丹波元堅

《傷寒論述義》~ 卷四 (7)

1. 熱鬱

熱鬱者。邪熱入里。不與物相者。唯郁著各位者。是也。其證不一。有表未解。膈有熱者。有表既解。熱灼膈間者。有心下熱結者。有腸中熱壅得。皆是少陽之類變爾。蓋熱偏在一處。故不耐白虎之大寒。且其無所得。亦非吐下所適。是以制苦寒之劑。而為之治矣。更有上熱下冷輕證。

並隸於斯。有表未解。膈有熱者。何。如葛根黃芩黃連湯證。是也。此表未解。故汗出。熱犯上焦。故喘。（言喘而汗出。其汗似為喘而出。然推其病。恐不然。）且熱勢並及經下之胃。故利遂不止。所以不用桂者。恐礙裡熱也。（此方。移治滯下有表證。而未要攻下者。

甚效。內臺方議曰。又能治嗜酒之人熱喘者。又千金。治夏月傷寒。四肢煩疼發熱。其人喜煩嘔逆。劇切禍祟。寒熱相搏。故令喜煩。七物黃連湯。於本方。加茯苓。芍藥。小麥。聖濟。治胃實熱。煩渴吐逆。葛根湯。於本方。去黃芩。加半夏。生薑。竹茹。）有表既解。熱灼膈間者。

何。如梔子豉湯證。是也。太陽病誤汗吐下。邪氣乘入。或陽明病下早。熱迸於上。俱能致之。蓋不比結胸之邪藉物實。啻是邪熱熏灼上焦者耳。其為證也。曰虛煩不得眠。此其輕者也。（虛煩之虛。恐非陽虛之義。蓋是心腹無實結之謂。即對結胸及胃實之硬滿而言。厥陰篇。

下利後更煩。按之心下濡者。為虛煩也條。柯氏注甚晰。此證郁灼猶輕。故未至懊憹也。）曰反覆顛倒。心中懊憹。此其重者也。（張錫駒曰。即不得眠之甚。而為之輾轉反側也。按心中懊憹。為梔豉正證。陽明及結胸。並亦有之。然別有真的。）曰胸中窒。此其鬱稍甚者也。

（徐大椿曰。煩熱且窒。較前虛煩等象為稍實。按上條言發汗吐下後。此條言汗下不言吐。想吐最虛胸。故吐後邪陷。則不至此郁甚乎。否則承上而省文也。○煩熱。即虛煩不得眠之互詞。考煩。本熱悶之義。故三陽皆有煩者。又假為苦惱難忍之貌。如疼煩煩疼之煩。是已。

如少陰厥陰之煩。亦是也。成氏誤以煩熱為表熱。以煩疼為熱疼。至閔氏明理論刪補。則引蛔厥之煩。以駁成氏曰。煩者。不能安靜之狀。較躁則稍輕焉。可兼寒熱而論云云。其說頗辨。然猶未為當。）曰心中結痛。此其鬱最甚者也。（徐大椿曰。結痛更甚於窒矣。按此以大下。

邪激聚胸。故為結痛。其不言汗吐者。以吐最虛胸。發汗亦有外疏之意。故不至此郁甚乎。否則亦是省文者也。又此證最疑於結胸。唯心下硬濡為分。）蓋輕重雖不同。而情機則無異。故均主梔子豉湯。以涼解之矣。（此方。為涼解胸中鬱熱之正劑。梔子苦寒。能清熱毒。與芩連相近。

而服之必戀膈。是以清上之功。最其所長。故以為君。後人用治胸脾。亦此意也。香豉。本草稱味苦寒無毒。又殺六畜胎子諸毒。金匱治中毒。多用此者。並足以見其亦為清涼之品。況其臭烈。況膈殊甚。故住梔子之力。久留胸中。是以二味相得。而能為對證之方矣。本草豉條。

白話文：

所謂「熱鬱」，指的是邪熱進入體內，但沒有與其他物質相結合，而是單純地鬱積在身體的各個部位。它的症狀有很多種，例如：有的情況是表證還沒解除，但膈部已經有熱；有的情況是表證已解，熱邪卻灼傷了膈部；有的情況是心下有熱結；有的情況是腸道內熱邪壅塞。這些都屬於少陽經的變證。因為熱邪偏滯在一處，所以不能使用大寒的白虎湯來治療，而且這些熱鬱也沒有辦法透過嘔吐或排泄來排除，因此需要使用苦寒的藥物來治療。

另外，還有一些上熱下冷的輕微症狀，也屬於熱鬱的範疇。

• 表證未解，膈部有熱：就像葛根黃芩黃連湯證那樣，因為表證還沒解除，所以會出汗。熱邪侵犯上焦，所以會喘。這裡的「喘而汗出」，汗的產生似乎是因為喘而導致的，但推究病因，恐怕不是這樣。而且熱勢也蔓延到經脈下方的胃部，所以腹瀉不止。之所以不用桂枝，是因為擔心會加重裡熱。這個方子如果用來治療有表證的腹瀉，但不需要使用攻下藥時，效果非常好。《內臺方議》說這個方子還能治療嗜酒的人發熱喘氣。《千金方》則用來治療夏季感冒，四肢煩痛發熱，病人會感到煩躁嘔逆，嚴重時還會胡言亂語。這是寒熱交錯所致，所以病人會煩躁。七物黃連湯是在這個方子的基礎上，加入茯苓、芍藥、小麥。聖濟方則用來治療胃部實熱、煩渴嘔吐，做法是在葛根湯的基礎上，去除黃芩，加入半夏、生薑和竹茹。

• 表證已解，熱邪灼傷膈部：就像梔子豉湯證那樣，太陽病如果誤用發汗、嘔吐或瀉下的方法，邪氣就會乘機入侵。或者陽明病過早使用瀉下藥，導致熱邪往上竄，都會導致這種情況。這與結胸病邪的憑藉物質而實的狀況不同，這裡只是單純的邪熱熏灼上焦。它的症狀是：輕微的會虛煩不能入睡（這裡的虛煩，恐怕不是陽虛的意思，而是指心腹沒有實質的結滯，也就是相對於結胸和胃實的硬滿而言的。厥陰篇中說：「腹瀉後更加煩躁，按壓心下感覺柔軟的，就是虛煩。」柯氏的解釋非常清楚。這種證候的鬱熱還比較輕微，所以還沒有到煩躁不安的地步）。嚴重的會翻來覆去、心中煩悶（張錫駒說，這是指不能入睡的極致表現，以至於翻來覆去。按，心中煩悶是梔子豉湯的標準症狀。陽明病和結胸病也有這種症狀，但有它們的特殊之處）。還會有胸中悶塞的感覺，這表示鬱熱稍為加重（徐大椿認為，煩熱且悶塞，比之前的虛煩等症狀稍微嚴重一些。按，上面說的是發汗吐下後，這裡說的是汗下，沒有提到吐，可能是因為吐會過度耗損胸部的氣，所以吐後邪陷，就不會導致鬱熱如此嚴重。或者也可能是承接上文而省略了）。「煩熱」與「虛煩不能入睡」是互用的詞彙。煩，本意是指熱悶，所以三陽經都有煩的症狀。也可以理解為苦惱難忍的樣子，就像疼煩、煩疼的「煩」一樣。少陰、厥陰經的煩也是這個意思。成氏誤認為「煩熱」是表熱，「煩疼」是熱疼。閔氏在《明理論刪補》中，引用蛔蟲引起的煩躁來反駁成氏的觀點，他說：「煩，指的是不能安靜的狀態，比躁稍輕，可以從寒熱兩方面來論述。」他的說法很有見地，但還不夠完善。

• 心中結痛：這表示鬱熱最嚴重（徐大椿說，結痛比悶塞還要嚴重。按，這是因為大瀉後，邪氣激聚在胸部，所以會結痛。這裡沒有提到汗或吐，是因為吐最耗損胸部的氣，發汗也有向外疏散的作用，所以不會導致鬱熱如此嚴重，或者也可能是省略了。而且這個症狀最容易和結胸相混淆，只有心下柔軟才能區分）。

雖然這些症狀的輕重程度不同，但病機是一樣的，所以都用梔子豉湯來清涼疏解鬱熱（這個方子是清解胸中鬱熱的正方。梔子味苦性寒，能清熱解毒，與黃芩、黃連的功效相似，但服用後容易停留在膈部，所以清上焦的功效是它最大的優點，因此作為君藥。後人將其用於治療胸脾的疾病，也是這個道理。豆豉，本草記載味苦性寒無毒，又可以殺死六畜胎子等各種毒素。《金匱要略》治療中毒的方子，很多都用了豆豉，足以說明它也是清涼的藥物。而且豆豉的氣味很濃烈，能讓藥性長時間停留在胸中，因此與梔子搭配使用，能達到對證治療的效果。本草中的豆豉條是這麼說的）。