《傷寒論述義》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 述溫病風溫
溫病者。熱結在裡。表裡俱熱證。是也。即陽明病之一證。（此病。前注為內經溫病之義。間有謂為白虎證者。猶與彼強合。特王氏柯氏以為傷寒中之一證。惜辨徵不核。今因演其說曰。內經所謂溫病者。冬傷於寒。寒邪內伏。得春溫而方發之謂也。本經三陽三陰。及中風傷寒等。
其名則取之素難。而其證則自異。豈特至溫病。既取其名。又並真證而取之乎。況全經本不有從時分病之說。則仲景所謂溫病。為傷寒中之一證明矣。且考素問瘧論。以先熱後寒為溫瘧。而仲景則以身無寒但熱為溫瘧。以其有骨節疼煩。故加桂枝於白虎湯中。以清裡發表。可見溫病之溫。
與溫瘧之溫。均是熱盛之謂矣。溫熱互稱。猶冷與寒。素問。春必溫病。靈樞論疾診尺篇。作春必生癉熱。太素。作春乃病熱。又評熱病論。其首節。說病溫陰陽交。而倉公傳則曰。熱病陰陽交者死。又刺熱病有五十九穴。而叔和則曰。治溫病刺五十九穴。許氏說文曰。熱溫也。
並可以徵焉。此條冒頭三字。蓋揭示來路者。曰渴。曰不惡寒。俱是表解而裡熱之候。則發熱。其初太陽翕翕之熱。而今為陽明蒸蒸之熱。然則與熱結在裡表裡俱熱。有何差別。愚故以為溫病即白虎證之稱謂也。○溫病條列之太陽者。亦猶小柴胡之例。然其非表證。而敘在篇首者。
豈叔和據五十八難。徒執其名。以與中風傷寒。相為排比者歟。傷寒例第一節。辨列傷寒溫病暑病等。其意可知矣。愚固不欲議撰次之得失。特於此條。則不能無疑也。）其來必自太陽如少陽。（其自少陽。所謂服柴胡湯已渴者。寓有其義。大抵白虎證。得之其人陽氣偶擾。
而邪氣乘入。進熱殊急者。今多見之。經所云。恐其機也。然亦未能無因誤治而致者也。）而毒邪暴進。直陷入里。內灼外熏。勢如燎原。故其脈浮滑洪大。（吳醫匯講。薛雪曰。傷寒脈浮滑。此表有熱。里有寒。表之熱寒之用。里之寒熱之體。言熱病本於寒。寒既病而為熱矣。
則體用皆熱也。漢之文法如此。是說蓋本諸方氏。又活人書。改作表裡有熱。而郭氏從之。汪氏亦曰。斯言乃為定論。然未免臆見。又黃氏據林氏。更有詳論。文繁不錄。）其證。蒸蒸發熱。自汗出。心煩大渴。（白虎加人參湯。及五苓散條。所言煩渴者。參自余諸條。蓋煩而渴之謂。
成氏以為熱渴。似不妥。）舌上乾燥。欲飲冷水。然不有燥屎搏結。唯是胃家焦爍。因立白虎湯。以清涼之。（愚嘗謂此湯妙在粳米。何也。凡物不慣於胃者。金石為最。物慣於胃者。莫如米穀。今用極不慣者。故配以極慣者。使其不損中土。如竹葉石膏湯桃花湯之粳米。厚朴麻黃湯之小麥。
硝石礬石散之大麥粥汁。皆是也。詳義見拙著藥治通義第十卷。又石膏一斤碎下。當補綿裹二字。厥陰篇方中有之。陶隱居曰。凡湯酒膏中用諸石。皆細搗之如粟米。亦可以葛布篩令調。並以新綿別裹內中。）如其自太陽誤汗吐下。而加液乏者。加人參以滋養之。（或曰。加人參湯證有二。
白話文：
溫病，指的是熱邪結聚在身體內部，呈現出表裡都有熱的病症，這也是陽明病的一種表現。這裡說的溫病，按照《內經》的觀點，是指冬天受了寒邪，寒邪潛伏在體內，等到春天氣溫回暖才發作的病。這種病與《內經》中記載的三陽、三陰、中風、傷寒等病症，名稱上雖然難以歸類，但病症表現卻明顯不同，怎麼能把溫病也歸為這些病呢？況且《內經》本來就沒有按照季節來區分疾病的說法，所以張仲景所說的溫病，應該是傷寒中的一種病症。考察《素問‧瘧論》中，將先發熱後發冷的瘧疾稱為溫瘧，而張仲景則認為沒有寒冷感覺、只有發熱的瘧疾才是溫瘧。因為溫瘧會有關節疼痛煩躁的症狀，所以會在白虎湯中加入桂枝，以達到清裡散熱的效果。由此可見，溫病和溫瘧的「溫」，都指的是身體熱盛。溫和熱可以互相稱呼，就像冷和寒一樣。《素問》中說「春天一定會發生溫病」，《靈樞‧論疾診尺篇》說「春天一定會出現癉熱」，《太素》則說「春天會發生熱病」，《評熱病論》開篇說到「病溫是陰陽交替」，而倉公傳卻說「熱病陰陽交替就會死亡」，《刺熱病》記載有五十九個穴位，而叔和則說「治療溫病要針刺五十九個穴位」。許慎的《說文解字》中說「熱就是溫」，這些都可以作為佐證。
這裡所說的「溫病」，開頭這三個字，是為了揭示病症的來源。而「口渴」和「不惡寒」這些症狀，都顯示是表邪已解，而裡熱正盛。剛開始發熱時，可能是太陽經微微的發熱，但現在已經是陽明經蒸蒸的發熱了，這和熱邪結聚在內部、表裡都有熱的情況有什麼區別呢？所以我覺得溫病就是白虎湯證。溫病之所以會被列在太陽篇，就像小柴胡湯的例子一樣，雖然不是表證，卻被放在篇首。難道是叔和根據《五十八難》的說法，只看重病名，就把它和中風、傷寒放在一起比較嗎？《傷寒例》第一節就辨別了傷寒、溫病、暑病等疾病，其用意是很明顯的。我本來不想評論編排的得失，但對這條內容實在不能沒有疑問。溫病初期一定從太陽經開始，然後像少陽經一樣發展（少陽經部分，所說的「服柴胡湯已渴」，就暗示了這個意思）。白虎湯證，通常是因為患者陽氣受到干擾，邪氣趁虛而入，導致熱邪迅速加重，這種情況現在很常見。經文說，要提防這種變化。但也有可能是因為誤治而導致的。熱毒邪氣迅速進入體內，由內向外灼燒，就像燎原之火一樣，所以脈象會呈現出浮、滑、洪大。
薛雪在《吳醫匯講》中說：「傷寒的脈象是浮滑，這是指體表有熱、體內有寒；體表的熱寒是用來對抗病邪，體內的寒熱是病邪的本質。熱病本來就源於寒邪，寒邪一旦發病就會轉化成熱，那麼表裡都會是熱的狀態。」這段話的文法是依照漢朝的寫法，大概是出自方氏的觀點。《活人書》將此改為「表裡有熱」，郭氏也同意這個觀點，汪氏也說這個觀點是定論。但這未免有些主觀臆斷。黃氏根據林氏的觀點，有更詳細的論述，但文字繁瑣就不在這裡記錄了。溫病的症狀表現為持續發熱、自汗、心煩口渴（白虎加人參湯和五苓散條文中所說的煩渴，應該是心煩而口渴的意思，可以參看其他條文，而成氏認為的「熱渴」，似乎不恰當）、舌頭乾燥、想喝冷水，但沒有燥屎結塊，只是胃部乾熱。因此要使用白虎湯來清熱涼血。
我曾經說過這個方子的奧妙之處在於粳米。為什麼呢？凡是食物，胃不習慣的，金屬礦物最難消化；胃最習慣的，莫過於米穀。現在用極不習慣的石膏來清熱，所以要搭配極習慣的粳米，以免損傷中土。就像竹葉石膏湯和桃花湯的粳米、厚朴麻黃湯的小麥、硝石礬石散的大麥粥汁，都是這個道理。詳細的解釋可以看我寫的《藥治通義》第十卷。另外，石膏要「一斤搗碎」，還應該加上「用棉布包裹」這兩個字，在厥陰篇的方子中就有這樣的說法。陶隱居說，凡是湯、酒、膏中用到石頭類藥材，都要把它們搗碎像小米一樣，也可以用粗布篩過，使其均勻，並且要用新的棉布包裹起來，再放入藥中。如果因為誤用汗吐下法，導致體液不足的，要加入人參來滋養身體。有人說，加人參湯的證候有兩種，