《傷寒論述義》~ 卷四 (8)
卷四 (8)
1. 熱鬱
陶隱居曰。好者出襄陽錢塘。香美而濃。然古者臭香互稱。香豉之香。恐非芳香之謂也。（按以臭為香。訓義反覆用之。見郭璞方言注。）抑本湯之非吐藥。既有詳辨。且吐本湧實。今此證無物相得實。何用吐為。是其理最彰著矣。○崔氏黃連解毒湯。為清膈之神方。實自梔子豉湯變來者也。
）其煩熱。身熱不去。及其外有熱。手足溫等。並內熱外熏之候。非表未解也。（此諸證。成氏注為妥。宜參。注家或以為表未解。又以發汗有用豉者。遂以上方為兼微汗。恐不然。）至其有兼者。如梔子甘草豉湯證。是胃氣不足。故少氣也。如梔子生薑豉湯證。是熱迫其飲。
故嘔也。（此與小柴胡之嘔相似。）如梔子厚朴湯證。是下後兼胃氣壅滯。以為中滿者也。（此方不用豉者。豈畏其泥戀助壅乎。）如梔子乾薑湯證。是丸藥大下。兼中焦生寒者也。（此條文略。姑就方意考之。當是他有胃寒證候。要邪本不劇。故被誤治。不至大逆。故煩既微。
而胃寒亦輕。是以僅須梔子乾薑而足矣。○王氏以丸藥為神丹甘遂。當考。）此二證。即系虛實之分矣。如枳實梔子湯證。蓋梔子厚朴湯之一類也。有心下熱結者。何。如大黃黃連瀉心湯證。是也。此邪熱乘誤下之勢。入而著心下。以為痞者。唯其無飲。故按之濡。然鬱結稍重。
故芩連之涼。兼以大黃。而麻沸湯泡用。蓋意在疏泄。而不在峻利矣。（脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。蓋言此證痞證因飲結者。必云痞硬。此並云濡。以為其別。且氣痞也。之稱。似言但是熱結。而非飲結。方氏以本方證。次彼條後曰。此申上條。
言脈以出其治。脈見關上者。以痞在心下也。以氧痞而濡。所以浮也。然痞之濡。由熱聚也。故用黃連清之於上。聚雖氣也。痞則固矣。故用大黃傾之於下。此說稍允。又成氏曰。以麻沸湯漬服者。取其氣薄。而泄虛熱。尤氏曰。成氏所謂虛熱者。對燥屎而言也。非陰虛陽虛之謂。
蓋熱邪入里。與糟粕相結。則為實熱。不與糟粕相結。即為虛熱。本方以大黃黃連為劑。而不用枳樸芒硝者。蓋以泄熱。非以蕩實也。周氏曰。以麻沸湯漬之。其氣味之出。輕而且活。以大力之體。為輕清之用。非聖人其孰能之。二說亦似是。○錢氏辨承氣。陷胸。十棗。及此湯之異。
當並考。）如附子瀉心湯證。是前證而兼表陽虛者。其病表裡異情。故治亦涼溫並行焉。（此條。錢氏以命門虛為說。近鑿。尤氏曰。此即上條。而引其說。謂心下痞按之濡。關脈浮者。當與大黃黃連瀉心湯。瀉心下之虛熱。若其人復惡寒而汗出。證兼陽虛不足者。又須加附子。
以復表陽之氣。乃寒熱並用。邪正兼治之法也。又曰。此證。邪熱有餘。而正陽不足。設治邪而遺正。則惡寒益甚。或補陽而遺熱。則痞滿愈增。此方。寒熱補瀉。並投互治。誠不得已之苦心。然使無法以制之。鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥。別煮附子取汁。合和與服。
白話文：
熱鬱
陶弘景說，上好的梔子產自襄陽和錢塘，香味濃郁。但古人有時把臭和香混用，「香豉」的香氣，恐怕並非指芳香之意。（按：以臭為香，訓釋意思反覆使用，見郭璞《方言》注。）然而，本方（指梔子豉湯）並非瀉吐藥，其功效已有詳細辨析。而且瀉吐藥主要用於實證，而此證無實邪積聚，何必用瀉吐呢？這道理非常清楚。○崔氏黃連解毒湯，是清熱解毒的良方，實際上是從梔子豉湯變化而來的。
患者煩熱，身熱不退，而且四肢溫熱，都是內熱外薰的表現，並非表證未解。（這些症狀，成無己的註解最恰當，應參考。註解者有的認為是表證未解，又因為發汗可用豉，於是認為上方（指黃連解毒湯）兼有微汗之功，恐怕是不對的。）至於兼有其他症狀的，例如梔子甘草豉湯所治證候，是胃氣不足，所以氣短；例如梔子生薑豉湯所治證候，是熱邪逼迫胃中飲液，所以嘔吐。（這與小柴胡湯的嘔吐相似。）例如梔子厚朴湯所治證候，是下瀉之後兼有胃氣壅滯，以致腹部脹滿。（這個方劑不用豉，莫非是擔心豉類藥物黏膩，助長壅滯之邪？）例如梔子乾薑湯所治證候，是大劑量的瀉下藥後，兼見中焦陽氣受損。（這條記載簡略，姑且根據方劑的用意推測，應是患者有胃寒證候，邪氣原本不重，所以被誤治，不至於病情嚴重惡化，所以煩熱之症較輕微，胃寒也較輕，因此只要用梔子乾薑就足夠了。○王氏認為丸藥是指神丹甘遂，應當考證。）這兩種證候，就是虛實之分的區別。例如枳實梔子湯所治證候，大致屬於梔子厚朴湯的類型，有心下熱結的症狀。例如大黃黃連瀉心湯所治證候也是如此。這是邪熱乘著瀉下之勢，侵入心下，形成痞塊，因為沒有飲邪停聚，所以按壓時柔軟濕潤。但是鬱結稍重，所以用黃連清熱在上，又用大黃瀉下，並用麻沸湯送服，其用意在於疏通泄熱，而非峻猛攻瀉。（脈象浮緊，而又用瀉下藥，緊脈反入裡，則形成痞塊，按壓時柔軟濕潤，只是氣痞而已。大概是說這個證候的痞證，由於飲邪停聚所致，必然是痞塊堅硬，此處卻說柔軟濕潤，以此加以區別，而且是氣痞。這種說法，似乎是指熱結，而非飲邪停聚。方劑家以本方證候，列在上述條文之後，說：這是在申明上面一條，講述脈象以說明治療方法。脈象在關脈上見到，說明痞證在心下。由於是氣痞而柔軟濕潤，所以脈象浮。然而，痞證的柔軟濕潤，是由於熱邪聚集。所以用黃連清熱在上；聚集雖然是氣，但痞塊卻是固定的，所以用大黃瀉下。這種說法比較合理。又成無己說，用麻沸湯送服，是取其氣味輕薄，以泄去虛熱。尤氏說，成無己所說的虛熱，是指燥屎而言，並非陰虛陽虛。熱邪入裡，與糟粕結聚，則為實熱；不與糟粕結聚，則為虛熱。本方用大黃黃連為藥，不用枳實、芒硝，是因為要泄熱，而非要蕩滌實邪。周氏說，用麻沸湯送服，其氣味宣洩，輕快而活潑，以強大的藥力，發揮輕清的作用，非聖人，誰能做到？這兩種說法也似乎是合理的。○錢氏辨析承氣湯、陷胸湯、十棗湯及此方（指大黃黃連瀉心湯）的不同，應當一起參考。）例如附子瀉心湯所治證候，是上述證候兼有表陽虛弱，病情表裡症狀不同，所以治療也寒熱並用。（這條，錢氏以命門虛弱為說，略嫌牽強。尤氏說，這就是上條，並引申其說，認為心下痞塊按壓柔軟濕潤，關脈浮者，應該用大黃黃連瀉心湯，瀉去心下的虛熱。如果患者又惡寒汗出，證候兼有陽虛不足，還需要加入附子，以恢復表陽之氣，這就是寒熱並用，邪正兼治的方法。又說，這個證候，邪熱有餘，而正陽不足，如果只治邪氣而忽略正氣，則惡寒加重；如果只補陽氣而忽略熱邪，則痞滿加劇。這個方劑，寒熱補瀉並用，互相調治，是不得已的苦心，如果不這樣處理，很少有不混亂而無效的。方劑用麻沸湯送服寒藥，另煮附子取汁，混合服用。）