1卷四
2述壞病
壞病者，誤治之後，陰陽無復綱紀，證候變亂，難以正名，是也。（巢源，有時氣敗候，曰：此謂病後餘毒未盡，形候變轉，久而不瘥。陰陽無復綱紀。壞病之義，得之益明。蓋壞，崩壞也，猶牆壁之壞，不得言之牆壁。其證候變亂，難以正名者，不得已姑以壞病命之，非有他意。）
方氏曰：血氣既憊壞。張志聰曰：自敗曰壞。二說為失。方氏又曰：壞，言歷遍諸治而不愈。此亦不妥。一誤亦為壞病，不必歷遍諸治。玩三若字自知。程氏柯氏所解極是。志聰又曰：已發汗則肌表之邪已去。此語亦有病。發汗違節，亦為壞病；且壞病中，有表猶在者，如桂枝加附子，去芍藥之類，是也。○少陽篇壞病條難解。脈沉緊。金鑑改作沉弦，然沉字遂不通。尤氏有說，亦欠穩貼，不錄。其揭讝語一證者，豈唯謂邪轉入里者乎？然從巢源削讝語二字，義似稍勝。柴胡證罷，似指小柴胡證罷，不必柴胡諸方不可用也。）
或得之誤汗，或得之誤下，或誤吐，或溫針，而營衛乖錯，邪熱沉漬，或著上焦，或迫血分；或陽氣虛憊，或陰液竭乏，或水飲相搏，或濕熱內蒸。劇易緩急，種種不同，皆是因素稟強弱，宿疾有無，與誤逆之輕重，而有異已。所謂汗後之汗漏動經，胸滿悸築；下後之結胸痞硬，協熱下利；吐後之內煩吐食；火逆之驚狂奔豚之類。其證多端，不勝枚舉。今就其情機，為之區辨，並諸兼證，以述於後。故茲不得詳也。（喻氏曰：陽明何以無壞病邪？曰：陽明之誤治最多，其脈證固當辨別，但不得以壞病名之也。蓋使汗下燒針屢誤，其病亦止在胃中，原有定法可施，與壞證無定法之例，微有不協。錢氏曰：六經之中，仲景獨以陽經之太少為言者，蓋以在表之誤治居多，在裡之誤治少也；且二經之表裡虛實，疑似多端，難於察識，其誤治獨多，變逆尤甚，其害有不可勝言者；故特立此一法，以重其事也。學者其可忽諸？今考陽明不能無壞病，錢說為優。三陰亦不言壞病，蓋其最罕有者矣。○活人書曰：蓋為病中又感異氣，變為壞病。此係謬讀傷寒例。若更感異氣，變為他病者，當依後壞病證而治之一語。趙氏有辨，未核。）
壞病
壞病是指誤治之後，體內陰陽失去正常規律，症狀混亂，難以明確診斷的病況。（《巢氏病源》中曾提到「時氣敗候」，指病後餘毒未消，症狀轉變，久治不癒，陰陽失序。這更清楚地解釋了壞病的涵義。「壞」即崩壞，如同牆壁倒塌後不能再稱為牆壁，症狀混亂無法歸類時，不得已只能稱之為「壞病」，並無其他特殊含義。）
方氏認為，壞病是因氣血極度衰敗；張志聰則解釋「自敗」即為「壞」。這兩種說法都不夠準確。方氏又說「壞」是指嘗試各種治療仍無效，此說亦不妥當。實際上，只要一次誤治就可能形成壞病，不必經歷多次治療失敗。仔細理解「三若」之說便可明白。程氏與柯氏的解釋更為正確。張志聰另外提到「發汗後表邪已除」，此論亦有問題。發汗若不當，同樣會導致壞病；且壞病中仍有表證未解者，如「桂枝加附子湯」、「去芍藥」等案例即是。
（少陽篇關於壞病的條文較難理解。原文中「脈沈緊」，《金鑑》改為「脈沈弦」，但「沈」字的解釋變得不合理。尤氏雖有論述，但仍不夠嚴謹，故不引用。原文提到「譫語」一症，是否僅指邪氣入裡？若根據《巢氏病源》刪去「譫語」二字，意義似乎更為恰當。「柴胡證罷」應指小柴胡湯證消失，而非所有柴胡類方劑均不可用。）
壞病的成因可能來自誤汗、誤下、誤吐或誤用溫針，導致營衛失調、邪熱深入。有的影響上焦，有的迫入血分；有的陽氣虛弱，有的陰液耗竭；有的水飲停滯，有的濕熱內蘊。症狀輕重緩急各不相同，這與體質強弱、宿疾有無以及誤治的程度有關。例如：
- 誤汗後：汗漏不止、筋脈動搖、胸悶心悸；
- 誤下後：結胸、心下痞硬、協熱下利；
- 誤吐後：內煩、嘔吐食物；
- 火逆後：驚狂、奔豚等。
症狀繁雜，無法一一列舉，因此僅針對主要機理加以區分，並附帶說明相關兼症。（喻氏問：「陽明為何無壞病？」答：陽明病雖誤治甚多，但其脈證仍有規律可循，不屬於「壞病」範疇。即使反覆誤用汗、下、燒針，病變仍主要在胃，有既定治法，與壞病「無固定治法」的特性不同。）
錢氏認為，六經中仲景特別強調太陽、少陽的壞病，是因表證誤治較多，裡證誤治較少；且此二經的表裡虛實難以辨別，誤治後變化劇烈，危害極大，故專立條文警示。然而，陽明實際也可能出現壞病，錢氏之說較為合理。三陰病極少見壞病，故未提及。（《活人書》誤讀《傷寒例》，將壞病解為「病中又感異氣而變」。對此，趙氏雖有辯駁，但未切中要點。）
3述兼變諸證
（兼變者，兼挾變壞之謂也。仲景所立，唯是三陽三陰，今更設此目，豈不愆邪？曰：否。經雖分六病，而不特六病之正證，彼六病之所兼所變，皆具列於其中，倘不加甄辨，則至並正證而不能明。今設此目，即所以使學者於正證與兼變，能判然別白。然每證必稱何病之類變，以見病之條理，不出於三陽三陰六者之外焉。曰：然則如漏汗、動經之類，實系壞病，而今更揭仲景所未言之名者，何也？曰：壞病，是誤治後變壞者爾。今斯諸證，有兼於未病之前者，有不經誤治而變者，此所以不能題以壞病，而自立此名也。
其分類者八：曰虛乏，曰熱鬱，曰飲邪搏聚，曰飲邪並結，曰血熱、瘀血，曰熱入血室，曰風濕，曰濕熱、寒濕，是也。火逆諸證，少余義可述，故闕焉不錄。抑前注家，如錢氏、尤氏及徐大椿，既分正變諸法，然冗雜無統，今不敢從云。）
兼變諸證的說明
所謂「兼變」，是指疾病在發展過程中夾雜其他病證或病情惡化變壞的情況。張仲景當初只將疾病分為三陽病與三陰病六大類，現在我另外設立「兼變」這一類別，難道不會違背他的理論嗎？答案是不會的。經典中雖然將疾病區分為六大類，但並不只限於這六大類的基本證型，因為這些疾病在發展過程中可能夾雜其他病證或出現變化，這些情況都已經包含在經典的論述中。如果不加以分辨區別，甚至連基本的證型都無法明確掌握。現在設立這一類別，就是為了讓學習者能夠清楚區分基本證型與兼夾變化。但是，每一種兼變證型都必須明確指出它是哪一類疾病的變化，以顯示疾病的條理仍然不脫離三陽三陰六大範疇。
有人問：「那麼像『漏汗』、『動經』這類情況，實際上屬於病情惡化的壞病，但現在又提出張仲景沒有明確提到的名稱，這是為什麼？」回答說：「壞病是指經過錯誤治療後病情惡化的情況。而現在討論的這些證型，有些是在發病前就已經夾雜的，有些是沒有經過錯誤治療而自行變化的，因此不能直接稱為壞病，所以另外設立這個名稱。」
這些兼變證型可以分為八大類：
- 虛乏
- 熱鬱
- 飲邪搏聚
- 飲邪並結
- 血熱、瘀血
- 熱入血室
- 風濕
- 濕熱、寒濕
至於「火逆」等證型，相關論述較少，因此暫不記錄。另外，前代註釋家如錢氏、尤氏及徐大椿等人，雖然也曾區分基本證型與變化證型，但過於繁雜而缺乏系統性，因此不打算遵循他們的觀點。