《傷寒論述義》~ 卷二 (11)
卷二 (11)
1. 述太陰病
太陰病者。裡寒實證。是也。蓋其人內有久寒。倘遇邪客。雖初得陽證。及其入里。則遂從寒化。而胃氣猶有守。故能搏實者矣。（脈經曰。下利而腹痛滿。為寒實。當下之。此語。出其平下利中。考前後諸條。似即雜病論之遺。然則本病為寒實。其義甚明矣。蓋雜病寒疝寒脹之類。
亦系寒實。故金匱腹滿寒疝證治。間與本篇相發。又寒實字面。出三物白散條。及腹滿篇第四條。）其所受者。有自太陽病誤下來。則其不誤下。亦或有變成者。及或有自少陽來者。皆可知也。（成氏曰。太陰病者。陽邪傳裡也。此言有味。豈因三陰中。太陰特有桂枝法。而發乎。
）曰自利。曰吐食不下。曰時腹痛。皆寒盛之徵。曰腹滿。曰下之胸下結鞕。俱壅實之驗。（所謂下之者。蓋指承氣十棗之類而言。其病不似少陰之脫。故胸下結鞕。猶是崔氏所謂下後虛逆。氣毒相激之類也。胸下。蓋即心下也。太陰唯於末條言脈候。似不必其正脈。然要不出沉遲細弱等也。
）其初起滿實。陽氣能持者。設桂枝加芍藥。及加大黃湯。以為和泄溫利之法。（此條。曰本太陽病。則時既離表可知。蓋誤下之後。胃氣生寒。表邪陷實。以致是證。顧下後便秘者。桂枝湯加倍芍藥。既非發表。亦與建中不同其旨。考小柴胡加減法曰。若腹中痛者。去黃芩。
加芍藥三兩。成氏曰。加芍藥以通壅。又明理論曰。宜通而塞為痛。邪氣入里。裡氣不足。寒氣壅之。則腹中痛。芍藥。味酸苦微寒。酸性泄而利中。加之則裡氣得通。而痛自已。愚謂此方芍藥。亦取通壅。次條設當行大黃芍藥者語氣。可以徵焉。張志聰侶山堂類辨曰。芍藥氣味苦平。
苦走血。故為血分之藥。苦下泄。故本經。主邪氣腹痛。除血痹。破堅積寒熱。因其破泄。故太陰篇云云。今人咸云。芍藥主酸斂。而不知有大黃之功能。此說則過當矣。病勢更劇。大實痛者。加大黃以疏之。亦猶大黃附子湯之例。以病屬寒。主在溫利。擴充此理。則大黃附子湯。
及溫脾湯等。皆宜治本病也。○脈經所謂當下之者。亦加大黃湯證。其下利。因有寒積。而氣下墜所致。與四逆證之下利自異。要知寒實用下。於脈之有力無力。腹痛之微甚著眼。始為親切。○陳氏三因方曰。太陰屬脾。中州土也。性惡寒濕。非乾薑附子。不能溫燥。又曰。
至太陰脾經。溫燥不行。亦當溫利。自陽明出。如溫脾丸。用大黃者。是也。此其言雖曖昧不明。似稍知太陰之為寒實者矣。）如其脈弱者。要加斟量。（太陰為病之為字。疑衍。提綱諸條。及風溫之外。經無比語例。續自便利。恐是承上條而言。醫下之後。續自便利。柯氏意亦似然。
太陽中篇。傷寒醫下之。續得下利。殆一例也。蓋此條。示寒實動變陽虛。不可輕下之戒。）病既重者。則用四逆輩。以溫散之。（提綱之證。蓋謂此也。不渴。即與少陰分別處。彼以胃少液故渴。此以寒氣壅閉。津液猶持。故不渴。成氏曰。自利而渴。寒在下焦。自利不渴。
白話文：
太陰病，指的是體內虛寒且有實邪的病症。這類病人體內原本就存在長期的寒氣，如果又受到外邪侵襲，即使最初出現陽證的症狀，當邪氣深入體內後，也會轉變為寒證。因為胃氣尚存，所以能夠與邪氣相搏，形成實證。（《脈經》說：「下利而腹痛脹滿，這是寒實證，應該用瀉法治療。」這句話是從治療下利的章節中提出的，如果參照前後條文，似乎是《傷寒雜病論》的遺漏。由此可見，太陰病的本質是寒實，這個道理非常明確。像雜病中的寒疝、寒脹等也屬於寒實，所以《金匱要略》中關於腹滿、寒疝的證治，有時會與本篇相互呼應。另外，「寒實」這兩個字也出現在「三物白散」的條文中，以及腹滿篇的第四條。）
太陰病的成因，有些是太陽病被誤用下法治療後轉變而來，也有一些是沒有被誤用下法但卻自行轉變的，還有些是從少陽病轉變而來的，這些都是可以理解的。（程氏認為：「太陰病是陽邪傳入體內。」這句話很有道理，或許是因為在三陰經中，只有太陰經有桂枝湯的治法，所以才這樣說。）
太陰病的症狀包括腹瀉、嘔吐、吃不下東西、時常腹痛，這些都是寒氣旺盛的表現。腹脹、下利後胸下出現硬結，這些都是氣機壅塞、實邪聚積的表現。（所謂的下法，指的是使用承氣湯、十棗湯之類的瀉藥。這種病症不像少陰病那樣虛脫，所以胸下硬結，仍然屬於崔氏所說的下後虛逆、氣毒相激的類型。胸下，其實就是心下。太陰病只有在最後一條提到脈象，似乎不一定要是正脈，但主要還是沉、遲、細、弱等脈象。）
如果病症剛開始出現滿實的現象，而且陽氣還能支持，可以使用桂枝加芍藥湯，或加大黃湯，來達到和解、疏泄、溫通、利氣的目的。（這條說「本太陽病」，說明這時病邪已經離開表層。可能是誤用下法後，導致胃氣生寒，表邪陷入體內形成實證。至於下法後出現便秘的，可以用桂枝湯加倍芍藥，這並非是發散表邪，也與建中湯的意義不同。參考小柴胡湯加減法，如果腹中疼痛，就去掉黃芩，加入三兩芍藥。程氏認為，加入芍藥可以疏通壅塞。明理論認為，應該疏通卻阻塞而導致疼痛，是邪氣進入體內，體內正氣不足，寒氣壅塞所致。芍藥味酸苦、性微寒，酸味有疏泄、利中的作用，加入芍藥可以使體內氣機暢通，疼痛自然緩解。我認為，這個方子中的芍藥，也是取其疏通壅塞的作用。下一條說到，應該用大黃芍藥的語氣，可以證明這一點。張志聰的《侶山堂類辨》說，芍藥氣味苦平，苦味走血，所以是血分的藥。苦味有下泄的作用，所以本經認為，它能治療邪氣腹痛，消除血痹，破除堅硬的積塊、寒熱等。因為芍藥有破泄的作用，所以太陰篇中才會提到它。現在的人都說芍藥是收斂的，卻不知道它也有類似大黃的疏泄功能，這種說法太過片面了。如果病情更加嚴重，出現實證疼痛，可以用大黃來疏導，就像大黃附子湯的用法一樣。由於這種病屬於寒證，治療原則應該是溫通、利氣。擴充這個道理，那麼大黃附子湯、溫脾湯等都可以用來治療本病。
《脈經》所說的「當下之」，也是指使用大黃湯證。之所以會出現下利，是因為體內有寒積，導致氣機下墜，這與四逆證的下利有所不同。要知道，治療寒實證使用瀉法，應該著眼於脈象是否有力，以及腹痛的輕重程度，這樣才能切中要害。陳氏《三因方》說：「太陰屬脾，是中焦的土，性質厭惡寒濕，如果沒有乾薑、附子，就不能溫燥。」又說：「到了太陰脾經，如果溫燥之法不能奏效，就應該使用溫利之法，如同溫脾丸，使用大黃就是這種道理。」他的說法雖然有些含糊不清，但似乎也略知太陰病是寒實證。
如果脈象虛弱，就要更加謹慎。（「太陰為病之為字」這句話，可能有多餘的字。提綱中的條文，以及風溫之外，經文中沒有類似的語例。後面說的「續自便利」，應該是承接上一條的意思，指的是醫生用下法後，病人持續腹瀉。柯氏的看法也類似。《傷寒論》太陽篇中，有「傷寒醫下之，續得下利」的例子，這與太陰病的情況相似。這條是告誡我們，寒實證可能會轉變為陽虛證，不可輕易使用下法。）如果病情已經很嚴重，就要用四逆湯之類的方劑來溫散寒邪。（提綱中的證候，指的就是這種情況。不口渴，是與少陰病區別的地方。少陰病是因為胃液不足所以口渴，而太陰病是因為寒氣壅塞，津液還能保持，所以不口渴。程氏認為，如果腹瀉而口渴，說明寒邪在下焦；如果腹瀉而不口渴，就說明寒邪在太陰。）