《傷寒論述義》~ 卷四 (3)
卷四 (3)
1. 虛乏
而恍惚心亂矣。下動膀胱之所藏。則小便已而陰疼矣。此方失薄。或有配合。又伊澤信恬曰。此條。考前後諸條。亦系禁汗之例。不須自主一方。蓋與禹餘糧丸數字。衍文也。兩說似有理。）此六者。血液所虧之處各異。故過汗之變。亦各殊矣。蓋此諸證。皆陰虛陽亢。劇則必益燥熱。
不敢變為陰矣。但液少之人。其得表證。倘不發汗。恐無邪解之日。乃當別設關防。是在活通已。（汪氏所擬諸方。小建中湯。黃耆建中湯。最似切當。魏氏於瘡家。處葛根芩連湯。亦似當。考外臺。範汪論。黃帝問於岐伯曰。當發汗。而其人適失血。及大下利。如之何。岐伯答曰。
數少與桂枝湯。使體潤漐漐汗才出。連日如此。自當解也。今更審經文。有麻黃證兼虛。姑用桂枝者。則此諸條證。或宜遵用。他如栝樓桂枝湯之兼潤。桂枝加芍藥生薑人參新加湯之兼補。亦必有適。如桂枝加附子湯。或宜汗家。如陽旦湯之兼涼。或宜血分燥熱。如竹葉湯之清溫合用。
或宜陽虛液燥。蓋後賢方法。亦須臨時酌用。金匱曰。夫病痼疾。加以卒病。當先治其卒病。後乃治其痼疾也。然則此等諸證。亦重在逐邪。但其不宜不顧慮。最要活意變通。豈是仲景之所以不定一方乎。如張倬傷寒兼證析義。可謂徒求之筌蹄之末。而毫無裨實際者也。）有平素虛弱。
得病更加者。何。如小建中湯證。其人胃中虛燥有寒。得病更甚。一則二三日。一則少陽病。而見其候。俱用此方。以溫建中藏。（腹中急痛條。就汪注考之。其不舉少陽證者。蓋省文也。此裡寒為少陽之邪所鼓動。故腹中急痛。治法先用此方。亦猶先與四逆之意。而痛未止者。
裡寒雖散。而邪氣犯胃所致。故換以小柴胡乎。○陶氏曰。方家用飴糖。乃云膠飴。皆是濕糖如厚蜜者。建中湯多用之。其凝強及牽白者。不入藥。○仲景溫養中焦之劑。建中理中。實相對設。建中主潤。理中主燥。而俱取救陽矣。其人胃津不足。陽虛生寒者。建中以和液而溫中。
胃氣不足。陰寒內盛者。理中以逐濕而散寒。蓋溫養之法。實不能出二方之範圍也。）如炙甘草湯證。素常上焦液乏。而不能任邪者。故主此方。以滋養之。（脈結代。不是二脈兼見。要不過歇止之謂。成氏曰。心中悸動。知真氣內虛也。汪氏曰。悸。心動也。心中動悸。則知營血內虛。
真氣已餒。而藏神不寧也。並是以悸為心動之悸。與金鑑不同。據玉函。殆可備一說。又金鑑。心下築築云云。心下字不妥。當是虛里膻中動築。此方。金匱附方。載治虛勞。又治肺萎。俱足見其潤養之功。且經中藥之濃煮者。莫如本湯。及桂枝加芍藥生薑人參新加湯。豈陶氏所謂補湯欲熟之義歟。
白話文：
虛乏
人體虛弱，神志恍惚，心神不定。下焦膀胱部位不適，小便後陰部疼痛，這說明治療方法失當，可能需要調整配伍。伊澤信恬認為，這段文字與前後諸條一樣，都是禁止發汗的例子，不必另立一方，與禹餘糧丸的藥方和文字記載有重疊之處，兩種說法似乎都有道理。這六種症狀，都是由於血液虧虛，但虧虛的部位各有不同，因此出汗後產生的變化也不一樣。這些症狀都是陰虛陽亢，嚴重時必然會加重燥熱，不敢輕易轉變為陰虛。但體液不足的人，如果出現表證，如果不及時發汗，恐怕邪氣無法解除，就應該另設防禦措施，重點在於使氣血通暢。汪氏所提出的諸多藥方中，小建中湯、黃耆建中湯最為合適。魏氏在治療瘡瘍方面，使用葛根芩連湯也似乎恰當。考證《外台秘要》和《範汪論》，黃帝問岐伯：應該發汗，但病人正好失血或腹瀉，該怎麼辦？岐伯回答：少量服用桂枝湯，使身體溫潤，微微出汗，連續幾天這樣，就能痊癒。現在再仔細研讀經文，有麻黃證合併虛證的，可以考慮使用桂枝湯，那麼這些症狀，或許可以遵照使用。其他像栝樓桂枝湯兼顧潤燥，桂枝加芍藥生薑人參新加湯兼顧補益，也一定會有合適的場合。像桂枝加附子湯，可能適合陽虛汗多的人；像陽旦湯兼顧清熱，可能適合血分燥熱的人；像竹葉湯清溫合用，可能適合陽虛液燥的人。總之，後世醫家的方法，也需要根據實際情況靈活運用。《金匱要略》說：患有慢性病，又突然發病，應該先治療急性病，然後再治療慢性病。所以，這些症狀，重點在於驅除邪氣，但不能不考慮體質，最重要的是靈活變通，難道仲景不是因為這個原因才沒有固定一方嗎？像張倬《傷寒兼證析義》，可以說是徒勞無功，毫無實際作用。
有些人平素體質虛弱，患病後病情加重，例如小建中湯的證候，病人胃中虛燥寒冷，患病後病情加重，有的持續二三日，有的屬於少陽病，出現相關症狀，都使用這個藥方溫補脾胃。腹中急痛這一條，參考汪氏的註解，沒有列出少陽病的證候，可能是為了簡潔。這裏的裡寒是被少陽之邪所激發，所以腹中急痛，治療方法先用小建中湯，這就像先用四逆湯一樣，如果疼痛沒有停止，那是因為裡寒雖然散了，但邪氣犯胃引起的，所以改用小柴胡湯。陶氏說，藥方中使用飴糖，也稱為膠飴，都是像濃稠蜂蜜一樣的濕糖，建中湯多用它，那些凝固堅硬或發白的，不能入藥。仲景溫養中焦的藥劑，建中湯和理中湯實際上是相對應的，建中湯主要滋潤，理中湯主要燥濕，但都用來救治陽氣。如果胃液不足，陽虛生寒，用建中湯調和體液溫暖中焦；如果胃氣不足，陰寒內盛，用理中湯祛除濕邪散寒。總之，溫養的方法，實際上不能超出這兩種藥方的範圍。
炙甘草湯的證候，平素上焦津液不足，不能承受邪氣，所以主要使用這個藥方滋養。脈結代不是兩種脈象同時出現，只是不停歇的意思。成氏說，心中悸動，知道真氣內虛；汪氏說，悸是心動，心中悸動，就知道營血內虛，真氣衰弱，神志不安，都是把悸當作心動的悸，與《金匱要略》不同。根據《玉函方》，大致可以作為一種說法。另外，《金匱要略》中「心下築築」等說法，「心下」二字不妥，應該是虛里膻中跳動。這個藥方，《金匱要略》附方中記載治療虛勞，又治療肺萎，都足以說明它的滋養功效。而且，經文中藥物濃煎的，沒有比這個藥方和桂枝加芍藥生薑人參新加湯更好的了，難道是陶氏所說的補益藥物要煮熟的意思嗎？