《傷寒論述義》~ 卷二 (14)

1. 述少陰病

少陰病者，表裡虛寒證，是也。有直中焉，有傳變焉，是故有專於表者，有專於裡者；然至其重，則俱無不涉表裡矣。

直中者，所謂發於陰者也。其人陽氣素衰，邪氣之中，不能相抗，為其所奪，直為虛寒者矣。而有輕重之分：蓋里未甚衰，表專虛寒者，邪氣相得，以稽留表，故猶有發熱，此病為輕，如麻黃附子細辛甘草二湯證是也。（柯氏曰：本條當有無汗惡寒證。趙氏曰：少陰發汗二方，雖同用麻黃附子，亦有加減輕重之別，故以加細辛為重，加甘草為輕，辛散甘緩之義也。徐氏於甘草湯下曰：此較加細辛者，易甘草為調停，其藥勢之緩多矣。因細詳立方之意，言少陰病二三日，比初得之，略多一二日矣。日數多而無里證，寒邪所入尚淺，是以陰象不能驟發，故將此湯微發汗。微云者，因病情不即內入，而輕為外引也。按三說並妥。）

里陽素弱，表氣從虛者，其感邪也，表裡徑為虛寒，蓋所謂無熱惡寒者，此病為重，如附子湯證是也。（附子湯二條，傳變亦有如此證，其方亦在傳發所必須，故注家未敢謂為直中。但成氏引無熱惡寒以解之，似有所見。今詳其文，曰：背惡寒，曰：身體痛，手足寒，骨節痛，俱為表寒之候。蓋陽氣素虧，筋骨乏液，寒邪因以浸漬所致，故不似麻附證之有發熱。設自非裡虛，何以至此寒盛乎？然則其兼見裡寒證者，亦可推知也。其方與真武相近，而彼主在內濕，此主在外寒。何則？此附子倍用，所以走外；術亦倍用，所以散表。蓋仲景用術，多取治表；用人參者，固以救素弱之陽，並制朮附之燥也。千金用此方，治濕痹緩風，及指迷方，於本方加甘草，用蒼朮，名朮附湯，以治寒濕，俱足互徵此證之為表寒矣。先兄曰：附子之性，雄悍燥熱，散沉寒壯元陽，生則其力特猛，救里陽乎垂脫之際；炮則其性稍緩，走表分以溫經逐寒。前輩所辨，殊屬踳駁。此言能發未逮之秘，但率意論之，似治表宜力猛，治里宜性緩，此殊不然。蓋裡虛驟脫，非急救則不可，所以用生附；寒濕纏綿，過發則無功，所以用炮附也。）

傳變者，有自太陽病者，有自少陽病者，有自太陰病者；大抵陽之變陰，皆因其人胃氣本弱，醫不知迴護，汗下失法，而陽虛胃寒，以為此病；更有雖不被錯治，遂為邪所奪，因而變成者。（其自少陽病，及不經錯治者，並多所驗見，然經無明文，豈意在言外者乎？又桂枝證多變為陰，義述於太陽中，更有盛人初得太陽，遂變本病者，賤役勞形，最多有之，殆以陽有餘於外，而不足於內之故乎？其變自太陰，詳述於前。）

倘其自太陽，而表熱仍在者，先救其里，後救其表，如四逆、桂枝二湯各施證是也。（厥陰篇：下利清穀，不可攻表，亦為表裡並有者而言。又桂枝人參湯，系其輕證，程氏有說，宜參。桂枝加芍藥生薑人參新加湯，與此稍異，並錄於兼變中。）

既無表證，一系虛寒者，隨宜為治，如乾薑附子湯、茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯等證。

白話文：

少陰病指的是身體表裡都呈現虛寒的狀態。這種病有直接發生的，也有從其他病變傳來的。所以，有的病症偏重在表，有的偏重在裡，但到了嚴重的程度，都會同時影響到表和裡。

所謂直接發生的，是指從身體內部發作的。這種人通常陽氣就比較虛弱，外邪入侵時，身體無法抵抗，陽氣被邪氣奪走，直接呈現虛寒的狀態。虛寒也有輕重之分：如果裡部的虛弱還不嚴重，只是表部虛寒，外邪就會停留在表，所以還會發熱，這屬於比較輕的狀況，可以使用麻黃附子細辛甘草這類的藥方。

（註解：這種情況應該有不出汗、怕冷的症狀。麻黃附子這兩味藥在發汗的方劑中，雖然都有使用，但用量和搭配上還是有輕重之分。加入細辛的藥效較強，而加入甘草的藥效則較緩和。甘草能調和藥性，讓藥效更為緩和。少陰病發病二、三天，相較於剛發病，稍微多了一、兩天。如果時間久了，但沒有出現裡虛的症狀，就代表寒邪侵入還不深，陰虛的現象沒有馬上出現，所以可以用藥輕微地發汗，將邪氣從體表引出來。）

如果本身裡陽就虛弱，導致表氣也跟著虛弱，那麼一旦感受外邪，就會直接呈現表裡都虛寒的狀態，也就是說，會出現怕冷，但沒有發熱的現象，這種情況就比較嚴重，可以使用附子湯。

（註解：附子湯這種藥方，在病邪傳變的過程中也會用到，而且是必須要使用的。有些醫家並沒有把它歸類為直中，但有醫家認為，沒有發熱的惡寒就是這種情況。這種惡寒是背部怕冷、全身疼痛、手腳冰冷、骨節疼痛，都是表寒的症狀。這是因為陽氣本來就不足，筋骨缺乏津液，寒邪趁機侵入造成的，所以不像麻黃附子湯那樣有發熱的現象。如果不是裡虛，怎麼會這麼寒冷呢？所以，這種情況通常會伴隨裡寒的症狀。附子湯和真武湯類似，但真武湯主要針對體內濕氣，而附子湯則針對體表寒邪。附子湯用雙倍的附子，是為了讓藥力往外走。蒼朮也用雙倍，是為了散表。仲景使用蒼朮，多半是為了治療體表疾病。使用人參，是為了補救虛弱的陽氣，並控制蒼朮和附子的燥性。有些醫家使用這個方子，會加甘草，用蒼朮，稱為「朮附湯」，用來治療寒濕，這些都能互相證明這個病證是屬於表寒。附子的藥性強烈而燥熱，能驅散體內深層的寒氣，補足元陽。生用時，藥力尤其強勁，能救治陽氣即將耗盡的危急情況。炮製過的附子，藥性比較緩和，主要針對體表，溫經驅寒。前輩的說法有誤，不應該認為治療體表要用藥力強猛的，治療體內要用藥性緩和的。因為體內虛脫時，需要及時搶救，所以才使用生附子；而寒濕纏綿，過度用藥反而無效，所以才用炮製過的附子。）

所謂傳變，有的是從太陽病來的，有的是從少陽病來的，也有的是從太陰病來的。大致上，陽病轉為陰病，都是因為這個人本身的胃氣就虛弱，醫生又沒有好好保護，使用發汗或瀉下的方法不當，導致陽氣虛弱、胃部虛寒，才變成這種病。還有些人雖然沒有被誤治，卻因為正氣被邪氣奪走，因而變成這種病。

（註解：從少陽病轉變而來，或沒有經過誤治的案例，臨床上很常見。但經典沒有明確說明，也許是想表達言外之意。桂枝證也容易轉變為陰證，這種情況在太陽病中有提到。還有些身體強壯的人，剛得太陽病就轉變為這個病，這種情況在勞動階層中很常見，可能是因為陽氣在外有餘，但內裡不足。從太陰病轉變而來的情況，前面已經詳細說明。）

如果這種病是從太陽病轉變而來的，而且表熱還在，就要先治療裡部的問題，再治療表部的問題，可以使用四逆湯和桂枝湯，根據不同的情況來使用。

（註解：厥陰篇提到，下痢腹瀉不止時，不能用發汗的方法治療體表，這也是一種表裡都有問題的狀況。桂枝人參湯是比較輕微的情況，可以參考相關說法。桂枝加芍藥生薑人參新加湯，與這種情況稍有不同，一併歸納在傳變的病症中。）

如果沒有表證，而是單純的虛寒，就根據情況來治療，可以使用乾薑附子湯、茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯等等。