《傷寒論述義》~ 卷二 (18)

1. 述厥陰病

厥陰病者，裡虛而寒熱相錯證是也。其類有二：曰上熱下寒，曰寒熱勝復。其熱俱非有相結，而以上熱下寒為之正證。（提綱所揭，其義可見也；注家多混合為說，誤矣。）

蓋物窮則變，是以少陰之寒極而為此病矣。（其機既詳於少陰中。）然亦有自陽變者，少陽病誤治最多致之，以其位稍同耳。（少陽邪壅胸脅，本病熱在上焦。柯氏曰：少陽咽乾，即厥陰消渴之機；胸脅苦滿，即氣上撞心之兆；心煩，即熱之初；不飲食，是飢不欲食之根；喜嘔，即吐蛔之漸。故少陽不解，轉屬厥陰而病危；厥陰病衰，轉屬少陽而欲愈。如傷寒熱少厥微，指頭寒，不欲食，至數日熱除欲得食，其病愈者，是已。此說稍當，蓋平素陰虛，上盈下虧者，多遽變厥陰。）

更有自陽明病過下者。（開於陽明病中。又麻黃升麻湯條證，明繫上熱下寒，而云傷寒六七日大下後，則可知陽證過下，變為厥陰；蓋彼條其方可疑，其證不可疑矣。）

其為證也：消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食者，上熱之徵也。（氣上撞心者，邪火上迫所為；心中疼熱者，懊憹之甚也；飢而不欲食者，以熱壅上焦，故腹中雖飢不欲食。瓜蒂散證亦有飢不能食，蓋涎與熱，其因雖異，其情則相似。）食則吐蛔，下之利不止者，下寒之徵也。（下寒，謂中下二焦。楊氏所謂：熱在上焦，而中焦下焦虛寒無熱耳，是也。《金匱》濕病有丹田有熱，胸上有寒之語。先君子錯易寒熱字為之說曰：《巢源》有冷熱不調候，云：陽並於上則上熱，陰並於下則下冷，而無上冷下熱之證。其故何也？蓋火性炎上，水性就下，病冷熱不調，則熱必浮於上，寒必沉於下，是所以無下熱上冷之候也。凡誤下之證，下焦之陽驟虛，氣必上逆，則上焦之陽反因下而成實，以火氣不下行，故為上熱下冷之證。此言誠發本病之理蘊，故今更拈於茲。又《嶺南衛生方》載李待詔瘴瘧論云：余觀嶺南瘴疾證候，雖或不一，大抵陰陽各不升降，上熱下寒者十蓋八九；況人之一身，上焦屬丙丁火，中焦戊己土，下焦壬癸水，上固常熱，下固常冷，而又感此陽燠陰濕不和之氣，自多上熱下寒之證也。此亦一理，仍附存之。）

是寒熱二證一時並見者，故治法以溫涼兼施為主，如烏梅丸實為其對方。（吐蛔之機，從欠詳釋，以意揣之。蛔去寒就溫，故上入其膈；蛔在膈，故心煩；然膈上非蛔宜久留之地，故旋下於胃，故須臾復止。胃陽無權，雖得食徒增濁壅，故嘔；而蛔亦隨動，故又煩也。蛔聞食臭出者，言蛔為食入而不安其所，復出上膈，乃勢不得不從嘔而出，此所以其人當吐蛔也。再按「得食」似非謂食畢之後，或是及稍下箸，則嘔又煩也。此為蛔聞食臭而上出於膈之故，驗之病者往往為然。上說未必是，然提綱有「食則吐蛔」之語，姑兩存之。○陶隱居曰：椒，去實，於鎗中微熬令汗出，則有勢力。又當歸，《本草》稱溫中而古方多用散寒。蓋此方所用...）

白話文：

厥陰病，指的是身體內部虛弱，出現寒熱交錯的病症。這類疾病主要分為兩種情況：一種是上熱下寒，另一種是寒熱交替。這裡的熱都不是真實的熱邪凝結，而是以上熱下寒為主要特徵。（這在提綱中已經揭示，道理很明顯，但很多註釋家都混淆了，實在是錯誤的。）

一般來說，當事物發展到極端就會發生變化，所以少陰病的寒邪發展到極致就會轉變成這種病。（它的病理機制在少陰病篇中已經詳細說明。）但也有從陽證轉變而來的，多是因為少陽病被誤治所導致，因為它們的位置比較接近。（少陽病是邪氣鬱結在胸脅，而厥陰病熱在上焦。柯韻伯說少陽的咽喉乾燥，就是厥陰消渴的先兆；胸脅脹滿，就是氣往上衝心的徵兆；心煩，是發熱的初期；不想吃飯，是飢餓卻不想吃的根源；想嘔吐，是將要吐蛔蟲的徵兆。所以少陽病不解，就會轉成厥陰病而病情危急，厥陰病衰弱，則會轉成少陽病而康復。比如傷寒發熱微弱，手腳冰冷，不想吃飯，過幾天後，熱退了，想吃飯了，病就好了，就是這個道理。這種說法比較恰當，因為平時陰虛、上實下虛的人，大多會迅速轉成厥陰病。）

還有的是陽明病過度使用瀉藥造成的。（這個在陽明病篇中提到過，另外麻黃升麻湯的條文也說明了是上熱下寒的症狀，文中說傷寒六七天後大瀉，就可以知道陽證使用瀉藥過度會轉變成厥陰病，雖然那個條文的方子可能有問題，但是症狀是沒有問題的。）

這種病的症狀是：口渴，氣往上衝心，心中發熱疼痛，飢餓卻不想吃東西，這是上熱的表現。（氣往上衝心，是邪火向上迫使造成的；心中發熱疼痛，是很煩躁不安的表現；飢餓卻不想吃，是因為熱壅塞在上焦，所以肚子裡雖然餓，卻不想吃東西。瓜蒂散的病症也有飢餓不能吃的情況，雖然原因不同，但情況相似。）吃了東西就會吐出蛔蟲，瀉下不止，這是下寒的表現。（下寒，指的是中焦和下焦，就像楊氏所說的，熱在上焦，而中焦和下焦虛寒沒有熱。金匱的濕病篇裡有提到「丹田有熱，胸上有寒」的說法，我父親曾經把寒熱兩個字顛倒，並且解釋說：《巢源病源候論》中有冷熱不調的症狀，說「陽氣偏盛於上，就會上熱；陰氣偏盛於下，就會下冷」，而沒有上冷下熱的說法，原因是什麼呢？因為火的性質是向上燃燒，水的性質是向下流淌，如果冷熱不調，熱一定會浮在上面，寒一定會沉在下面，所以沒有下熱上冷的症狀。一般來說，誤用瀉藥後，下焦的陽氣會突然虛弱，氣就會往上逆行，那麼上焦的陽氣，反而因為下焦的虛弱而變得實熱，因為火氣不能往下走，所以會形成上熱下寒的病症。這個解釋的確是揭示了本病的根本原因，所以我再次提出來。嶺南衛生方的李待詔瘴瘧論中說，我觀察嶺南的瘴氣疾病，雖然症狀可能不同，但大都是陰陽氣機不能正常升降，上熱下寒的情況佔了八九成。而且人體的上焦屬於丙丁火，中焦屬於戊己土，下焦屬於壬癸水，上焦本來就偏熱，下焦本來就偏冷，再加上感受了這種陽氣偏熱陰氣偏濕的不和之氣，自然容易出現上熱下寒的病症，這個道理也是成立的，我把它記錄下來。）

這是寒熱兩種症狀同時出現的情況，所以治療原則是以溫熱和寒涼藥物同時並用為主，比如烏梅丸，就是針對這個病症的良方。（關於吐蛔蟲的機制，我沒有詳細解釋，根據我的推測，蛔蟲遇到寒冷會趨向溫暖，所以往上進入膈膜，蛔蟲在膈膜會導致心煩，但膈膜並不是蛔蟲適合久待的地方，所以很快又回到胃裡，於是就暫時停止。胃陽虛弱，即使吃了東西也只會增加濁氣壅塞，所以會嘔吐，蛔蟲也會跟著活動，所以又會心煩。蛔蟲聞到食物的氣味就會出來，是說蛔蟲因為食物進入，而不安於原來的位置，又回到上膈，不得不隨著嘔吐出來。這就是為什麼這種病人會吐蛔蟲的原因。我認為這裡說的吃了東西，可能不是指吃完飯之後，而是在剛拿起筷子的時候，就會因為蛔蟲聞到食物氣味，而從膈膜出來，導致嘔吐和心煩，這個現象在病人身上常常看到。以上說法未必正確，但是提綱裡有「吃了東西就吐蛔蟲」的說法，所以我把兩種說法都保留下來。陶弘景說，把花椒去掉籽，在鍋裡稍微炒一下，讓它出汗，就會有藥效；還有當歸，本草上說它能溫補中焦，但是古方卻多用它來散寒，這些都是這個方子所用的藥物。）