《傷寒瘟疫條辨》~ 卷三 (8)
卷三 (8)
1. 大便自利
自利者，不因攻下自然溏瀉也。要在辨寒熱而治之，庶幾無差。大抵傷寒陽熱之利與陰寒之利不同。陽利，渴欲引水，小便色赤或深黃，發熱後重，糞色焦黃，或為腸垢，所去皆熱臭，臍下必熱，得涼藥則愈；若陰利，則不渴，小便色白或淡黃，厥逆脈沉遲，洞下清穀或為鶩溏，糞色淡黃或白，臍下多寒，得溫補藥而愈。三陽下利身熱，太陰下利手足溫，少陰厥陰下利身涼無熱，此其大概耳。
傷寒合病家皆作自利。少陽陽明合病下利，葛根湯；太陽少陽合病下利，黃芩湯；少陽陽明合病下利，小柴胡湯加葛根、白芍。合病發熱自利，皆為表邪，不可例以為里證也。唯有陽明一證，脈浮而遲，（浮為風，遲為寒。表熱裡寒，內寒外熱。）下利清穀者，（胃中虛冷不能化谷）。
四逆湯以溫中止利，則裡氣和而表邪散矣。自利不渴屬太陰，以其臟有寒也，當溫之，宜四逆輩，則宜用理中湯可知矣。若寒甚厥逆脈沉者，附子必加之。若腹滿小便不利者，宜五苓散合理中湯。若嘔者，加半夏、生薑。自利而渴屬少陰，虛故引水自救，下利脈微者，與白通湯以通其陽，而消其陰。
利仍不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加人尿豬膽汁湯，借膽汁嚮導之力，以引湯藥深入。服湯後脈暴出者死，氣因泄脫也；脈續出者生，陽氣漸復也。少陰病，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，或咳，或嘔，或小便利者，真武湯去白芍，加乾薑以運脾滲水為務。
少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒，面時色赤，通脈四逆湯。少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯。少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯。自利不止，裡寒下脫，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯。服湯後，利仍不止，當利其小便，與豬苓湯。
少陰病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散加薤白。此亦陽邪傳至少陰，陷入於裡，而不得交通陽分，故不以苦寒攻之，而但以此散和之。少陰病，自利清水，色青，心下必痛，口乾燥者，急下之以存津液，大承氣湯。蓋熱邪傳入少陰，逼迫津水注為自利，質清而無渣穢相雜，色青而無赤黃相同，此正陽邪暴橫，反類陰邪。
但陽邪傳自上焦，其人心下必痛，口必乾燥，設系陰邪，則心下滿而不痛，口中和而不燥，必無此枯槁之象，故宜急下以救其陰也。厥陰下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯。下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，四逆湯，乃攻其表，桂枝湯。此總以溫里為急也。
下利脈大者虛也，以強下之太早故也。設脈浮革，因而腸鳴者，當歸四逆湯。大汗出熱不去，內拘急四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯。惡寒脈微而複利，利止亡血也。蓋亡血本不宜用姜附以損陰，陽虛又不當用歸、芍以助陰。此利後惡寒，陽氣下脫已甚，故必用四逆湯以復陽為急也，再加人參則陽藥愈為得力，陽生則陰長。設用陰藥，必致腹滿不食，或重加泄利嘔逆，轉成下脫而死矣。
白話文：
大便自利，指的是不是因為使用瀉藥而引起的自然腹瀉。治療的重點在於辨別寒熱，才能對症下藥，避免錯誤。一般來說，傷寒引起的陽熱型腹瀉和陰寒型腹瀉是不同的。
陽熱型腹瀉，會口渴想喝水，小便顏色赤紅或深黃，發熱後感到裡急後重（想大便但拉不出來），糞便顏色焦黃，或者像腸垢一樣，排出的東西都帶有熱臭味，肚臍下方會發熱，使用涼性的藥物可以改善；而陰寒型腹瀉，則不會口渴，小便顏色呈現白色或淡黃色，出現手腳冰冷、脈搏沉緩的情況，腹瀉時排泄物是未消化的食物或像鴨糞一樣稀溏，糞便顏色淡黃或白色，肚臍下方感覺寒冷，使用溫補的藥物可以改善。三陽經的腹瀉會發熱，太陰經的腹瀉手足會溫熱，少陰經和厥陰經的腹瀉則身體涼而沒有發熱，這是一個大致的區分。
傷寒的合併症，大多會出現自利。少陽和陽明合併的腹瀉，使用葛根湯；太陽和少陽合併的腹瀉，使用黃芩湯；少陽和陽明合併的腹瀉，使用小柴胡湯加葛根和白芍。合併症發熱的腹瀉，都是因為表邪引起的，不能當作是裡證來治療。只有陽明經的一種情況，脈象是浮而遲的（浮脈代表風邪，遲脈代表寒邪。表熱裡寒，外熱內寒），腹瀉排出未消化的食物（是因為胃中虛冷，不能消化食物）。
使用四逆湯來溫中止瀉，可以使內裡氣機調和，表邪自然消散。自利但不口渴，屬於太陰病，是因為臟腑有寒，應當溫補，適用四逆湯這類藥方，也可以使用理中湯。如果寒邪很嚴重，出現手腳冰冷、脈搏沉緩，必須加用附子。如果腹脹小便不利，可以使用五苓散配合理中湯。如果出現嘔吐，可以加用半夏和生薑。自利而且口渴，屬於少陰病，是因為虛弱而需要喝水自救，如果腹瀉並且脈象微弱，可以使用白通湯來通陽，消除陰邪。
如果腹瀉仍然不止，手腳冰冷、沒有脈搏、乾嘔煩躁，可以使用白通加人尿豬膽汁湯，借用膽汁的引導作用，使藥湯深入體內。服藥後脈搏突然出現，表示陽氣耗散會死亡；脈搏持續出現，表示陽氣逐漸恢復，可以存活。少陰病，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、腹瀉，這是因為體內有水氣，可能還會咳嗽、嘔吐或小便不利。這時，可以使用真武湯，去除白芍，加用乾薑，以溫運脾胃、滲利水濕。
少陰病，腹瀉排出未消化的食物，內裡寒冷、外在發熱、手腳冰冷、脈搏微弱幾乎摸不到，但身體反而不覺得怕冷，臉色時紅時白，可以使用通脈四逆湯。少陰病，嘔吐、腹瀉、手腳冰冷、煩躁不安到快要死掉的程度，使用吳茱萸湯。少陰病，腹瀉六七天，又咳嗽、嘔吐、口渴、心煩無法入睡，使用豬苓湯。如果腹瀉不止，內裡寒冷、陽氣下脫，這是因為下焦出了問題，使用赤石脂禹餘糧湯。服藥後，如果腹瀉仍然不止，要利小便，使用豬苓湯。
少陰病，手腳冰冷，可能咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、腹瀉裡急後重等症狀，可以使用四逆散加薤白。這是因為陽邪傳入少陰，陷入裡部，無法與陽氣交通，所以不能用苦寒的藥物來攻瀉，只能用四逆散來調和。少陰病，腹瀉排出清水，顏色發青，心下部位一定會疼痛，口乾舌燥，這時候要趕緊用大承氣湯來攻下，以保存津液。這是因為熱邪傳入少陰，逼迫津液下注而導致腹瀉，排出物清澈沒有雜質，顏色發青而不是赤黃。這顯示陽邪橫暴，反而像陰邪。
但陽邪是從上焦傳下來的，所以病人一定會心下痛、口乾。如果是陰邪，則心下會脹滿而不痛，口中平和而不乾燥，不會有枯槁的樣子，所以要趕快用攻下藥來救津液。厥陰病，腹瀉排出未消化的食物，內裡寒冷、外在發熱、出汗並且手腳冰冷，使用通脈四逆湯。如果腹瀉、腹脹滿、身體疼痛，要先溫補裡氣，使用四逆湯，然後再攻解表邪，使用桂枝湯。總而言之，治療的重點是先溫補內裡。
腹瀉且脈搏變大，是虛弱的表現，因為太早用藥攻下導致。如果脈搏呈現浮革，並且腸鳴，使用當歸四逆湯。如果大汗淋漓，熱勢不退，內裡拘急、四肢疼痛，又出現腹瀉、手腳冰冷、怕冷，使用四逆湯。如果怕冷且脈搏微弱又腹瀉，腹瀉停止表示血液大量流失。因為失血不適合使用生薑、附子來損傷陰液，陽氣虛弱也不適合使用當歸、白芍來助長陰氣。這種腹瀉後又怕冷，表示陽氣下脫嚴重，所以必須使用四逆湯來恢復陽氣。如果再加人參，可以增強陽藥的藥力，陽氣生發則陰液自然恢復。如果使用陰藥，必定會導致腹脹、不思飲食，或者再次腹瀉、嘔吐，反而會造成陽氣下脫而死亡。