《傷寒論述義》~ 卷二 (16)

1. 述少陰病

不過形容煩躁之狀，與奔豚病，發作欲死復還止，同語例。隱隱居曰：吳茱萸一升者，五兩為正。

○肘後，療卒厥上氣，淹淹欲死，此調奔豚病。於本方，去大棗，加桂，半夏，甘草。千金，名奔氣湯。千金，吳茱萸湯，治胸中積冷，心嘈煩滿，汪汪不下飲食，心胸應背痛方。（於本方，加半夏，桂心，甘草。）

有大腸滑脫者，桃花湯證，是也。（按裡寒便膿血之機，蓋自下利數日，大腸滑脫，氣益內陷，血隨下溜而來。巢源曰：血滲入於腸，腸虛則泄，故為血痢，可以見也。錢氏謂大腸傷損，恐無其理。又便膿血，非真有如腸癰之膿血雜下，蓋腸垢與血同出者。巢源痢候，有膿涕，及白膿如涕語，可徵。○按此三證，雖有所兼，然不外於虛寒，故敢列於此。）

至其變，則有變為陽者。或自表寒。（此出臆揣：蓋表寒而陽鬱於里之人，其始得邪，為直中輕證，而及其傅里，變為熱候，是也。但表寒裡熱，理似可疑。然附子瀉心湯證，固為表陽虛，而里有熱者，其機與此相近。堅嘗見數人，冬月薄衣犯寒，始得麻附細辛湯證，用之五六日，變為胃實，與以承氣而愈。於是知病之為變，無所不有也。）或自裡寒。（亦出臆揣：蓋病未篤，而溫補過甚，或陽既復，而仍用姜附，遂生哄熱者，是也。孫兆曰：有本是陰病，與溫藥過多，致胃中熱實，或大便硬，有狂言者，亦宜下也，可以徵焉。）

而熱壅半表裡者，四逆散證，是也。（此證不用小柴胡者，以其壅鬱，非枳實芍藥，不能開泄。不用大柴胡者，以胃無實結。蓋邪壅半表裡，而為厥者，何啻少陰變來？其揭於本篇者，亦在使人與寒厥對看乎。）

胃家熱實者，大承氣湯證，是也。（郭雍有初與四逆，後用承氣。按及孫氏所云，即此也。以愚測之，此證自表寒變來者為多。如裡寒者，政使溫補太過，恐不遽變為胃實也。周氏曰：自利至清水，而無渣滓，明系旁流之水可知。痛在心下，口且乾燥，其燥屎攻脾，而津液盡爍，又可知矣。故當急下，以救陰津，此解頗妥。中西惟忠曰：自利清水之清，當興清穀清血之清，均為圊字看，始與色純青文順。）

飲熱相併者，豬苓湯證，是也。（更出兼變飲邪搏聚。）

熱並血分者，便血，及便膿血可刺證，是也。（熱在膀胱，即熱結下焦之義，不是斥言淨府。桃核承氣抵當二條，可徵也。然則便血亦大便血明矣。○陰之變陽，王履既曰，或有直傷即入，而寒便變熱，及始寒而終熱者，其言雖是，猶未明鬯。如注家傳經熱邪之說，則輯義既辨其謬矣。或以為本篇熱證，本系陽病，不必自變成，以其相似，仍對示之耳。然以承氣三條言之，如口燥咽乾，自利清水，猶可云爾。至腹脹不大便，則少陰豈有此證？其說不同從。）

有變為厥陰者，蓋少陰之極，更有二端。陰陽俱敗，以就暴脫者。有下利亡陰，而孤陽上燔者。如心中煩不得臥，咽痛咽瘡，並繫上焦燥熱。故黃連阿膠，豬膚，苦酒諸湯，皆為潤法。蓋病既涉厥陰者也。

白話文：

述少陰病

文中描述了少陰病的煩躁症狀，類似奔豚病，發作時像要死了一樣，然後又會停止，症狀反覆出現。吳茱萸用量，一升為上限，五兩為標準劑量。《肘後方》中治療卒厥上氣、昏迷欲死的方法，也是治療奔豚病，需從基本方劑中去掉大棗，加入桂枝、半夏、甘草。《千金方》稱之為奔氣湯。《千金方》的吳茱萸湯，用於治療胸中積冷、心煩滿悶、飲食不下、心胸及背部疼痛，需在基本方劑中加入半夏、桂枝心、甘草。若有大腸滑脫，則符合桃花湯的症狀。這與裡寒導致膿血便的機理相關，多因下痢數日，大腸滑脫，氣機內陷，血液隨之排出。巢元方認為，血液滲入腸道，腸道虛弱則泄瀉，因此出現血痢。錢氏認為大腸受損，此說法可能不妥。膿血便並非像腸癰那樣膿血混雜排出，而是腸垢與血液一起排出。

巢元方在痢疾的診斷中，提到膿涕或白色膿涕狀物，可以作為診斷依據。這三種症狀雖然有所兼雜，但都屬於虛寒的範疇，因此放在一起論述。少陰病變化多端，可能轉變為陽證，或從表寒開始。這是一種推測，可能是因為表寒而陽氣鬱滯於裏的人，初期感染邪氣，症狀較輕，但邪氣深入內臟後，轉變為熱證。表寒裡熱的機理雖然令人懷疑，但附子瀉心湯的證候，的確是表陽虛而裡有熱，其機理與此類似。我曾見過幾個人，冬天穿著單薄衣服受寒，最初出現麻黃附子細辛湯的症狀，服用五六天后，轉變為胃實證，用承氣湯治療而痊癒。由此可見，疾病的變化是多種多樣的。也可能從裡寒開始，這也是一種推測，可能是因為病情不重，而溫補藥物用量過多，或者陽氣恢復後，仍然使用薑附藥物，導致熱邪壅盛。孫兆說，原本是陰證，因溫藥過多，導致胃中熱盛，或大便乾燥，出現狂言，也應該使用下瀉藥物。

熱邪壅滯於半表半裡者，符合四逆散的證候。不用小柴胡湯是因為邪氣壅滯，非枳實、芍藥不能疏通開洩；不用大柴胡湯是因為胃部沒有實邪結聚。邪氣壅滯於半表半裡而導致厥逆，很可能是少陰病的變化，在本文中列出，是為了與寒厥作比較。胃家熱盛者，適用大承氣湯。郭雍先用四逆散，後用承氣湯，與孫氏所說相同。依我推測，這種情況多是由表寒轉變而來，如果是裡寒，則可能是溫補過度所致，不太可能立即轉變為胃實。周氏說，如果大便如清水樣，沒有渣滓，說明是體液的異常排出；心下疼痛，口乾舌燥，是因為燥屎傷脾，津液耗損，因此應該迅速使用下瀉藥物以拯救陰津，此解說相當妥當。中西惟忠說，清水樣大便的“清”，應理解為穀物清澈、血液清澈的“清”，都可用“清”字來概括，一開始大便是青綠色的。飲邪和熱邪合併者，適用豬苓湯，這是飲邪和熱邪結合的又一種變化。熱邪侵犯血分者，出現便血或膿血便，可以針刺治療。熱邪在膀胱，也就是熱邪結聚於下焦，並非專指大腸。桃核承氣湯和抵當湯的應用可以佐證。因此，便血也是大便出血。

陰證轉變為陽證，王履說，有的疾病一開始就深入內臟，寒證立即轉變為熱證，或者開始是寒證，最終變成熱證。雖然他的話有道理，但還不夠清楚。如果按照注家傳經熱邪的說法，則其論點已被駁斥。有人認為本文中的熱證本就是陽證，不必從陰證轉變而來，只是因為症狀相似，才放在一起比較。但是，從承氣湯的應用來看，例如口乾咽燥、大便如清水樣，還可以這樣說。但如果是腹脹而不通大便，少陰病不可能出現這種情況。他們的說法並不一致。有的轉變為厥陰證，這是因為少陰是陰經的極點，還有兩個方面：陰陽俱損，導致暴脫；下利損傷陰液，而陽氣獨盛上炎，例如心煩不得臥，咽喉疼痛、咽喉瘡瘍，都與上焦燥熱有關，因此黃連阿膠湯、豬膚湯、苦酒湯等都屬於滋潤的方法，這是因為病情已經涉及厥陰的緣故。