《傷寒論述義》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 卷三
2. 述合病並病
合病並病者,表裡俱病是也。
方其感邪,表裡同時受病者,謂之合病;表先受病,次傳於裡,而表邪猶在者,謂之並病。合病則劇,並病則易,此合併之略也。(此本於成氏,諸家所論,多失穿鑿。徐大椿曰:「同起者,為合病;一經未罷,一經又病者,為並病。」亦為約當。張介賓曰:「今時之病,則皆合病並病耳。」可謂概論矣。)
合病總有四證:曰太陽陽明,曰太陽少陽,曰少陽陽明,曰三陽,是也。
太陽陽明者,熱盛於表,而勢迫及裡,裡氣擾動,下奔則利,上逆則嘔,治發其表,則裡隨和矣。(此證蓋不胃實候見者,其稱陽明,唯是指裡氣擾動而言。方氏曰:「不下利,乃對必自下利而言,兩相反之詞,所以為彼此互相發明。」斯說似要。又此病邪熱頗劇,裡氣隨擾,蓋自非表實,不至如此,是所以不用桂枝湯;或下利,或嘔,氣機稍從內而泄,是所以不用麻黃湯,是以特有取於葛根乎?○汪氏曰:「成注,裡氣虛,即為不和,不可作真虛看。」又曰:「成注云,裡氣上逆而不下者,但嘔而不下利,愚以其人胸中必有停飲故也。」)更有喘而胸滿者,亦不過表實里壅也。(中西惟忠曰:「此雖邪實於胃,先發其表,然後下之者也。」存參。)
太陽少陽者,太陽為輕,而少陽為重,故治取清熱通壅。(蓋此證不敢用柴胡者,以病勢下迫,邪不必郁本位;多用芍藥者,亦取通壅也。)
陽明少陽者,少陽邪輕而陽明病重,所以下利者,猶是熱結傍流,故治宜快藥。(考經文,似不必主大承氣,然明理論,斷為其所對,為當。)
此三證者,兩位之病,不相均齊,故施治責其所重也。(軒村曰:「疫毒痢證治,不外於合病下利之機,善廣其趣,則不假他求,而左右逢原。」此言誠發千古之秘。蓋本病亦參疫痢之理,則其義更昭矣。唯合病必更有數證,今大抵以下利為的,愚未達其故,且俟後考。)
三陽合病者,其證有二:其一,周身熱熾,邪聚於陽明者為多,故主以白虎(陽明篇所揭是也);其一,邪聚於少陽者為多(少陽篇所揭是也。此說本於尤氏,曰:「此條,熱之聚於少陽者,視太陽陽明較多矣,設求治法,豈白虎湯所能盡哉?」考錢氏主以白虎,故尤有斯言,愚意恐是小柴胡加石膏所宜也。又風溫,與此二證相似,詳見彼條)。
此他,陽明中風,口苦咽乾,與陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,證候恰合,而實系三陽合病,據其脈候,則專於表者也。陽明中風,脈弦浮大,亦是三陽合病,而殆專於少陽者也。此合病要領也。(素問所謂兩感,即三陽合病已,朱氏以太陽中篇四逆桂枝條附湊為說,殊屬深誤,故劉完素趙嗣真既有詳辨,宜閱。)
三陰病,則其機雖各異,而其位相同,此所以無合病也。(龐氏曰:「三陽皆有合病,惟三陰無合病。」此語為然,而李梃醫學入門非之,反謬矣。)
並病僅有二證:曰二陽,曰太陽少陽,是也。二陽者,太陽病發汗不徹,邪氣進入陽明,而表證仍在者矣,治法先解其表。
白話文:
合病與並病,指的是同時或先後出現的疾病狀況。
合病,是指身體的表裡(肌膚、經絡與內臟)同時受到病邪侵襲而發病。並病,則是表層的疾病先出現,然後傳入內裡,但表層的病症仍然存在。合病通常病情較嚴重,而並病則相對容易治療。這只是對合病和並病的簡單概括。
(有學者認為,同時發病的為合病,一個病症還沒好,又出現另一種病症的為並病,這種說法也比較恰當。張介賓認為,現在的疾病大多屬於合病或並病,這個說法可以說是概括性的總論。)
合病主要有四種情況:太陽與陽明合病、太陽與少陽合病、少陽與陽明合病、以及三陽合病。
太陽與陽明合病,表現為表面的熱邪很盛,並且影響到內裡,導致內氣不穩定,如果向下衝則會腹瀉,向上逆則會嘔吐。治療上應先解除表邪,則內裡自然會平和。
(這種情況通常不是胃裡有實熱的表現,這裡所說的陽明,指的是內氣不穩。有的醫家說,不下利,這是針對一定會腹瀉的情況而言,這兩個詞語互相對照,可以互相說明。這種病邪的熱邪比較嚴重,內氣隨之擾動,如果不是表證很實,不會到這個程度。因此,不適合用桂枝湯。如果出現腹瀉或嘔吐,表示氣機稍從內而洩,所以也不適合用麻黃湯。因此特別適合使用葛根來治療。另有醫家認為,內氣虛弱就會不協調,不要認為是真的虛弱。又說,如果內氣上逆而不向下,則只嘔吐而不腹瀉,是因為胸中一定有停滯的飲邪。)
還有出現喘氣且胸悶的情況,這也不過是表面實邪,內裡堵塞所導致的。(有學者認為,這雖然是邪氣實於胃,但應先解除表邪,然後再處理內裡。)
太陽與少陽合病,太陽的病症較輕,而少陽的病症較重,因此治療上應以清熱通絡為主。(這種情況下不敢用柴胡,是因為病勢向下走,病邪不一定停留在本位,多用芍藥,也是為了疏通堵塞。)
陽明與少陽合病,少陽的病邪較輕,而陽明的病症較重,所以出現腹瀉,是因為熱邪在腸道中淤積導致,所以治療上要用快速的藥。(考證經典,似乎不必使用大承氣湯,但從理論上來說,應對這種情況,使用大承氣湯是正確的。)以上這三種情況,兩種病症並不均衡,因此治療上應針對較重的病症。
(有學者說,瘟疫痢疾的治療,也逃不出合病導致腹瀉的機制,如果能廣泛理解這個道理,就不需要再找其他方法,可以左右逢源。這個說法揭示了古老的秘密。這種疾病也參考了瘟疫痢疾的原理,那麼它的意義就更加明顯了。只是合病一定還有其他症狀,現在大多以腹瀉為重點,我還沒理解其中的緣由,以後再研究。)
三陽合病,其症狀有兩種。一種是全身發熱很嚴重,病邪聚集在陽明經的比較多,所以主要用白虎湯治療(這是陽明篇所說的)。另一種是病邪聚集在少陽經的比較多(這是少陽篇所說的,這個觀點來自尤氏,他認為,這種情況下熱邪聚集在少陽的比太陽陽明還多,如果尋求治療方法,白虎湯是無法完全治療的,所以尤氏提出了這個觀點。有醫家認為,可能更適合用小柴胡湯加石膏來治療。還有風溫,與這兩種情況相似。詳見相關條目。)
此外,陽明中風,出現口苦咽乾,與陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦的症狀很相似,但實際上是三陽合病,根據脈象來看,是偏重於表證。陽明中風,脈弦浮大,也是三陽合病,而且是偏重於少陽經。以上就是合病的主要內容。(《素問》中所謂的兩感,就是指三陽合病。有醫家將太陽中篇的四逆桂枝條文附會解釋,這是非常錯誤的,所以劉完素和趙嗣真都已經詳細辨別過了,應該閱讀他們的觀點。)
三陰病,雖然其病理機制各有不同,但病位相同,因此沒有合病的情況。(有醫家說,三陽都有合病,只有三陰沒有合病,這個說法是對的。而有醫家認為不對,反而是錯的。)
並病,只有兩種情況:二陽並病和太陽與少陽並病。
二陽並病,指的是太陽病發汗治療不徹底,導致邪氣進入陽明經,而表證仍然存在。治療方法是先解除表證。