《傷寒論述義》~ 卷二 (14)

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卷二 (14)

1. 述少陰病

少陰病者,表裡虛寒證,是也。有直中焉,有傳變焉,是故有專於表者,有專於裡者;然至其重,則俱無不涉表裡矣。

直中者,所謂發於陰者也。其人陽氣素衰,邪氣之中,不能相抗,為其所奪,直為虛寒者矣。而有輕重之分:蓋里未甚衰,表專虛寒者,邪氣相得,以稽留表,故猶有發熱,此病為輕,如麻黃附子細辛甘草二湯證是也。(柯氏曰:本條當有無汗惡寒證。趙氏曰:少陰發汗二方,雖同用麻黃附子,亦有加減輕重之別,故以加細辛為重,加甘草為輕,辛散甘緩之義也。徐氏於甘草湯下曰:此較加細辛者,易甘草為調停,其藥勢之緩多矣。因細詳立方之意,言少陰病二三日,比初得之,略多一二日矣。日數多而無里證,寒邪所入尚淺,是以陰象不能驟發,故將此湯微發汗。微云者,因病情不即內入,而輕為外引也。按三說並妥。)

里陽素弱,表氣從虛者,其感邪也,表裡徑為虛寒,蓋所謂無熱惡寒者,此病為重,如附子湯證是也。(附子湯二條,傳變亦有如此證,其方亦在傳發所必須,故注家未敢謂為直中。但成氏引無熱惡寒以解之,似有所見。今詳其文,曰:背惡寒,曰:身體痛,手足寒,骨節痛,俱為表寒之候。蓋陽氣素虧,筋骨乏液,寒邪因以浸漬所致,故不似麻附證之有發熱。設自非裡虛,何以至此寒盛乎?然則其兼見裡寒證者,亦可推知也。其方與真武相近,而彼主在內濕,此主在外寒。何則?此附子倍用,所以走外;術亦倍用,所以散表。蓋仲景用術,多取治表;用人參者,固以救素弱之陽,並制朮附之燥也。千金用此方,治濕痹緩風,及指迷方,於本方加甘草,用蒼朮,名朮附湯,以治寒濕,俱足互徵此證之為表寒矣。先兄曰:附子之性,雄悍燥熱,散沉寒壯元陽,生則其力特猛,救里陽乎垂脫之際;炮則其性稍緩,走表分以溫經逐寒。前輩所辨,殊屬踳駁。此言能發未逮之秘,但率意論之,似治表宜力猛,治里宜性緩,此殊不然。蓋裡虛驟脫,非急救則不可,所以用生附;寒濕纏綿,過發則無功,所以用炮附也。)

傳變者,有自太陽病者,有自少陽病者,有自太陰病者;大抵陽之變陰,皆因其人胃氣本弱,醫不知迴護,汗下失法,而陽虛胃寒,以為此病;更有雖不被錯治,遂為邪所奪,因而變成者。(其自少陽病,及不經錯治者,並多所驗見,然經無明文,豈意在言外者乎?又桂枝證多變為陰,義述於太陽中,更有盛人初得太陽,遂變本病者,賤役勞形,最多有之,殆以陽有餘於外,而不足於內之故乎?其變自太陰,詳述於前。)

倘其自太陽,而表熱仍在者,先救其里,後救其表,如四逆、桂枝二湯各施證是也。(厥陰篇:下利清穀,不可攻表,亦為表裡並有者而言。又桂枝人參湯,系其輕證,程氏有說,宜參。桂枝加芍藥生薑人參新加湯,與此稍異,並錄於兼變中。)

既無表證,一系虛寒者,隨宜為治,如乾薑附子湯、茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯等證。

白話文:

少陰病指的是身體表裡都呈現虛寒的狀態。這種病有直接發生的,也有從其他病變傳來的。所以,有的病症偏重在表,有的偏重在裡,但到了嚴重的程度,都會同時影響到表和裡。

所謂直接發生的,是指從身體內部發作的。這種人通常陽氣就比較虛弱,外邪入侵時,身體無法抵抗,陽氣被邪氣奪走,直接呈現虛寒的狀態。虛寒也有輕重之分:如果裡部的虛弱還不嚴重,只是表部虛寒,外邪就會停留在表,所以還會發熱,這屬於比較輕的狀況,可以使用麻黃附子細辛甘草這類的藥方。

(註解:這種情況應該有不出汗、怕冷的症狀。麻黃附子這兩味藥在發汗的方劑中,雖然都有使用,但用量和搭配上還是有輕重之分。加入細辛的藥效較強,而加入甘草的藥效則較緩和。甘草能調和藥性,讓藥效更為緩和。少陰病發病二、三天,相較於剛發病,稍微多了一、兩天。如果時間久了,但沒有出現裡虛的症狀,就代表寒邪侵入還不深,陰虛的現象沒有馬上出現,所以可以用藥輕微地發汗,將邪氣從體表引出來。)

如果本身裡陽就虛弱,導致表氣也跟著虛弱,那麼一旦感受外邪,就會直接呈現表裡都虛寒的狀態,也就是說,會出現怕冷,但沒有發熱的現象,這種情況就比較嚴重,可以使用附子湯。

(註解:附子湯這種藥方,在病邪傳變的過程中也會用到,而且是必須要使用的。有些醫家並沒有把它歸類為直中,但有醫家認為,沒有發熱的惡寒就是這種情況。這種惡寒是背部怕冷、全身疼痛、手腳冰冷、骨節疼痛,都是表寒的症狀。這是因為陽氣本來就不足,筋骨缺乏津液,寒邪趁機侵入造成的,所以不像麻黃附子湯那樣有發熱的現象。如果不是裡虛,怎麼會這麼寒冷呢?所以,這種情況通常會伴隨裡寒的症狀。附子湯和真武湯類似,但真武湯主要針對體內濕氣,而附子湯則針對體表寒邪。附子湯用雙倍的附子,是為了讓藥力往外走。蒼朮也用雙倍,是為了散表。仲景使用蒼朮,多半是為了治療體表疾病。使用人參,是為了補救虛弱的陽氣,並控制蒼朮和附子的燥性。有些醫家使用這個方子,會加甘草,用蒼朮,稱為「朮附湯」,用來治療寒濕,這些都能互相證明這個病證是屬於表寒。附子的藥性強烈而燥熱,能驅散體內深層的寒氣,補足元陽。生用時,藥力尤其強勁,能救治陽氣即將耗盡的危急情況。炮製過的附子,藥性比較緩和,主要針對體表,溫經驅寒。前輩的說法有誤,不應該認為治療體表要用藥力強猛的,治療體內要用藥性緩和的。因為體內虛脫時,需要及時搶救,所以才使用生附子;而寒濕纏綿,過度用藥反而無效,所以才用炮製過的附子。)

所謂傳變,有的是從太陽病來的,有的是從少陽病來的,也有的是從太陰病來的。大致上,陽病轉為陰病,都是因為這個人本身的胃氣就虛弱,醫生又沒有好好保護,使用發汗或瀉下的方法不當,導致陽氣虛弱、胃部虛寒,才變成這種病。還有些人雖然沒有被誤治,卻因為正氣被邪氣奪走,因而變成這種病。

(註解:從少陽病轉變而來,或沒有經過誤治的案例,臨床上很常見。但經典沒有明確說明,也許是想表達言外之意。桂枝證也容易轉變為陰證,這種情況在太陽病中有提到。還有些身體強壯的人,剛得太陽病就轉變為這個病,這種情況在勞動階層中很常見,可能是因為陽氣在外有餘,但內裡不足。從太陰病轉變而來的情況,前面已經詳細說明。)

如果這種病是從太陽病轉變而來的,而且表熱還在,就要先治療裡部的問題,再治療表部的問題,可以使用四逆湯和桂枝湯,根據不同的情況來使用。

(註解:厥陰篇提到,下痢腹瀉不止時,不能用發汗的方法治療體表,這也是一種表裡都有問題的狀況。桂枝人參湯是比較輕微的情況,可以參考相關說法。桂枝加芍藥生薑人參新加湯,與這種情況稍有不同,一併歸納在傳變的病症中。)

如果沒有表證,而是單純的虛寒,就根據情況來治療,可以使用乾薑附子湯、茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯等等。