《傷寒論述義》~ 卷四 (14)

1. 飲邪並結

准十丸為度。如彈丸及雞子黃者，以十梧子准之。唐本注云：方寸匕散為丸，如梧子得十六丸，如彈丸一枚，若雞子黃者，准四十丸。今彈丸同雞子黃，此甚不同。據此，彈丸大，正准十六梧子。吳氏說，實沿李時珍之陋耳。又丸字，宋代避諱作圓字，非有異趣。詳開於愚著藥治通義中。

茲不贅。）如小結胸，是病不及膈屬最輕證，故不假攻下。然亦是並結，所以猶須陷胸之法也。（程氏曰：痞證亦有心下硬者，但不痛耳。）如寒實結胸，蓋系太陰之類變。此膈間素有寒涎，邪氣內陷，相化為實；或是有膈痛心下硬等證，其勢連及於下，而陽猶持者，故峻利之也。

（尤氏亦疑小陷胸湯，及亦可服七字，然猶誤接文蛤散條。○陶氏曰：巴豆，打破剝其皮，刮去心，不爾令人悶。）如本有寒分，下之作結胸者，亦是寒實。然陽素虛，故不宜利藥也。（成氏曰：以心下結滿，臥則氣壅而愈甚，故不能臥，而但欲起也。據此，則豈與支飲倚息同機者乎。

心下必結。錢氏以為梔豉類證。愚謂此太陽病兼心下有水者，殆桂枝加茯苓朮湯之類證也。其誤下作結胸，須增損理中丸，即胸痹用人參湯之意也。）藏結者何？陰寒上結，如結胸狀，是也。（汪氏以挾食無食，辨結胸藏結，亦未允。尤氏曰：胸高而藏下，胸陽而藏陰，病狀雖同，而所處之位則不同，是襲汪氏之謬。又汪氏謂藏結按之不痛，尤氏則以為如結胸狀者，謂如結胸之按而痛，近是。）此亦太陰之類變，乃與寒實結胸相似而有異。蓋深痼沉著，宗氣亦衰，故不任攻下，要錯惡最極者也。（此證僅二條，難精其義。然既名藏結，則其病深重可知。且以理推之，寒實結胸，有痰涎相得；藏結則似無痰涎，唯是寒結，勢逼君主者乎？然無明徵，姑列於此。○舌上白胎滑者，舌上胎滑者。就二者字視之，則似藏結有胎不白滑，而黃澀者，又似有陽證，往來寒熱，其人躁者，寒凝豈有此等證狀？然則二者字當虛講，曰難治，曰不可攻，並謂藏結之難治不可攻，不特為舌上白胎滑而言也。吳氏削飲食如故，時時下利八字。蓋飲食如故一句難解，俟考。○太陰病，下之而胸下結硬，與此相近。金匱曰：病者萎黃，燥而不渴，胸中寒實，而利不已者，死。亦類證已。）

如病脅下素有痞，是其位稍殊，而寒凝則一，故同其稱矣。有胸有寒者何？如瓜蒂散證，是也。此亦膈中頑涎，與邪相實，蓋不自誤下者，故病勢甚於上，以為寸脈微浮。（微浮，以驗病位；曰弦遲，曰乍緊，曰乍結，並徵其實。）胸中痞硬。（此病人自覺之情。）氣衝喉咽等候，而不及心下，亦不痛。

（厥陰篇：「心下滿」，當作「心中滿」為是。）及其閉甚，陽氣阻格，以致厥逆，即是邪高結甚，不得不因而越之，此方之所由設也。（瓜蒂至苦，其能在味，吐藥之最峻者也。豆之腥臭，令人噁心；豉之腐臭，必泥胸膈。俱資助上湧之勢。王氏選注之言，蓋為當矣。○吐之一法，

白話文：

飲邪並結

按劑量，十丸為標準。如果丸藥大小像彈丸或雞蛋黃，就以此為準。唐本注釋說，方寸匕藥粉做成丸藥，如梧子大小可得十六丸，如彈丸一粒，像雞蛋黃則約四十丸。現在彈丸和雞蛋黃大小的丸藥都用同一個標準，這差異很大。據此推測，彈丸大小應當相當於十六個梧子。吳氏的說法，實際上沿用了李時珍的錯誤觀點。此外，「丸」字，宋代避諱改作「圓」字，並無其他特殊含義，詳見拙著《藥治通義》。

像小結胸症，這種病症未及橫膈，屬於最輕微的表現，因此不需要攻下。但它也是邪氣凝聚的病症，所以仍然需要使用陷胸法。程氏說，痞證也有些患者心下堅硬，但不痛。

像寒實結胸，主要是太陰經脈病變的類型。這類患者膈間本來就有寒涼的涎液，邪氣內陷，互相化合形成實證，或者有膈痛、心下堅硬等症狀，病情可能向下蔓延，但陽氣尚能維持，因此要使用峻利的方法治療。

尤氏也懷疑小陷胸湯，以及其他藥方是否可以用，但卻錯誤地將其歸類到文蛤散條目下。陶氏說，使用巴豆時，要打破外殼，剝去皮，刮去心，否則會令人胸悶。

如果本來就有寒邪，服用瀉下藥後形成結胸，也是寒實證，但陽氣本就虛弱，因此不宜使用瀉下藥。成氏說，患者心下結滿，臥床時氣機壅塞加重，因此不能臥床，只想坐起。據此，這與支飲倚息(呼吸困難)的病機是否相同呢？

心下必定結實，錢氏認為這是梔子豉類的病症；我認為這是太陽病兼心下有水的病症，大概是用桂枝加茯苓朮湯之類的藥方。如果錯誤地使用瀉下藥而形成結胸，就需要增減理中丸，這與胸痹用人參湯的用意相同。

藏結是什麼呢？陰寒之邪上結，類似結胸的症狀，就是藏結。汪氏以有無飲食來區別結胸和藏結，這是不正確的。尤氏說，結胸的病位在上，藏結的病位在下；結胸屬陽，藏結屬陰。病症雖然相同，但病位不同，這繼承了汪氏的錯誤觀點。汪氏又說，藏結按壓不痛，尤氏則認為，像結胸一樣，按壓會痛，比較接近實際。

這也是太陰經脈病變的一種類型，與寒實結胸相似但有所不同。這是病情深重、久病沉積的病症，宗氣也衰弱，因此不能使用攻下之法，這是邪氣最為嚴重的情況。關於此證僅有兩條記載，難以精確把握其意義。但既然稱為藏結，則其病情嚴重可知。而且從道理上推測，寒實結胸有痰涎，而藏結似乎沒有痰涎，只是寒邪凝聚，勢力逼迫君主之氣。但沒有明確的證據，暫且列在此處。舌苔白滑者，就「舌上白胎滑者」這兩個詞來看，似乎藏結的舌苔並非白色而滑潤，而是黃而澀，又似乎有陽證，寒熱往來，患者煩躁，寒邪凝滯怎麼會有這些症狀呢？因此，這兩個詞語應當虛泛地理解，指難以治療，不可攻治。並謂藏結難以治療，不可攻治，不只是針對舌苔白滑而言。吳氏記載飲食如常，時時瀉下，這「飲食如常」一句很難理解，待考證。太陰病，瀉下後胸下結實堅硬，與此相似。《金匱要略》記載，患者萎黃，乾燥而不渴，胸中寒實，而瀉下不止者，將會死亡，這也是類似的病症。

如果病患脅下本來就有痞塊，其位置稍有不同，但寒邪凝滯則相同，所以用相同的名稱。胸中有寒邪者是什麼呢？像瓜蒂散症一樣。這也是膈間頑固的涎液與邪氣結合形成實證，因為不是自行瀉下的，所以病情在上部較重，寸脈微浮。微浮，用來驗證病位，也可能是弦遲、時緊時結，都顯示病情嚴重。胸中痞塊堅硬，這是病人自己感覺到的。氣衝喉嚨，但未及心下，也不痛。厥陰篇中「心下滿」，應當作「心中滿」才對。如果病情嚴重，陽氣阻塞，導致厥逆，這是邪氣上結嚴重，不得不使用越位治療的方法。這是此方設定的緣由。瓜蒂極苦，味道強烈，是吐藥中最峻烈的藥物；豆腥臭，令人噁心；豉腐臭，必粘附胸膈，都具有幫助嘔吐的功效。王氏選注的說法，是很恰當的。吐法……