《傷寒論述義》~ 卷四 (10)

1. 飲邪搏聚

飲邪搏聚者，水飲蓄聚，與邪相搏是也。大抵其人有宿水，或因邪而發動，或以誤而勢長，更有得病新成者，其停瀦多在心下胃脘之分，然泛漫上下，不凝結一處，其類凡四：有犯上焦者，有壅中焦者，有屬表分者，有兼陽虛者。

就中節目亦多雲：有犯上焦者，何？如小青龍湯證，是表實，而宿飲被邪鼓激，以犯其肺者也。（柯氏曰：水氣畜於心下，尚未固結，故有或然之證；若誤下，則硬滿而成結胸矣。○徐大椿於小柴胡加減法，辨五味子乾薑同用之理，考吳綬既有其說，並似未核。又半夏，湯洗令滑盡，陶氏有詳說，曰：不爾戟人咽喉。又曰：凡方云半夏一升者，洗畢秤五兩為正。醫心方引蘇敬云：半夏一升，以八兩為正。小島尚質曰：以藥昇平之，半夏一升，當今二錢三分一釐四絲，五兩，當今一錢七分六釐，陶說似優。）如喘家，及桂枝加厚朴杏子湯證，是表虛，而飲邪相得者也，俱系太陽病有所兼者矣。（如麻黃湯、大青龍湯，及葛根芩連湯，其喘俱為脈證，邪散而喘定，故不在此例。）如麻黃杏仁甘草石膏湯證，是表既解，而飲熱迫肺者也。（成氏以此條，與葛根芩連湯相對，為邪氣外甚，非是；蓋此汗出，殆裡熱外熏所致耳。且考其方意，與小青龍加石膏、越婢加半夏、厚朴麻黃等湯，實系一轍，則知是飲熱相薄之證矣。注家止為肺熱者，亦未是也，蓋麻黃與石膏同用，則相藉開疏水壅也。○方後，本云黃耳杯，汪說難信；或曰：此傳寫有訛脫，當是本云麻黃湯，今去桂枝，加石膏。）如發汗後飲灌而喘，是新水所致也。（汪氏又主麻黃湯，亦不確。）

有壅中焦者，何？此證之水，多自宿昔，而有太陽所兼者，有裡熱所挾者，有表裡無熱者。太陽所兼，更有差別：如桂枝加茯苓朮湯（今削去桂及白字）、茯苓甘草湯二證，是表有邪，里有水，然兩者不相搏，唯飲為邪所動者，而加苓朮證為重，苓甘證為輕。（此二證俱無煩渴，即里無熱之徵，其輕重，則玩本文自知。加苓朮條無汗證，明理論，以為水飲不行，津液內滲之候。）如五苓散證，是表有邪，而熱更入里，與水相得，或為下滯，或為上逆，故外有太陽脈證，內有煩渴，小便不利，及水入則吐等候，然里重而表輕，故治專利水，而旁發其汗。（脈浮微熱消渴，與脈浮數煩渴，及水逆，自有輕重，然其機相同，故其治則一。或曰：五苓散之證之方，亦猶金匱隨其所得，而攻之之義，柯氏金鑑注意似然，但未了。又先兄曰：澤瀉行水，與茯苓豬芩相類，然五苓散，用術與二苓，各十八銖，特至澤瀉，多一十二銖者，何？蓋其質輕清，性味俱轉，故多用之，二苓藉其力，更能行水，此說確當。又嶺南衛生方曰：五苓散用桂，正如小柴胡用人參，大承氣湯用厚朴，備急丸用乾薑之類，欲其剛柔相濟，亦存攻守之意也，故方書謂：五苓散無桂，及隔年者，俱不可用，近者鋪家，有去桂五苓散，不知者，為其所誤。

白話文：

飲邪搏聚，指的是體內水液積聚，與邪氣相互搏擊的狀況。通常是體內原本就有積水，或者因為受到外邪侵襲而發作，也可能是因為誤治而使病情加重。還有一些是新發病的，這些停留在體內的水液，多半是在心下胃脘的部位，但也會散漫上下，不會固定在某個地方。這種情況大致可分為四種類型：

第一種是侵犯上焦的，像是小青龍湯證，是因為體表有實證，而體內原本的積水被外邪激發，進而侵犯到肺部。（柯氏認為，水氣停留在心下，尚未凝結成塊，所以會有這種不確定的症狀。如果誤用下法，就會變成硬滿的結胸。徐大椿在討論小柴胡湯的加減法時，探討了五味子和乾薑合用的道理。他認為吳綬的說法似乎沒有深入研究。另外，半夏需要經過湯洗，去除滑膩，陶氏對此有詳細的說明，他認為不這樣處理會刺激咽喉。還說，凡是藥方中寫到半夏一升的，洗淨後秤重五兩才是正確的。醫心方引用蘇敬的話說，半夏一升應該以八兩為準。小島尚質則認為，半夏一升按藥材的平量來算，相當於現在的二錢三分一釐四絲，五兩相當於現在的一錢七分六釐。陶氏的說法似乎比較準確。）像喘症患者，以及桂枝加厚朴杏子湯證，是因為體表虛弱，而體內積水和邪氣相互結合。這些都屬於太陽病兼有的情況。（像麻黃湯、大青龍湯和葛根芩連湯等，它們的喘症都是因為脈證而出現的，邪氣散去後喘症自然會消失，所以不屬於這裡討論的範圍。）像是麻黃杏仁甘草石膏湯證，是因為體表病症已經解除，但體內的積水和熱邪相互作用，迫使肺部出現問題。（成氏認為這個條文和葛根芩連湯相對應，是因為邪氣侵犯體表很嚴重，這是錯誤的。這個條文的汗出，應該是體內的熱氣向外散發所導致的。仔細研究藥方，會發現它和加石膏的小青龍湯、越婢加半夏湯、厚朴麻黃湯等藥方，原理其實是一樣的，都是屬於積水和熱邪相互作用的證型。註解的人只認為是肺熱，這是沒有完全理解。麻黃和石膏一起使用，可以互相幫助，疏通體內的水液淤積。方子後面本來說要用黃耳杯，汪氏的說法很難令人信服。有人認為這是抄寫時有錯誤或遺漏，應該是本來說要用麻黃湯，現在去掉了桂枝，改加石膏。）像是發汗後因為飲水過多而導致喘症，這是因為新產生的水液所導致的。（汪氏也認為應該用麻黃湯，這也是不正確的。）

第二種是壅塞中焦的，這種情況下的水液，多半是過去積累下來的，其中有些是太陽病兼有的，有些是伴隨有裡熱的，有些則是表裡都沒有熱象的。太陽病兼有的情況，又可以細分。像是桂枝加茯苓朮湯（現在去掉了桂和白字），以及茯苓甘草湯這兩個證型，都是體表有邪氣，體內有積水，但兩者並不相互搏擊，只是積水受到邪氣的影響。其中，加茯苓朮湯證的情況比較嚴重，茯苓甘草湯證則比較輕。（這兩個證型都沒有口渴的症狀，這就是體內沒有熱邪的徵兆。它們的輕重程度，仔細研究原文自然就會明白。加茯苓朮湯的條文沒有汗證，這說明水液運行不暢，津液向內滲透。）像是五苓散證，是因為體表有邪氣，熱邪又進入體內，和積水相互結合。有時會導致下部滯澀，有時會向上逆行，所以體外會有太陽病的脈象和症狀，體內則有口渴、小便不利，以及喝水就吐等症狀。但是體內的問題比較嚴重，體表的症狀比較輕微，所以治療重點是利水，同時也適當發汗。（脈象浮微發熱、口渴，與脈象浮數煩渴以及水逆等症狀，它們的輕重程度雖然不同，但其病理機制相同，所以治療方法也是一樣的。有人認為，五苓散的證型和方劑，也體現了《金匱要略》根據實際情況來採取不同治療方法的精神。柯氏的《金鑑》也注意到了這一點，但沒有完全闡述。我哥哥說，澤瀉利水的功能和茯苓、豬苓相似，但五苓散中術和二苓各用十八銖，而澤瀉卻多用了十二銖，這是為什麼？因為澤瀉的質地輕清，藥性偏於走散，所以用量較多。二苓藉助它的力量，更能發揮利水的作用。這種說法是正確的。嶺南衛生方說，五苓散中使用桂枝，就像小柴胡湯使用人參，大承氣湯使用厚朴，備急丸使用乾薑一樣，是為了讓藥性剛柔相濟，兼顧攻守兩方面的作用。所以醫書上說，五苓散中如果沒有桂枝，或者使用隔年的藥材，都是不可以的。最近有些藥鋪出售去掉了桂枝的五苓散，不了解情況的人，就會被他們誤導。）