《傷寒論述義》~ 卷四 (10)
卷四 (10)
1. 飲邪搏聚
飲邪搏聚者。水飲蓄聚。與邪相搏。是也。大抵其人有宿水。或因邪而發動。或以誤而勢長。更有得病新成者。其停瀦多在心下胃脘之分。然泛漫上下。不凝結一處。其類凡四。有犯上焦者。有壅中焦者。有屬表分者。有兼陽虛者。就中節目亦多雲。有犯上焦者。何。如小青龍湯證。
是表實。而宿飲被邪鼓激。以犯其肺者也。（柯氏曰。水氣畜於心下。尚未固結。故有或然之證。若誤下。則硬滿而成結胸矣。○徐大椿於小柴胡加減法。辨五味子乾薑同用之理。考吳綬既有其說。並似未核。又半夏。湯洗令滑盡。陶氏有詳說。曰。不爾戟人咽喉。又曰。凡方云半夏一升者。
洗畢秤五兩為正。醫心方。引蘇敬云。半夏一升。以八兩為正。小島尚質曰。以藥昇平之。半夏一升。當今二錢三分一釐四絲。五兩。當今一錢七分六釐。陶說似優。）如喘家。及桂枝加厚朴杏子湯證。是表虛。而飲邪相得者也。俱系太陽病有所兼者矣。（如麻黃湯。大青龍湯。
及葛根芩連湯。其喘俱為脈證。邪散而喘定。故不在此例。）如麻黃杏仁甘草石膏湯證。是表既解。而飲熱迫肺者也。（成氏以此條。與葛根芩連湯相對。為邪氣外甚。非是。蓋此汗出。殆裡熱外熏所致耳。且考其方意。與小青龍加石膏。越婢加半夏。厚朴麻黃等湯。實系一轍。
則知是飲熱相薄之證矣。注家止為肺熱者。亦未是也。蓋麻黃與石膏同用。則相藉開疏水壅也。○方後。本云黃耳杯。汪說難信。或曰。此傳寫有訛脫。當是本云麻黃湯。今去桂枝。加石膏。）如發汗後飲灌而喘。是新水所致也。（汪氏又主麻黃湯。亦不確。）有壅中焦者。
何。此證之水。多自宿昔。而有太陽所兼者。有裡熱所挾者。有表裡無熱者。太陽所兼。更有差別。如桂枝加茯苓朮湯。（今削去桂及白字。）茯苓甘草湯二證。是表有邪。里有水。然兩者不相搏唯飲為邪所動者。而加苓朮證為重。苓甘證為輕。（此二證俱無煩渴。即里無熱之徵。
其輕重。則玩本文自知。加苓朮條無汗證。明理論。以為水飲不行。津液內滲之候。）如五苓散證。是表有邪。而熱更入里。與水相得。或為下滯。或為上逆。故外有太陽脈證。內有煩渴。小便不利。及水入則吐等候。然里重而表輕。故治專利水。而旁發其汗。（脈浮微熱消渴。
與脈浮數煩渴。及水逆。自有輕重。然其機相同。故其治則一。或曰。五苓散之證之方。亦猶金匱隨其所得。而攻之之義。柯氏金鑑注意似然。但未了。又先兄曰。澤瀉行水。與茯苓豬芩相類。然五苓散。用術與二苓。各十八銖。特至澤瀉。多一十二銖者。何。蓋其質輕清。
性味俱轉。故多用之。二苓藉其力。更能行水。此說確當。又嶺南衛生方曰。五苓散用桂。正如小柴胡用人參。大承氣湯用厚朴。備急丸用乾薑之類。欲其剛柔相濟。亦存攻守之意也。故方書謂。五苓散無桂。及隔年者。俱不可用。近者鋪家。有去桂五苓散。不知者。為其所誤。
白話文：
飲邪搏聚，指的是體內水液積聚，與邪氣相互搏擊的狀況。通常是體內原本就有積水，或者因為受到外邪侵襲而發作，也可能是因為誤治而使病情加重。還有一些是新發病的，這些停留在體內的水液，多半是在心下胃脘的部位，但也會散漫上下，不會固定在某個地方。這種情況大致可分為四種類型：
第一種是侵犯上焦的，像是小青龍湯證，是因為體表有實證，而體內原本的積水被外邪激發，進而侵犯到肺部。（柯氏認為，水氣停留在心下，尚未凝結成塊，所以會有這種不確定的症狀。如果誤用下法，就會變成硬滿的結胸。徐大椿在討論小柴胡湯的加減法時，探討了五味子和乾薑合用的道理。他認為吳綬的說法似乎沒有深入研究。另外，半夏需要經過湯洗，去除滑膩，陶氏對此有詳細的說明，他認為不這樣處理會刺激咽喉。還說，凡是藥方中寫到半夏一升的，洗淨後秤重五兩才是正確的。醫心方引用蘇敬的話說，半夏一升應該以八兩為準。小島尚質則認為，半夏一升按藥材的平量來算，相當於現在的二錢三分一釐四絲，五兩相當於現在的一錢七分六釐。陶氏的說法似乎比較準確。）像喘症患者，以及桂枝加厚朴杏子湯證，是因為體表虛弱，而體內積水和邪氣相互結合。這些都屬於太陽病兼有的情況。（像麻黃湯、大青龍湯和葛根芩連湯等，它們的喘症都是因為脈證而出現的，邪氣散去後喘症自然會消失，所以不屬於這裡討論的範圍。）像是麻黃杏仁甘草石膏湯證，是因為體表病症已經解除，但體內的積水和熱邪相互作用，迫使肺部出現問題。（成氏認為這個條文和葛根芩連湯相對應，是因為邪氣侵犯體表很嚴重，這是錯誤的。這個條文的汗出，應該是體內的熱氣向外散發所導致的。仔細研究藥方，會發現它和加石膏的小青龍湯、越婢加半夏湯、厚朴麻黃湯等藥方，原理其實是一樣的，都是屬於積水和熱邪相互作用的證型。註解的人只認為是肺熱，這是沒有完全理解。麻黃和石膏一起使用，可以互相幫助，疏通體內的水液淤積。方子後面本來說要用黃耳杯，汪氏的說法很難令人信服。有人認為這是抄寫時有錯誤或遺漏，應該是本來說要用麻黃湯，現在去掉了桂枝，改加石膏。）像是發汗後因為飲水過多而導致喘症，這是因為新產生的水液所導致的。（汪氏也認為應該用麻黃湯，這也是不正確的。）
第二種是壅塞中焦的，這種情況下的水液，多半是過去積累下來的，其中有些是太陽病兼有的，有些是伴隨有裡熱的，有些則是表裡都沒有熱象的。太陽病兼有的情況，又可以細分。像是桂枝加茯苓朮湯（現在去掉了桂和白字），以及茯苓甘草湯這兩個證型，都是體表有邪氣，體內有積水，但兩者並不相互搏擊，只是積水受到邪氣的影響。其中，加茯苓朮湯證的情況比較嚴重，茯苓甘草湯證則比較輕。（這兩個證型都沒有口渴的症狀，這就是體內沒有熱邪的徵兆。它們的輕重程度，仔細研究原文自然就會明白。加茯苓朮湯的條文沒有汗證，這說明水液運行不暢，津液向內滲透。）像是五苓散證，是因為體表有邪氣，熱邪又進入體內，和積水相互結合。有時會導致下部滯澀，有時會向上逆行，所以體外會有太陽病的脈象和症狀，體內則有口渴、小便不利，以及喝水就吐等症狀。但是體內的問題比較嚴重，體表的症狀比較輕微，所以治療重點是利水，同時也適當發汗。（脈象浮微發熱、口渴，與脈象浮數煩渴以及水逆等症狀，它們的輕重程度雖然不同，但其病理機制相同，所以治療方法也是一樣的。有人認為，五苓散的證型和方劑，也體現了《金匱要略》根據實際情況來採取不同治療方法的精神。柯氏的《金鑑》也注意到了這一點，但沒有完全闡述。我哥哥說，澤瀉利水的功能和茯苓、豬苓相似，但五苓散中術和二苓各用十八銖，而澤瀉卻多用了十二銖，這是為什麼？因為澤瀉的質地輕清，藥性偏於走散，所以用量較多。二苓藉助它的力量，更能發揮利水的作用。這種說法是正確的。嶺南衛生方說，五苓散中使用桂枝，就像小柴胡湯使用人參，大承氣湯使用厚朴，備急丸使用乾薑一樣，是為了讓藥性剛柔相濟，兼顧攻守兩方面的作用。所以醫書上說，五苓散中如果沒有桂枝，或者使用隔年的藥材，都是不可以的。最近有些藥鋪出售去掉了桂枝的五苓散，不了解情況的人，就會被他們誤導。）