀結還不緊實，所以熱勢還沒收斂，病情發展迅速，因此要用這個方子快速地攻下。（膀胱，可以理解為下焦，和胃中有燥屎類似，不需要過多解釋。抵當湯條文說，熱在下焦，兩者相互印證。程氏認為，這裡沒有提及小便，是因為有「血自下」三個字。但是小腹急結的地方，還包含有小便自利的情況。我認為這種情況是血結而不是氣滯，所以不用枳實和厚樸來破氣，而是用芒硝和甘草來軟堅緩急。）瘀結時間長而病情發展慢的，可以用抵當湯丸來治療。這通常也是因為發汗不當，但這種瘀結比較緊實，熱勢也已經收斂，所以病情發展比較慢，因此要用破瘀的力量比較強的藥物。但也有輕重之分，所以有湯劑和丸劑的區別。（六七天表證仍然存在的，是因為發汗不徹底。表證仍然存在，包含著其外邪未解，還不能攻下的意思。需要和桃核承氣湯條文相互參照。脈微而沉，微，指的是脈象沉滯不浮，不是微弱的意思。楊士瀛認為，夾雜瘀血的脈象，時而澀時而數，閃爍不定，或者沉細而隱伏。如果沒有胸部結塊，這個意思就不是很明確了。徐氏認為，表邪存在，脈象應該是浮的，而現在脈象是沉的。胸部應該結塊，而現在沒有結塊，這個症狀很可疑。而小腹卻硬滿，小便正常，人反而發狂，這才說明上焦的表證與脈象相反。程氏認為，）