《傷寒論述義》~ 卷二 (11)

1. 述太陰病

太陰病者，裡寒實證是也。蓋其人內有久寒，倘遇邪客，雖初得陽證，及其入里，則遂從寒化，而胃氣猶有守，故能搏實者矣。（《脈經》曰：「下利而腹痛滿，為寒實，當下之。」此語，出其《平下利》中。考前後諸條，似即《雜病論》之遺。然則本病為寒實，其義甚明矣。蓋雜病寒疝、寒脹之類，亦係寒實，故《金匱》腹滿寒疝證治，間與本篇相發。又「寒實」字面，出三物白散條及腹滿篇第四條。）

其所受者，有自太陽病誤下來者；則其不誤下，亦或有變成者；及或有自少陽來者，皆可知也。（成氏曰：「太陰病者，陽邪傳裡也。」此言有味，豈因三陰中，太陰特有桂枝法而發乎？）

曰自利，曰吐食不下，曰時腹痛，皆寒盛之徵；曰腹滿，曰下之胸下結鞕，俱壅實之驗。（所謂下之者，蓋指承氣、十棗之類而言。其病不似少陰之脫，故胸下結鞕，猶是崔氏所謂「下後虛逆，氣毒相激」之類也。胸下，蓋即心下也。太陰唯於末條言脈候，似不必其正脈，然要不出沉遲、細弱等也。）

其初起滿實，陽氣能持者，設桂枝加芍藥及加大黃湯，以為和泄溫利之法。（此條，曰「本太陽病」，則時既離表可知。蓋誤下之後，胃氣生寒，表邪陷實，以致是證。顧下後便秘者，桂枝湯加倍芍藥，既非發表，亦與建中不同其旨。考《小柴胡加減法》曰：「若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。」成氏曰：「加芍藥以通壅。」又《明理論》曰：「宜通而塞為痛。邪氣入里，裡氣不足，寒氣壅之，則腹中痛。」芍藥，味酸苦微寒；酸性泄而利中，加之則裡氣得通，而痛自已。愚謂此方芍藥，亦取通壅。次條設「當行大黃芍藥者」語氣，可以徵焉。張志聰《侶山堂類辨》曰：「芍藥氣味苦平，苦走血，故為血分之藥；苦下泄，故《本經》主邪氣腹痛、除血痹、破堅積寒熱。因其破泄，故太陰篇云云。」今人咸云芍藥主酸斂，而不知有大黃之功能，此說則過當矣。病勢更劇，大實痛者，加大黃以疏之，亦猶大黃附子湯之例。以病屬寒，主在溫利，擴充此理，則大黃附子湯及溫脾湯等，皆宜治本病也。○《脈經》所謂「當下之者」，亦加大黃湯證。其下利，因有寒積而氣下墜所致，與四逆證之下利自異。要知寒實用下，於脈之有力無力、腹痛之微甚著眼，始為親切。○陳氏《三因方》曰：「太陰屬脾，中州土也，性惡寒濕，非乾薑、附子不能溫燥。」又曰：「至太陰脾經，溫燥不行，亦當溫利，自陽明出，如溫脾丸用大黃者是也。」此其言雖曖昧不明，似稍知太陰之為寒實者矣。）

如其脈弱者，要加斟量。（「太陰為病」之「為」字，疑衍。提綱諸條及風溫之外，經無比語例。「續自便利」，恐是承上條而言「醫下之後，續自便利」，柯氏意亦似然。《太陽中篇》「傷寒醫下之，續得下利」，殆一例也。蓋此條，示寒實動變陽虛，不可輕下之戒。）

病既重者，則用四逆輩以溫散之。（提綱之證，蓋謂此也。「不渴」，即與少陰分別處。彼以胃少液故渴；此以寒氣壅閉，津液猶持，故不渴。成氏曰：「自利而渴，寒在下焦；自利不渴，……」）

白話文：

太陰病，指的是體內虛寒且有實邪的病症。這類病人體內原本就存在長期的寒氣，如果又受到外邪侵襲，即使最初出現陽證的症狀，當邪氣深入體內後，也會轉變為寒證。因為胃氣尚存，所以能夠與邪氣相搏，形成實證。（《脈經》說：「下利而腹痛脹滿，這是寒實證，應該用瀉法治療。」這句話是從治療下利的章節中提出的，如果參照前後條文，似乎是《傷寒雜病論》的遺漏。由此可見，太陰病的本質是寒實，這個道理非常明確。像雜病中的寒疝、寒脹等也屬於寒實，所以《金匱要略》中關於腹滿、寒疝的證治，有時會與本篇相互呼應。另外，「寒實」這兩個字也出現在「三物白散」的條文中，以及腹滿篇的第四條。）

太陰病的成因，有些是太陽病被誤用下法治療後轉變而來，也有一些是沒有被誤用下法但卻自行轉變的，還有些是從少陽病轉變而來的，這些都是可以理解的。（程氏認為：「太陰病是陽邪傳入體內。」這句話很有道理，或許是因為在三陰經中，只有太陰經有桂枝湯的治法，所以才這樣說。）

太陰病的症狀包括腹瀉、嘔吐、吃不下東西、時常腹痛，這些都是寒氣旺盛的表現。腹脹、下利後胸下出現硬結，這些都是氣機壅塞、實邪聚積的表現。（所謂的下法，指的是使用承氣湯、十棗湯之類的瀉藥。這種病症不像少陰病那樣虛脫，所以胸下硬結，仍然屬於崔氏所說的下後虛逆、氣毒相激的類型。胸下，其實就是心下。太陰病只有在最後一條提到脈象，似乎不一定要是正脈，但主要還是沉、遲、細、弱等脈象。）

如果病症剛開始出現滿實的現象，而且陽氣還能支持，可以使用桂枝加芍藥湯，或加大黃湯，來達到和解、疏泄、溫通、利氣的目的。（這條說「本太陽病」，說明這時病邪已經離開表層。可能是誤用下法後，導致胃氣生寒，表邪陷入體內形成實證。至於下法後出現便秘的，可以用桂枝湯加倍芍藥，這並非是發散表邪，也與建中湯的意義不同。參考小柴胡湯加減法，如果腹中疼痛，就去掉黃芩，加入三兩芍藥。程氏認為，加入芍藥可以疏通壅塞。明理論認為，應該疏通卻阻塞而導致疼痛，是邪氣進入體內，體內正氣不足，寒氣壅塞所致。芍藥味酸苦、性微寒，酸味有疏泄、利中的作用，加入芍藥可以使體內氣機暢通，疼痛自然緩解。我認為，這個方子中的芍藥，也是取其疏通壅塞的作用。下一條說到，應該用大黃芍藥的語氣，可以證明這一點。張志聰的《侶山堂類辨》說，芍藥氣味苦平，苦味走血，所以是血分的藥。苦味有下泄的作用，所以本經認為，它能治療邪氣腹痛，消除血痹，破除堅硬的積塊、寒熱等。因為芍藥有破泄的作用，所以太陰篇中才會提到它。現在的人都說芍藥是收斂的，卻不知道它也有類似大黃的疏泄功能，這種說法太過片面了。如果病情更加嚴重，出現實證疼痛，可以用大黃來疏導，就像大黃附子湯的用法一樣。由於這種病屬於寒證，治療原則應該是溫通、利氣。擴充這個道理，那麼大黃附子湯、溫脾湯等都可以用來治療本病。

《脈經》所說的「當下之」，也是指使用大黃湯證。之所以會出現下利，是因為體內有寒積，導致氣機下墜，這與四逆證的下利有所不同。要知道，治療寒實證使用瀉法，應該著眼於脈象是否有力，以及腹痛的輕重程度，這樣才能切中要害。陳氏《三因方》說：「太陰屬脾，是中焦的土，性質厭惡寒濕，如果沒有乾薑、附子，就不能溫燥。」又說：「到了太陰脾經，如果溫燥之法不能奏效，就應該使用溫利之法，如同溫脾丸，使用大黃就是這種道理。」他的說法雖然有些含糊不清，但似乎也略知太陰病是寒實證。

如果脈象虛弱，就要更加謹慎。（「太陰為病之為字」這句話，可能有多餘的字。提綱中的條文，以及風溫之外，經文中沒有類似的語例。後面說的「續自便利」，應該是承接上一條的意思，指的是醫生用下法後，病人持續腹瀉。柯氏的看法也類似。《傷寒論》太陽篇中，有「傷寒醫下之，續得下利」的例子，這與太陰病的情況相似。這條是告誡我們，寒實證可能會轉變為陽虛證，不可輕易使用下法。）如果病情已經很嚴重，就要用四逆湯之類的方劑來溫散寒邪。（提綱中的證候，指的就是這種情況。不口渴，是與少陰病區別的地方。少陰病是因為胃液不足所以口渴，而太陰病是因為寒氣壅塞，津液還能保持，所以不口渴。程氏認為，如果腹瀉而口渴，說明寒邪在下焦；如果腹瀉而不口渴，就說明寒邪在太陰。）