《傷寒論述義》~ 卷四 (15)

1. 飲邪並結

與汗下鼎峙，誠為緊要。然本是非六病之正對。且宜吐證，在本經特三條；《金匱》亦不過瘧、黃、宿食數者，可見其證極少，非汗下之所比也。）

有結在心下而熱實者，何？如十棗湯證，是也。亦系陽明之類變。其病連脅下，而水與邪其勢俱猛，自非此駃峻，豈能直折之者乎？

（尤氏曰：《金匱》云：「飲後水流在脅下，咳吐引痛，謂之懸飲。」又云：「病懸飲者，十棗湯主之。」此心下痞硬滿，引脅下痛，所以知其為懸飲也。方氏曰：此蓋邪熱伏飲，搏滿胸脅，與結胸雖涉近似，與胃實則大不相同。喻氏曰：此證與結胸頗同，但結胸者，邪結於胸，其位高。此在心下及脅，其位卑。愚謂結胸與瓜蒂散及此證，相似不同。臨病之際，宜精認體察也。 ○按《千金》錢匕之說，本於陶隱居《肘後百一方序》。平旦服，諸家無解。蓋陰氣未動，飲食未進之時，藥力易以潰結也。《本草經》曰：「病在四肢血脈者，宜空腹而在旦。」陶隱居曰：「毒利藥，皆須空腹。」孫真人曰：「凡服利湯，欲得侵早，並宜參商。」 ○《千金》干棗湯，治腫及支滿澼飲，於本方，加大黃、黃芩、甘草、蕘花，水煮。《本草圖經》曰：胡洽治水腫及支飲澼飲，加大黃、甘草，並前五物各一兩，棗十枚，同煮如法。一方，又加芒硝，湯成下之。《聖惠》治婦人血分、四肢浮腫、心腹氣滯、不思飲食之芫花丸。於本方，加大黃、青橘皮，細銼。以米醋一中盞，旋灑藥於銚子內，慢火炒令醋盡，為末，麵糊丸如梧子大，食前以溫酒下七丸。）

有結在心下而冷熱不調者，何？此其人胃氣素弱，水液不行，而誤治更虛，胃冷熱搏，以為痞硬者，是也。

（大抵胃素寒者，邪陷必化為寒。今胃雖弱，其寒未甚，故猶為此證。喻氏解「病發於陰而反下之，因作痞」曰：「是熱人」，省文以見意也。此與錢氏不同，而反似允愜。「所以成結胸者」一句，亦似略成痞字而言，經中間有此例。錢注恐鑿。又其云「作痞」者，只指飲邪並結之痞，不是該言氣痞。錢氏以為三瀉心證者，是也。）

蓋虛實相半。（汪氏有「濕熱不調，虛實相半」語。）故病勢頗緩，實系少陽之類變。如其治法，溫涼並行，以調停之。但其證有別：如半夏瀉心湯證，是飲盛者也；如生薑瀉心湯證，是寒勝者也；如甘草瀉心湯證，是虛勝者也。（瀉心湯者，非瀉心火之熱，瀉心下之痞也。此本云岐子說。又《明理論》曰：「氣結而不散，壅而不通，為結胸，陷胸湯為直達之劑。」「塞而不通，否而不分」為痞，瀉心湯為分解之劑。所以謂之瀉心者，謂瀉心下之邪也。痞與結胸，有高下焉。云云。愚考諸注，似半夏證特熱並；而生薑、甘草二證熱既除，然所以成痞者，恐不可不因邪熱加之。曰：「傷寒汗出解之後，胃中不和，不過言大邪既解。」曰：「此非熱結，但以胃氣虛，客氣上逆。」亦是對結胸及大黃、黃連證而言，非必無些熱。觀「心煩不得安」，而可見也。如移治雜病痞硬，則芩連與參、姜俱行，其苦唯存瀉痞之用，不嫌其清涼也。

白話文：

飲邪並結，與發汗、下瀉並列為急症，但並非六經病的正治之法，更適合用吐法治療。本經及金匱要略中記載此症的案例極少，遠不如發汗、下瀉治療的案例多。心下有結塊且伴隨熱盛者，如同十棗湯所治的症狀，屬於陽明病的變證。此病連及脅下，水邪與飲邪勢頭都很猛烈，非用峻猛的藥物，難以迅速攻克。

尤氏認為，《金匱要略》中記載飲酒後水液停滯於脅下，咳嗽、嘔吐並伴隨疼痛，稱為懸飲。又說，治療懸飲用十棗湯。心下痞硬、脹滿，牽引脅下疼痛，因此可以判斷為懸飲。方氏認為，這是邪熱伏於飲邪之中，阻塞胸脅，與結胸症狀雖然相似，但與胃實證大相徑庭。喻氏認為，此症與結胸頗為相似，但結胸是邪氣結聚於胸，位置較高；而此症位於心下及脅下，位置較低。愚以為，結胸、瓜蒂散及此症，雖然相似，但仍有不同，臨證時需仔細辨別。

《千金要方》記載清晨服用藥物，諸家無解。可能是指陰氣未動、飲食未進時，藥物更容易攻破結塊。本草經說，病在四肢血脈者，宜空腹清晨服用藥物；陶隱居說，毒性峻猛的藥物都需空腹服用；孫真人說，服用峻下之劑，宜清晨服用，並應注意時間的配合。

《千金要方》的干棗湯，治療腫脹、胸腹脹滿及水飲停滯。此方在原方基礎上加大了黃、黃芩、甘草、蕘花，水煎服。本草圖經記載，胡洽治療水腫及水飲停滯，加大黃、甘草及上述五味藥，各一兩，大棗十枚，同煮。另一方還加了芒硝，煎好後服用。聖惠方治婦女血瘀、四肢浮腫、心腹氣滯、不思飲食，用芫花丸，在原方基礎上加大黃、青橘皮，細切，用米醋少許，慢慢炒至醋干，研末，用麵糊做成梧子大小的丸藥，飯前用溫酒送服七丸。

心下有結塊，但寒熱不調者，這是因為此人胃氣素虛，水液運行不暢，誤治反而更加虛弱，胃寒熱交爭，導致痞硬。胃寒者，邪氣入侵必然化為寒邪。雖然胃氣虛弱，但寒邪並未太盛，所以表現為此症。喻氏解釋此病發於陰而用下法治療，因形成痞塊，稱為熱證，簡潔的文字已說明了其意思。這與錢氏的解釋不同，反而更為貼切。所以“成結胸”一句，也像是略去了“痞”字。經文中也有這樣的例子，錢氏的注釋恐怕過於拘泥。又說“作痞”者，只指飲邪並結所引起的痞證，不是指氣痞。錢氏認為這是三瀉心湯證，是錯誤的。

此症虛實夾雜，病勢較緩，是少陽病的變證。治療上溫涼並用，以調整陰陽平衡。但具體的證候有所不同，如半夏瀉心湯證是飲邪盛者；生薑瀉心湯證是寒邪盛者；甘草瀉心湯證是虛證盛者。瀉心湯，不是瀉去心火，而是瀉去心下的痞塊。

此處引述岐伯的說法，又說，《明理論》中說：氣結不通，稱為結胸，陷胸湯是直達病所的藥物；氣滯不通，稱為痞，瀉心湯是分消痞塊的藥物。所以說“瀉心”，是指瀉去心下的邪氣。痞與結胸，有高低之分。愚按諸家注釋，半夏瀉心湯證，是熱盛並見飲邪；而生薑、甘草瀉心湯證，熱邪已除，但形成痞塊，恐怕還是因為邪熱的影響。傷寒病汗出而解後，胃中不和，只是說明大邪已解；這不是熱邪結聚，只是因為胃氣虛弱，客邪上逆，這是針對結胸和服用大黃、黃連的病證而言的，未必沒有些許熱邪，從心煩不安即可看出。如果治療其他雜病引起的痞硬，則黃芩、黃連與人參、生薑同時使用，其苦味只為了瀉去痞塊，並不嫌其寒涼。