《傷寒論述義》~ 卷四 (2)

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卷四 (2)

1. 虛乏

虛乏者,氣血虛乏,是也。蓋人身氣血,相藉以榮養形骸,故氣虛則血亦虛,血虛則氣亦虛。然稟素或有偏勝,而誤治亦有偏害,是以其證不一:有平素液少,不可徑汗者;有平素虛弱,得病更加者;有發汗過多,及汗下錯行,氣血俱虛者;有汗下失度,胸中陽虛者;有誤下中虛者;

有誤下下脫者;有大邪已解,胃虛生寒者;有大邪已解,胃虛生熱者,皆病之屬虛者。中間雖未必不變為陰證,猶未足言之真陰證,仍並類列於此。(程氏曰:汗多亡陽,夫人知之矣。然人身之陽,部分各有所主:有衛外之陽,為周身營沖之主,此陽虛,遂有汗漏不止,惡寒身疼痛之證;

有腎中之陽,為下焦真元之主,此陽虛,遂有發熱眩悸,身瞤動欲擗地之證;有膻中之陽,為上焦心氣之主,此陽虛,遂有叉手冒心,耳聾及奔豚之證;有胃中之陽,為中焦水穀化生之主,此陽虛,遂有腹脹滿,胃中不和,而成心下痞之證。雖皆從發汗後所得,在救誤者,須觀其脈證,

知犯何逆,以法治之,不得以汗後亡陽一語混同。此說出生薑瀉心湯下,殆覺精鑿。內藤希哲有三焦各有陽虛有陰虛之論,蓋本此。)有平素液少不可徑汗者,何?蓋其人縱有可汗之證,倘平素血液虧乏者,要須顧慮,放膽施治,必致變敗,如身疼痛尺中遲,即其明律也。(柯氏曰:

脈浮緊者,以脈法論,當身疼痛,宜發其汗。然寸口雖浮緊,而尺中遲,則不得據此法矣。尺主血,血少則營氣不足,雖發汗,決不能作汗,正氣反虛,不特身疼不除,而亡血亡津液之變起矣。此解亦約核。)如禁汗六條,俱系驗之宿疾之法,咽喉乾燥,上焦液少者也。(咽喉,

津液上潮之道路。人曾有某故,如金匱所敘,肺萎所因之類,乃為乾燥。錢氏專屬少陰,似拘。尤氏曰:若強發之,乾燥益甚,為咳,為咽痛,為吐膿血,無所不至矣。)淋家,下焦津乾者也。(成氏曰:膀胱裡熱則淋,反以湯藥發汗,亡耗津液,增損(一作益)客熱,膀胱虛燥,

故小便血。)瘡家,軀殼血乏者也。(瘡家,蓋謂金瘡家。此軀殼血乏,其得傷寒,倘過汗之,筋脈益燥,遂為痙病,與破傷風,其由稍異,但下條有亡血家,乃似相復矣。然金匱亦有亡血與身有瘡對待者。亡血,言血從內亡,此血從外失也。考瘡,古瘡痍之義,說文曰:刃,

傷也,從刃從一。創,或從刀,倉聲。大徐曰:今俗別作瘡,非是也。據此,平脈法,以手把刃,坐作瘡也。金匱,若身有瘡,被刀斧所傷亡血故也,並可與本條互徵矣。瘍腫古亦或用創字,蓋假借也。)衄家,血燥於上者也。(脈急緊,尤氏以為寸口脈,非是。)亡血家,血亡於內,

而外隨虛者也。(張志聰曰:此言吐血便血,及婦人崩淋亡血者,是。又下後發汗振寒脈微細,其機相似。)汗家,液竭於表者也。(張志聰曰:夫汗家則虛其水穀之精矣。中焦之津液,入心化赤而為血,下挾膀胱,而運行於膚表,水穀之津液虛,而重發其汗,則上動心主之血液。)

白話文:

虛弱疲乏指的是氣血虛弱。人的氣血互相依存,以滋養身體。所以氣虛則血也虛,血虛則氣也虛。然而,有些人天生體質有所偏頗,或是治療不當也可能造成偏害。因此,虛弱的症狀各不相同。有的人平素體液就少,不可以隨便發汗;有的人平素虛弱,生病後更加虛弱;有的人因為發汗過多,或是發汗和攻下藥使用不當,導致氣血俱虛;有的人因為發汗和攻下藥使用不當,造成胸中陽氣虛弱;有的人因為誤用攻下藥導致中焦虛弱;有的人因為誤用攻下藥導致下焦脫泄;有的人大病已經痊癒,但因為胃虛而生寒;有的人大病已經痊癒,但因為胃虛而生熱。這些都屬於虛弱的病症。這些病症雖然也可能轉變為陰證,但還不能算是真正的陰證,所以仍然放在這裡一起討論。

(程氏說:發汗過多會使陽氣耗損,這是大家都知道的道理。然而人體的陽氣,各部位有不同的作用。有一種是衛外的陽氣,負責周身營衛的運行,這種陽氣虛弱,就會出現汗漏不止、怕冷、身體疼痛等症狀;有一種是腎中的陽氣,負責下焦的真元,這種陽氣虛弱,就會出現發熱、頭暈心悸、身體抽搐想倒地等症狀;有一種是膻中的陽氣,負責上焦的心氣,這種陽氣虛弱,就會出現兩手交叉按住胸口、耳聾、奔豚氣等症狀;還有一種是胃中的陽氣,負責中焦水穀的消化,這種陽氣虛弱,就會出現腹脹、胃部不適、心下痞塞等症狀。這些症狀雖然都可能是在發汗後出現的,但治療時,必須根據脈象和症狀,判斷是哪種情況,然後對症下藥。不可以簡單地用“發汗後亡陽”一概而論。這個觀點出自生薑瀉心湯的解說,非常精闢。內藤希哲提出三焦各有陽虛和陰虛的說法,大概也是基於這個道理。)

有的人平素體液就少,不可以隨便發汗,這是因為,如果這個人即使有適合發汗的症狀,但如果平素就血液虧乏,就必須要考慮到這一點,不敢輕易用發汗藥,否則一定會導致病情惡化。比如,出現身體疼痛,尺脈遲緩,就是一個明確的警示。(柯氏說:如果脈象浮而緊,按照脈法來說,身體疼痛應該發汗。但是如果寸口雖然浮緊,而尺脈卻遲緩,就不能按照這個方法治療了。尺脈主血,血少則營氣不足,即使發汗,也發不出汗來,反而會使正氣更加虛弱,不僅身體疼痛無法消除,還會出現失血和津液耗竭的變化。這個解釋非常簡潔扼要。)

如同禁止發汗的六種情況,都是根據以往的疾病經驗總結出來的,都是上焦津液不足,咽喉乾燥的情況。(咽喉是津液向上輸送的通道。如果有人曾經患有像金匱要略中所描述的肺萎病,就會出現咽喉乾燥。錢氏認為這屬於少陰病,似乎有些局限。尤氏說,如果強行發汗,乾燥會更加嚴重,導致咳嗽、咽痛、吐膿血等各種症狀。)

淋病患者,屬於下焦津液乾涸。(成氏說:膀胱裡有熱就會導致淋病,如果反而用湯藥發汗,就會耗損津液,加重客熱,導致膀胱虛燥,所以會出現小便出血。)

瘡瘍患者,屬於軀殼血分不足。(瘡瘍患者,指的是金瘡患者。這種人軀殼血分不足,如果患上傷寒,如果再過度發汗,筋脈就會更加乾燥,導致痙攣病,與破傷風的病因略有不同。但是下一條又提到亡血的人,似乎有些重複。但是金匱要略中也有提到,亡血和身上有瘡是對應的。亡血,指的是血從體內流失;而瘡,指的是血從體外流失。考證瘡的字義,古時“瘡”有創傷的意思。《說文解字》說:“刃,傷也。從刃從一。創,或從刀,倉聲。”大徐說:“現在俗字寫作瘡,是不對的。”據此推斷,平脈法中,用手拿刀,坐著形成的傷口,應該就是指瘡。金匱要略中說:“如果身上有瘡,被刀斧所傷而亡血。”也可以與本條互相印證。腫瘍的“瘍”字,古代也常常借用“創”字。)

鼻衄患者,屬於上焦血分乾燥。(脈象急而緊,尤氏認為指的是寸口脈,這是不對的。)

亡血患者,屬於體內失血,導致體外也虛弱。(張志聰說:這裡指的是吐血、便血以及婦女崩漏失血的情況。還有下利後發汗,出現怕冷、脈微細等情況,這些情況的病機是相似的。)

經常出汗的人,屬於體表津液耗竭。(張志聰說:經常出汗的人,會虛損水穀的精華。中焦的津液,進入心臟後轉化為血,下行至膀胱,然後運行到皮膚表面。如果水穀的津液虛弱,又再次發汗,就會影響心臟的血液。)