《傷寒論述義》~ 卷四 (13)
卷四 (13)
1. 飲邪並結
飲邪並結者。水飲與邪。相併頑結。是也。亦是素有澼飲。或因誤治而並。或不因誤而並。其結在胸中者。有結胸。有藏結。有胸有寒。在心下者。有熱實。有冷熱不調。要皆凝固一處者也。（飲在胸膈者。多是稠涎。在心下者。多是稀水。治有緊慢。亦未可不由此也。），結胸者。
何。飲邪相結。以盤踞胸堂。遂及心下。是也。（明理論曰。所謂結者。若繫結之結。不能分解者也。）蓋陽明病之類變。而其證更有等差。如大陷胸湯所主。膈內拒痛。心中懊憹。心下因硬者。其正證也。（拈膈痛者。僅一條。然既名結胸。則其義自寓焉。）其來多因太陽病誤下。
（病發於陽。而反下之。熱入因作結胸。及大陷胸湯條。其義可見已。但此所謂陰陽。殊為難解。張氏既疑之。秦氏傷寒大白。以為表熱之輕重。亦未鬯。軒村嘗謂。此蓋虛實已。當時不詳其說。今推之意。蓋言就太陽中。分其人虛實。其人實有飲。邪激甚。故作結胸。其人虛有飲。
邪激微。故作痞。所釋如是。亦頗覺穩貼。○金鑑以數則為虛句為剩文。愚謂當並動則為痛句從刪。動數之動。宜泛講。蓋與脈數急者為傳也之急字一例。）亦有不因誤下者。心下痛按之石硬。其證稍重。（傷寒十餘日。熱結在裡條。亦是也。其揭大柴胡者。以彼證亦有心下急痞硬等。
與結胸相疑。故對待為辨。往來寒熱。與無大熱相對。熱結在裡。與水結在胸脅相對。但頭汗出。是柴胡證所無。且舉水結字。以明結胸之必自水飲。）有自重汗復下者。從心下至少腹硬滿。而痛不可近。此兼胃實。其證最重。（以上輕重。如其來路。當互意看。不必拘。）有自少陽病誤治者。
（半夏瀉心湯條。不特為二證立辨。亦示少陽誤下。猶有為結胸及痞者。又結胸。有自太少並病者。然似非大陷胸所主。）蓋輕重來路。俱雖有異。其情則一。故均用此方。以驅除水熱也。（成氏謂。利藥中此為駃劑。信然。蓋利藥欲生。大承氣主在大黃。故後煮之。此湯重在甘遂。
故先煮大黃。後內甘遂。非彼急而此緩也。尤氏有承氣陷胸辨。其說新奇不確。仍不採入。）如大陷胸丸證。是其並結稍輕於前證。然勢連甚於上者也。（項強殊甚。其狀似痙。但非如剛痙之背反張。故云如柔痙狀。喻氏曰。胸邪緊逼。以大陷胸湯下之。恐過而不留。即以大陷胸丸下之。
又恐滯而不行。故煮而連滓服之。然後與邪相當。而可施戰勝攻取之略。觀方中用大黃芒硝甘遂。可謂峻矣。乃更加葶藶杏仁。以射肺邪。而上行其急。煮時又倍加白蜜。以留戀而潤導之。而下行其緩。必識此意。始得用方之妙。○按陶氏曰。一方寸匕散。蜜和。得如梧子。
白話文：
「飲邪並結」指的是水飲和邪氣相互結合，頑固地凝結在一起的病理狀態。這種情況可能是因為原本就有飲邪積滯在體內，或是因為治療不當導致，也可能沒有明顯的錯誤治療而形成。如果這種結聚發生在胸腔，就可能形成「結胸」、「藏結」或「胸中有寒」等病症；如果發生在心下部位，則可能出現「熱實」或「冷熱不調」等情況。無論如何，這些症狀都是因為水飲和邪氣凝固在一起所造成的。（一般來說，飲邪停留在胸膈部位的，多是濃稠的痰涎，而停留在心下部位的，多是稀薄的水液。治療時需要注意病情輕重緩急，不能不考慮這些因素。）
所謂的「結胸」，是因為水飲和邪氣相互結合，盤踞在胸腔，進而影響到心下部位。（《明理論》中說，「結」就像繩子打結一樣，難以解開。）這大多屬於陽明病的變證，但其症狀程度有所不同。像是大陷胸湯所主治的，表現為胸膈內部拒絕按壓的疼痛、心中煩躁不安、心下部位因硬結而感到不適，這就是結胸的正證。（《傷寒論》中只有提到「膈痛」這一個症狀，但既然稱為「結胸」，自然就包含了胸部不適的含義。）這種情況多因太陽病誤用下法導致。
（原本病發於體表陽分，卻反而用下法治療，導致熱邪內陷，形成結胸，相關的原理在大陷胸湯條文中可以理解。但這裡所說的陰陽很難解釋，張仲景對此也抱持懷疑態度。《秦氏傷寒大白》認為這指的是表熱的輕重程度，但也並不完全合理。軒村曾說，這可能是虛實的表現，當時沒有詳細說明。現在推測，這可能是指太陽病中，依據人體虛實的不同，如果體質屬於實證且有飲邪，受到邪氣刺激就會形成結胸；如果體質屬於虛證且有飲邪，受到邪氣刺激就會形成痞證。這樣的解釋似乎比較合理。金鑑認為某些詞語是贅詞，但我覺得應該將「動則為痛」理解成「動則疼痛」，「動」字應該泛指，就像「脈數急者為傳也」的「急」字一樣。）
也有些結胸不是因為誤用下法造成的。心下部位按壓時感到堅硬如石，這種情況症狀較重。（《傷寒論》中提到「傷寒十餘日，熱結在裡」的條文也屬於這種情況，而提到大柴胡湯，是因為此證也有心下部位急迫、痞塞、硬結等症狀，與結胸症狀相似，所以特別提出來加以辨別。大柴胡湯證雖然有往來寒熱，但沒有明顯的高熱，而且是熱邪結聚在體內，這與水邪結聚在胸脅的情況不同，另外，柴胡證不會有頭部出汗的症狀，這裡又特別強調了「水結」二字，更清楚地說明結胸是由於水飲導致。）
還有些患者是因為大量出汗後又誤用下法，導致症狀從心下部位蔓延至少腹部，出現硬滿且疼痛不能觸碰的情況，這同時也合併了胃部實熱，症狀最為嚴重。（以上這些症狀的輕重程度和病因來源不同，需要互相參照理解，不必過於拘泥。）也有些患者是因為少陽病誤用下法導致。（半夏瀉心湯條文不只是為了區分這兩種症狀，也表明少陽病誤用下法，仍然可能形成結胸或痞證。結胸也有可能是太陰病和少陽病同時發病所致，但似乎不屬於大陷胸湯的主治範圍。）
雖然結胸的輕重程度和病因來源有所不同，但其病理機制是一致的，所以都使用大陷胸湯來驅除水邪和熱邪。（成氏認為在瀉下藥中，此方屬於比較快速的藥方，確實如此。瀉下藥若要產生藥效，大承氣湯主要靠大黃，所以後下大黃；而此湯主要靠甘遂，所以先煎煮大黃，後下甘遂，這不是因為藥效有緩急之分。尤氏對承氣湯和陷胸湯的辨別說法新奇，但不正確，所以不予採用。）
像是大陷胸丸證，其水邪與熱邪的凝結程度雖然比前述症狀輕微一些，但症狀發展的趨勢比前者更為嚴重。（脖子僵硬嚴重，看起來像痙攣，但不像剛痙那樣背部向後彎曲，所以說像柔痙的狀態。喻氏認為，胸邪緊迫，如果用大陷胸湯來攻下，可能藥力過猛而無法留住藥效，所以改用大陷胸丸。又擔心藥力太過緩慢而無法發揮作用，所以將藥丸煮過後連同藥渣一起服用，這樣才能和邪氣相適應，發揮攻邪的效果。觀察方中的大黃、芒硝、甘遂，可以說是非常峻烈的藥物，又加上葶藶子、杏仁來宣洩肺邪，使其向上發散；煎煮時又加倍使用白蜜，使其黏滯而潤導，引導藥力向下作用。一定要了解這些用藥原理，才能體會到這個藥方的精妙之處。陶氏說，大陷胸丸每次服用一寸匕，用蜜調和，做成梧桐子大小的藥丸。）