《傷寒論述義》~ 卷四 (15)
卷四 (15)
1. 飲邪並結
與汗下鼎峙。誠為緊要。然本是非六病之正對。且宜吐證。在本經特三條。金匱亦不過瘧黃宿食數者。可見其證極少。非汗下之所比也。）有結在心下。而熱實者。何。如十棗湯證。是也。亦系陽明之類變。其病連脅下。而水與邪。其勢俱猛。自非此駃峻。豈能直折之者乎。
（尤氏曰。金匱云。飲後水流在脅下。咳吐引痛。謂之懸飲。又云。病懸飲者。十棗湯主之。此心下痞硬滿。引脅下痛。所以知其為懸飲也。方氏曰。此蓋邪熱伏飲。搏滿胸脅。與結胸雖涉近似。與胃實則大不相同。喻氏曰。此證與結胸頗同。但結胸者。邪結於胸。其位高。
此在心下及脅。其位卑。愚謂結胸。與瓜蒂散及此證。相似不同。臨病之際。宜精認體察也。○按千金錢匕之說。本於陶隱居肘後百一方序。平旦服。諸家無解。蓋陰氣未動。飲食未進之時。藥力易以潰結也。本草經曰。病在四肢血脈者。宜空腹而在旦。陶隱居曰。毒利藥。
皆須空腹。孫真人曰。凡服利湯。欲得侵早。並宜參商。○千金。干棗湯。治腫及支滿澼飲。於本方。加大黃。黃芩。甘草。蕘花。水煮。本草。圖經曰。胡洽治水腫。及支飲澼飲。加大黃。甘草。並前五物。各一兩。棗十枚。同煮如法。一方。又加芒硝。湯成下之。聖惠。
治婦人血分。四肢浮腫。心腹氣滯。不思飲食。芫花丸。於本方。加大黃。青橘皮。細銼。以米醋一中盞。旋灑藥於銚子內。慢火炒令醋盡。為末。麵糊丸如梧子大。食前以溫酒下七丸。）有結在心下。而冷熱不調者。何。此其人胃氣素弱。水液不行。而誤治更虛。胃冷熱搏。
以為痞硬者。是也。（大抵胃素寒者。邪陷必化為寒。今胃雖弱。其寒未甚。故猶為此證。喻氏解病發於陰。而反下之。因作痞曰。是熱人。省文以見意也。此與錢氏不同。而反似允愜。所以成結胸者一句。亦似略成痞字而言。經中間有此例。錢注恐鑿。又其云作痞者。只指飲邪並結之痞。
不是該言氣痞。錢氏以為三瀉心證者。是。）蓋虛實相半。（汪氏有濕熱不調。虛實相半語。）故病勢頗緩。實系少陽之類變。如其治法。溫涼並行。以調停之。但其證有別。如半夏瀉心湯證。是飲盛者也。如生薑瀉心湯證。是寒勝者也。如甘草瀉心湯證。是虛勝者也。（瀉心湯者。
非瀉心火之熱。瀉心下之痞也。此本云岐子說。又明理論曰。氣結而不散。壅而不通。為結胸。陷胸湯為直達之劑。塞而不通。否而不分。為痞。瀉心湯為分解之劑。所以謂之瀉心者。謂瀉心下之邪也。痞與結胸。有高下焉。云云。愚考諸注。似半夏證特熱並。而生薑甘草二證熱既除。
然所以成痞者。恐不可不因邪熱加之。曰。傷寒汗出解之後。胃中不和。不過言大邪既解。曰。此非熱結。但以胃氣虛。客氣上逆。亦是對結胸及大黃黃連證而言。非必無些熱。觀心煩不得安。而可見也。如移治雜病痞硬。則芩連與參姜俱行。其苦唯存瀉痞之用。不嫌其清涼也。
白話文：
飲邪並結，與發汗、下瀉並列為急症，但並非六經病的正治之法，更適合用吐法治療。本經及金匱要略中記載此症的案例極少，遠不如發汗、下瀉治療的案例多。心下有結塊且伴隨熱盛者，如同十棗湯所治的症狀，屬於陽明病的變證。此病連及脅下，水邪與飲邪勢頭都很猛烈，非用峻猛的藥物，難以迅速攻克。
尤氏認為，《金匱要略》中記載飲酒後水液停滯於脅下，咳嗽、嘔吐並伴隨疼痛，稱為懸飲。又說，治療懸飲用十棗湯。心下痞硬、脹滿，牽引脅下疼痛，因此可以判斷為懸飲。方氏認為，這是邪熱伏於飲邪之中，阻塞胸脅，與結胸症狀雖然相似，但與胃實證大相徑庭。喻氏認為，此症與結胸頗為相似，但結胸是邪氣結聚於胸，位置較高；而此症位於心下及脅下，位置較低。愚以為，結胸、瓜蒂散及此症，雖然相似，但仍有不同，臨證時需仔細辨別。
《千金要方》記載清晨服用藥物，諸家無解。可能是指陰氣未動、飲食未進時，藥物更容易攻破結塊。本草經說，病在四肢血脈者，宜空腹清晨服用藥物；陶隱居說，毒性峻猛的藥物都需空腹服用；孫真人說，服用峻下之劑，宜清晨服用，並應注意時間的配合。
《千金要方》的干棗湯，治療腫脹、胸腹脹滿及水飲停滯。此方在原方基礎上加大了黃、黃芩、甘草、蕘花，水煎服。本草圖經記載，胡洽治療水腫及水飲停滯，加大黃、甘草及上述五味藥，各一兩，大棗十枚，同煮。另一方還加了芒硝，煎好後服用。聖惠方治婦女血瘀、四肢浮腫、心腹氣滯、不思飲食，用芫花丸，在原方基礎上加大黃、青橘皮，細切，用米醋少許，慢慢炒至醋干，研末，用麵糊做成梧子大小的丸藥，飯前用溫酒送服七丸。
心下有結塊，但寒熱不調者，這是因為此人胃氣素虛，水液運行不暢，誤治反而更加虛弱，胃寒熱交爭，導致痞硬。胃寒者，邪氣入侵必然化為寒邪。雖然胃氣虛弱，但寒邪並未太盛，所以表現為此症。喻氏解釋此病發於陰而用下法治療，因形成痞塊，稱為熱證，簡潔的文字已說明了其意思。這與錢氏的解釋不同，反而更為貼切。所以“成結胸”一句，也像是略去了“痞”字。經文中也有這樣的例子，錢氏的注釋恐怕過於拘泥。又說“作痞”者，只指飲邪並結所引起的痞證，不是指氣痞。錢氏認為這是三瀉心湯證，是錯誤的。
此症虛實夾雜，病勢較緩，是少陽病的變證。治療上溫涼並用，以調整陰陽平衡。但具體的證候有所不同，如半夏瀉心湯證是飲邪盛者；生薑瀉心湯證是寒邪盛者；甘草瀉心湯證是虛證盛者。瀉心湯，不是瀉去心火，而是瀉去心下的痞塊。
此處引述岐伯的說法，又說，《明理論》中說：氣結不通，稱為結胸，陷胸湯是直達病所的藥物；氣滯不通，稱為痞，瀉心湯是分消痞塊的藥物。所以說“瀉心”，是指瀉去心下的邪氣。痞與結胸，有高低之分。愚按諸家注釋，半夏瀉心湯證，是熱盛並見飲邪；而生薑、甘草瀉心湯證，熱邪已除，但形成痞塊，恐怕還是因為邪熱的影響。傷寒病汗出而解後，胃中不和，只是說明大邪已解；這不是熱邪結聚，只是因為胃氣虛弱，客邪上逆，這是針對結胸和服用大黃、黃連的病證而言的，未必沒有些許熱邪，從心煩不安即可看出。如果治療其他雜病引起的痞硬，則黃芩、黃連與人參、生薑同時使用，其苦味只為了瀉去痞塊，並不嫌其寒涼。