《傷寒瘟疫條辨》~ 卷四 (7)
卷四 (7)
1. 醫方辨引
喻嘉言曰：傷寒陽明篇，總是以外證之解與不解，氣之轉與不轉，臍腹之痛與不痛，脈之弱與不弱，汗出之多與不多，小便之利與不利，邪熱之熾與不熾，津液之干與不幹，而辨腹中燥屎多與不多，溏與不溏，以消息微下之法。故惟手足濈然汗出，大便已硬者，主之以大承氣湯焉。
其他一則曰宜用導法，再則曰不可攻之，再則曰少與小承氣湯，再則曰明日再與一升，再則曰宜大承氣湯，全是商量治法，聽人臨時斟酌以祈無誤，所以不用主之二字，此等處關係安危最大。蓋熱邪入胃，不以苦寒攻之則胃傷，然寒藥本以救胃也，不及則藥不勝邪，太過則藥反傷正，況不勝其邪，必盡傷其正，徒傷其正，未心盡去其邪。仲景所以諄諄於二者之間者，恐傷寒里未實也。
按：傷寒裡實方下，溫病熱勝即下，其治法亦無大異。但傷寒其邪在表，自氣分而傳入血分，下不厭遲；溫病其邪在裡，由血分而發出氣分，下不厭早。（溫病下不厭早一語，發從來所未發。——眉批）其證不必悉具，但見舌黃嘔渴，痞燥滿痛一二證，便於升降、增損雙解、加味涼膈、加味六一、解毒承氣等方，酌度病情上下，輕重緩急下之，以撤其邪毒，無不獲效。
大凡溫病，邪熱內熾，貴乎早治，乘人血氣未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，下後亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪熱之所在，早拔去病根為要耳。但要量人之壯弱，度邪之輕重，察病之緩急，然後用藥，不至空投，投藥無太過不及之弊。（此說情理兼到，淋漓痛快，讀至此，心曠神怡。
——眉批）是以仲景治傷寒，自大柴胡以下立三承氣，多與少與，自有上下輕重緩急之殊。若溫病勿拘傷寒下不厭遲之說，如應下之證，見下無結糞，則以為下之早，或以為不應下之證，紛紛聚訟，殊不知仲景立三承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必俟其糞結而後下之，則血液為邪熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患也。
況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，如藕泥，至死不結者，倘酌用前方，穢惡一下，邪熱自此而消，脈證自此而退，豈徒孜孜糞結而後行哉。假如久病精枯血燥之人，或老人血液衰竭，多主燥結，或病後血氣未復，亦多燥結。在經所云，不更衣十日無所苦，有何妨害？是燥結不至損人，熱毒之為殞命也。
此辨溫病與傷寒下遲下早異治之要訣也。（千古不磨之論從何處得來？——眉批）
大柴胡湯，傷寒陽邪入里，表證未罷，而里證又急者，此方主之。
柴胡（四錢），半夏（薑汁炒，一錢半），黃芩（二錢），白芍（一錢），枳實（麩炒，一錢），大黃（酒浸，二錢），生薑（二錢），大棗（一枚）
白話文：
醫方辨引
喻嘉言說：治療傷寒陽明病，關鍵在於觀察外在症狀的消退與否，氣機的運行是否通暢，臍腹是否疼痛，脈象的強弱，汗出的多少，小便的通利與否，邪熱的盛衰，津液的盈虧，以及大便的干硬程度、多少，以及是否溏瀉等，以此來決定是否使用攻下之法。所以，只有手腳俱出汗，大便已經乾燥硬結的人，才適合使用大承氣湯。
其他一些情況，有的說適合使用攻下之法，有的說不能攻下，有的說少用或用小承氣湯，有的說第二天再用一升，有的說應該用大承氣湯，這些都是根據病情靈活應變的治療方法，需要醫生根據患者的實際情況臨機決策，以避免錯誤。因此，這裡不使用“主治”二字，因為這關係到患者的安危。這是因為熱邪入侵胃部，如果不使用苦寒之藥攻邪，則會傷及脾胃；但寒涼藥物本是用來救護脾胃的，如果用量不足，則藥力不及邪氣，如果用量過多，則會傷及正氣，更何況如果藥力不勝邪氣，必定會嚴重損傷正氣，徒然傷及正氣而未能完全清除邪氣。張仲景之所以反覆強調這兩者之間的平衡，是因為擔心傷寒邪氣尚未深入臟腑。
傷寒裡實則應攻下，溫病熱盛也應攻下，其治療方法並沒有太大區別。但是，傷寒的邪氣先在表，從氣分傳入血分，攻下宜遲；溫病的邪氣則在裡，由血分發洩到氣分，攻下宜早。（溫病下不厭早一句，是前所未有的創見。）其症狀不必完全符合，但只要見到舌苔黃膩、嘔吐口渴、腹部痞滿疼痛等一兩個症狀，就可以考慮使用升降、增損雙解、加味涼膈散、加味六一散、解毒承氣湯等方劑，根據病情輕重緩急加減用藥，以清除邪毒，都能取得療效。
總之，治療溫病，邪熱內盛，貴在及時治療，趁著患者血氣未亂，肌肉未消，津液未耗，病人尚未危殆，用藥也容易奏效，瀉下之後也容易恢復。想要做到萬全之策，不過是了解邪熱的所在，及早清除病根而已。但需要根據患者的體質強弱，邪氣的輕重，病情發展的緩急來用藥，避免盲目用藥，或用藥過度。 （這番話既講究情理，又言簡意賅，讀完之後令人心曠神怡。）所以，仲景治療傷寒，從大柴胡湯以下到三承氣湯，用藥多少，都有輕重緩急之分。至於溫病，不要拘泥於傷寒攻下宜遲的說法，如果符合攻下證候，見到下利而無糞便滯結，則認為是攻下得早；或者認為不應攻下，就會引起爭議。殊不知仲景制定三承氣湯，本是用來驅逐邪氣，而不是專門用來治療糞便滯結的。一定要等到糞便乾燥結實之後才攻下，那血液就會被邪熱所侵襲，變證迭起，這猶如養虎為患。
況且，許多病人雖然大便溏瀉，但卻蒸煮一般臭不可聞，像腐敗的醬，像藕泥，直到死亡也不乾燥結實。如果使用前面提到的方劑，瀉下穢惡之物，邪熱自然消退，脈證自然好轉，何必執著於糞便乾燥結實之後才攻下呢？比如說久病體虛、精血虧損的人，或者老年人血液衰竭的人，大多是燥結；或者病後血氣尚未恢復，也大多是燥結。經書上說，不更衣十天也沒有什麼痛苦，有什麼妨礙呢？這就是說燥結並不會傷人，而熱毒卻能致人死命。
這就是辨別溫病與傷寒攻下早晚不同治療方法的關鍵。（這千古不磨的論斷從何而來？）
大柴胡湯，適用於傷寒陽邪入裡，表證未盡，而裡證又很急迫的情況，此方主治。
藥方：柴胡（四錢），半夏（薑汁炒，一錢半），黃芩（二錢），白芍（一錢），枳實（麩炒，一錢），大黃（酒浸，二錢），生薑（二錢），大棗（一枚）