1述溫病風溫
溫病者:熱結在裡,表裡俱熱證,是也,即陽明病之一證。(此病,前注為內經溫病之義;間有謂為白虎證者,猶與彼強合。特王氏、柯氏以為傷寒中之一證,惜辨徵不核。今因演其說曰:內經所謂溫病者,冬傷於寒,寒邪內伏,得春溫而方發之謂也。本經三陽三陰,及中風傷寒等,其名則取之《素難》,而其證則自異。豈特至溫病,既取其名,又並真證而取之乎?況全經本不有從時分病之說,則仲景所謂溫病,為傷寒中之一證明矣。且考《素問·瘧論》,以先熱後寒為溫瘧;而仲景則以身無寒但熱為溫瘧。以其有骨節疼煩,故加桂枝於白虎湯中,以清裡發表。可見溫病之溫,與溫瘧之溫,均是熱盛之謂矣。溫熱互稱,猶冷與寒。 《素問》:「春必溫病」;《靈樞·論疾診尺篇》作「春必生癉熱」;《太素》作「春乃病熱」。又《評熱病論》其首節說「病溫陰陽交」;而《倉公傳》則曰:「熱病陰陽交者死」。又刺熱病有五十九穴;而叔和則曰:「治溫病刺五十九穴」。許氏《說文》曰:「熱,溫也」,並可以徵焉。此條冒頭三字,蓋揭示來路者。曰「渴」,曰「不惡寒」,俱是表解而裡熱之候。則發熱,其初太陽翕翕之熱,而今為陽明蒸蒸之熱。然則與熱結在裡、表裡俱熱,有何差別?愚故以為溫病即白虎證之稱謂也。 ○溫病條列之太陽者,亦猶小柴胡之例。然其非表證,而敘在篇首者,豈叔和據《五十八難》,徒執其名,以與中風、傷寒相為排比者歟?《傷寒例》第一節,辨列傷寒、溫病、暑病等,其意可知矣。愚固不欲議撰次之得失;特於此條,則不能無疑也。) 其來必自太陽,如少陽。(其自少陽,所謂「服柴胡湯已渴」者,寓有其義。大抵白虎證,得之其人陽氣偶擾,而邪氣乘入,進熱殊急者,今多見之。經所云:「恐其機也。」然亦未能無因誤治而致者也。)而毒邪暴進,直陷入里,內灼外熏,勢如燎原,故其脈浮滑洪大。(《吳醫匯講》,薛雪曰:「傷寒脈浮滑,此表有熱,裡有寒。表之熱,寒之用;裡之寒,熱之體。言熱病本於寒,寒既病而為熱矣,則體用皆熱也。漢之文法如此。」是說蓋本諸方氏。又《活人書》改作「表裡有熱」,而郭氏從之;汪氏亦曰:「斯言乃為定論。」然未免臆見。又黃氏據林氏,更有詳論,文繁不錄。) 其證:蒸蒸發熱、自汗出、心煩大渴。(《白虎加人參湯》及《五苓散》條所言煩渴者,參自余諸條,蓋煩而渴之謂,成氏以為熱渴,似不妥。)舌上乾燥,欲飲冷水。然不有燥屎搏結,唯是胃家焦爍,因立白虎湯以清涼之。(愚嘗謂此湯妙在粳米,何也?凡物不慣於胃者,金石為最;物慣於胃者,莫如米穀。今用極不慣者,故配以極慣者,使其不損中土。如《竹葉石膏湯》、《桃花湯》之粳米;《厚朴麻黃湯》之小麥;《硝石礬石散》之大麥粥汁,皆是也。詳義見拙著《藥治通義》第十卷。又石膏一斤「碎下」,當補「綿裹」二字,厥陰篇方中有之。陶隱居曰:「凡湯酒膏中用諸石,皆細搗之如粟米;亦可以葛布篩令調,並以新綿別裹內中。」) 如其自太陽誤汗吐下,而加液乏者,加人參以滋養之。(或曰:「加人參湯證有二」。]
【風溫病論述】
溫病本質是熱邪積聚體內,形成表裡皆熱的病症,屬於陽明病的一種(過去註解認為是《內經》所述溫病;也有學者主張屬於白虎湯證,此說稍嫌牽強。王叔和、柯琴等人將其歸為傷寒範疇中的病症,但辨證不夠精確。現今闡發其理:《內經》所述溫病,乃冬日受寒邪內伏,至春季溫熱之氣引發。仲景所述三陰三陽、中風傷寒等病名雖取自《素》《難》,但證候表現已不同。豈會唯獨溫病既要借用古名,又完全套用古證?何況經典本無按時令分病之說,足見仲景所謂溫病實為傷寒範疇)。
《素問·瘧論》載「先熱後寒為溫瘧」,仲景則定義「身無寒但熱為溫瘧」。因兼見骨節疼煩,故於白虎湯加桂枝以清裡解表。由此可見溫病與溫瘧之「溫」,均指熱邪熾盛(溫熱互稱,猶如冷寒同義)。《素問》言「春必溫病」,《靈樞》作「春必生癉熱」,《太素》作「春乃病熱」。《評熱病論》首節論「病溫陰陽交」,《倉公傳》則稱「熱病陰陽交者死」。針灸治熱病有五十九穴,王叔和改稱「治溫病刺五十九穴」。《說文解字》釋:「熱,溫也」,皆可佐證。
本條「渴」「不惡寒」皆表邪已解、裡熱獨盛之徵。發熱初期屬太陽經翕翕之熱,後轉為陽明經蒸蒸之熱,與「熱結在裡、表裡俱熱」本質相同,故筆者認為溫病即白虎湯證。
○溫病條文中冠以「太陽」,類似小柴胡湯條例。實非表證卻列於篇首,恐係王叔和依據《五十八難》勉強與中風、傷寒並列。《傷寒例》首節區分傷寒、溫病、暑病等,其意可見(本文不評述編排得失,惟對此條存疑)。
溫病多源自太陽經或少陽經(少陽途徑如「服柴胡湯已渴」所示)。白虎證常見於陽氣驟亂、邪熱急進者(經雲「恐其機也」),亦有因誤治所致。邪毒迅猛內陷,裡熱外蒸如燎原,故脈象浮滑洪大(《吳醫匯講》載薛雪論述傷寒脈浮滑機理,此說源自方有執。《活人書》改作「表裡有熱」獲郭雍、汪琥認同,然屬臆測。黃元禦據林億說另有詳論,此不贅述)。
主要症狀:蒸騰發熱、自汗、心煩大渴(白虎加人參湯及五苓散條所述「煩渴」,參酌他條應為「煩躁且渴」,成無己解作「熱渴」欠妥),舌乾燥欲飲冷。此證無燥屎結聚,乃胃腑熱灼,故立白虎湯清熱(此方妙用粳米:金石類藥物最傷胃,米穀最護胃。方中以極護胃之品佐極傷胃之藥,可保中土不傷。如竹葉石膏湯、桃花湯用粳米,厚朴麻黃湯用小麥,硝石礬石散用大麥粥汁,其理相同。詳見拙著《藥治通義》卷十。石膏「一斤碎」下當補「綿裹」二字,見厥陰篇方例。陶弘景指出湯劑用礦石藥需搗如粟米,以葛布篩勻,新綿包裹入藥)。
若太陽病誤用汗吐下法致津液虧損,則加人參滋養(另有「加人參湯證分兩類」之說...)