《傷寒論述義》~ 卷二 (12)
卷二 (12)
1. 述太陰病
寒在中焦。恐誤。云四逆輩。而不云四逆湯。意在溫散。而不在治厥也。朱氏活人書以來。療本病有用理中湯丸者。蓋能得經旨者矣。）蓋寒實之病。雖胃猶閉持。以寒固胃之所忌。其實之極。中氣必敗。不似熱證之久實。故初起雖用溫利。至其重者。則宜扶陽散寒耳。（玉函經曰。
寒則散之。此之謂也。桂枝加芍藥證曰。時痛。加大黃證曰。大實痛。提綱曰。時腹自痛。此足以知其病機。而措治之法亦見矣。）此太陰病要領也。他有兼表者。桂枝湯條。是也。（少陰兼太陽。治法先里後表。太陰不似少陰之脫。且桂枝湯。程氏所謂胎建中之體。無礙於溫者。
此所以猶先其表乎。）其愈。有從外者。太陰中風。是也。（成氏注辨脈首條曰。陰病見陽脈。而主生者。則邪氣自里之表。欲汗而解也。如厥陰中風。脈微浮為欲愈。不浮為未愈者。是也。據此說。則三陰中風。特似言其愈候。豈以風屬陽。假為陽復之名乎。柯氏曰。脈澀與長。
不是並見。澀本病脈。澀而轉長。病始愈耳。此亦一說。）有從內者。暴煩下利。是也。（此條舉客以明主。太陰當發身黃以上。是客詞。此太陰非謂寒實本病。唯是指中焦脾家而言。猶食谷欲嘔者。屬陽明之例。即言脈浮緩。手足自溫。小便不利者。為中焦濕熱。故當發身黃也。
若小便自利以下。是主詞。言寒實本病。倘脈浮緩。手足自溫者。為陽復寒去之兆。縱有首條諸證。及小便自利。必暴煩下利日十餘行而愈。即是脾家陽實。寒積腐穢自去之徵也。若小便自利。不能發黃二句。在陽明篇。則為燥結之驗。在本篇。則為裡寒之故矣。以上一出臆見。
甚似迂曲。然參互審考。義不得不然。何則金匱黃疸篇。以寸口脈浮而緩。為其正脈。是與本條相發。可知浮緩非表邪。而屬裡熱。蓋裡熱外熏。而脈浮者。白虎證是也。緩之為熱。見素靈及平脈法。手足溫一證。小柴胡梔豉兩條有之。亦系內熱所致。是知此脈證。在陽病見之。
則為裡熱之候。陽明篇舉以別胃實燥濕之分也。今寒實而見之。何以謂為陽復之候。曰。少陰篇曰。少陰病脈緊。至七八日。自下利。脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。為欲解也。雖煩下利。必自愈。此明以手足溫為愈候。而錢氏解緊去。謂緊峭化而為寬緩。此意甚佳。且少陰厥陰。
並以脈浮為欲愈。乃知此脈證。在陰證見之者。固與陽證不同。要之本篇此條。揭此脈證。以辨明濕熱發黃。與寒實愈候耳。又太陽下篇。及辨脈法。有以手足溫為愈候者。亦當並考。）抑病既在裡。故無所復傳。唯自實而虛。必變為少陰。（義如上說。）更有寒去而實存。
實以生燥。仍變陽明者。（陽明篇第三十二條。若不轉失氣者。初頭硬後必溏。此蓋與欲作固瘕者。均屬寒實。故攻之。則脹滿不能食也。其後發熱者云云。乃言有寒去之後。或變熱結者。）至如厥陰之燥熱。則恐非寒實之遽變者也。（太陰一篇。從無確解。愚涵泳數年。徵之病者。
白話文：
述太陰病
中焦受寒。擔心診斷錯誤，雖然說是四逆病證，卻沒有提到四逆湯，用意在溫散寒邪，而不是治療厥逆。朱氏《活人書》以來，治療這種病症有用理中湯丸的，大概能掌握經方的精髓了。寒實的病症，雖然胃部閉塞不通，但因為寒邪凝滯胃腑是禁忌，寒邪到了極點，中氣必然衰敗，不像熱證久實那樣。所以初期可以用溫和利通的方法，等到病情加重，就應該扶助陽氣、散寒邪了。（《玉函經》說：「寒則散之」，就是這個意思。桂枝加芍藥湯證曰：「時痛」，桂枝加芍藥大黃湯證曰：「大實痛」，提綱曰：「時腹自痛」，這些足以了解病機，而治療方法也顯而易見了。）這是太陰病的要領。如果兼有表證，就用桂枝湯。（少陰兼太陽，治法先治裡後治表。太陰不像少陰那樣容易脫證，而且桂枝湯，程氏認為它具有滋補中氣的功效，不礙於溫補，所以還是先治表。）病情好轉，有從外而內的，例如太陰中風。（成氏在《辨脈》首條註解說：陰病見陽脈，而病情好轉的，就是邪氣從裡到表，想要出汗解表。就像厥陰中風，脈象略浮表示將要痊癒，不浮則表示尚未痊癒，就是這個意思。根據這個說法，三陰中風只是說明痊癒的徵兆，難道因為風屬陽，就假借陽氣恢復的名義嗎？柯氏說：脈澀與脈長，不是同時出現，脈澀是本病的脈象，澀而轉長，病情才開始好轉，這也是一種說法。）有從內而外的，例如暴煩下利。（這一條舉例說明主要症狀。太陰病應該出現發黃等症狀，這是客觀表現。這裡所說的太陰，不是指寒實本病，而是指中焦脾胃而言，就像食慾不振想嘔吐，屬於陽明病的例子一樣。也就是說脈象浮緩，手足溫暖，小便不利，是中焦濕熱，所以會發黃。如果小便通暢，以下就說明主要症狀了。指的是寒實本病，如果脈象浮緩，手足溫暖，是陽氣恢復、寒邪已去的徵兆。即使有前面所說的諸多症狀，而且小便通暢，病情必然是暴煩下利每天十幾次而痊癒，這是脾胃陽氣充實，寒邪積聚腐敗之物自行排出體外的徵兆。如果小便通暢，卻不能發黃，這在陽明篇裡，是燥結的表現，在本篇，就是裡寒的緣故了。以上都是個人的臆測，似乎有些曲折，但是相互參照考量，意思不得不如此。為什麼呢？《金匱要略·黃疸篇》以寸口脈浮而緩為正脈，這與本條的說法相符，可以知道浮緩不是表邪，而是裡熱。大概是裡熱外熏，所以脈象浮，白虎湯證就是這樣。脈緩是熱證，見於《素問·平脈法要大論》，手足溫暖這一點，小柴胡湯、梔子豉湯兩條都有，也是內熱引起的。所以知道這種脈證，在陽病見到的，是裡熱的徵兆，陽明篇舉出這個例子，來區分胃實燥濕的不同。現在是寒實卻見到這種脈證，為什麼說是陽氣恢復的徵兆呢？因為《少陰篇》說：少陰病脈緊，到七八天，自己腹瀉，脈象突然微弱，手足反而溫暖，脈緊消失，是將要痊癒的意思。雖然煩躁下利，必然自愈，這說明把手足溫暖作為痊癒的徵兆，而錢氏解釋緊去，認為緊峭轉化為寬緩，這個意思很好。而且少陰厥陰，都以脈浮作為痊癒的徵兆，才知道這種脈證，在陰證見到的，固然與陽證不同。總而言之，本篇這一條，提出這個脈證，用來區分濕熱發黃和寒實痊癒的徵兆。又太陽下篇，及辨脈法，也有把手足溫暖作為痊癒徵兆的，也應該一起參考。）因為病邪已經在裡，所以沒有向外傳播的，只是由實轉虛，必然轉變為少陰證。（意思如上所說。）還有寒邪消除而實邪尚存，實邪生燥熱，又轉變為陽明證。（陽明篇第三十二條：如果不轉化成失氣，開始是硬便，後來必定是溏便，這大概與將要形成痞塊的，都屬於寒實，所以攻邪，就會脹滿不能進食。後來發熱等等，是說寒邪消除之後，或者轉變為熱結。）至於厥陰的燥熱，恐怕不是寒實驟然轉變的。（太陰一篇，從來沒有確切的解釋，我苦心研究多年，從病人身上觀察……）