1蛔厥
陶氏曰:吐蛔雖有大熱,忌用冷藥,犯之必死。胃中有寒,則蛔上膈,大凶之兆,急服理中安蛔散,待蛔定,卻以小柴胡湯退熱。此說謬甚。(陶說無理之甚,誤人不淺。——眉批)又傷寒吐蛔責於寒,雜證吐蛔責於熱,此說亦謬。紛紛聚訟,迄無定見。余按:傷寒七八日,脈微而厥,膚冷,其人躁無暫安時者,此為臟厥,非蛔厥也,四逆湯主之。至於肝臟或寒或熱,以致胃無穀氣,蛔不安其位,至咽而吐,須看本證消息治之。
如寒則靜而復時煩,宜烏梅丸、理中安蛔散;如熱則煩嘔不止,宜黃連解毒湯、白虎湯,俱加川楝子、使君子、烏梅,此大略也。若治溫病而用理中、烏梅,正如抱薪投火,輕病致重,重病致危。蓋溫病無陰證,若至吐蛔,則表裡三焦熱鬱亢極。不思現在事理,徒記紙上文詞,因之誤人甚重。
胃熱如沸,蛔動不安,下氣不通,必反於上,蛔因嘔出,此常事也,酌用增損三黃石膏湯、加味涼膈散,俱加川楝子、使君子、烏梅,則熱退而蛔自不出耳。大抵胃脘忽痛忽止,身上乍寒乍熱,面上時赤時白,脈息倏亂倏靜,皆吐蛔之候也,須早辨也。
蛔厥
陶氏認為,即使患者有嚴重發熱並吐出蛔蟲,也不可使用寒涼藥物,否則會導致死亡。他主張胃中有寒氣時,蛔蟲會上竄至膈部,是大凶之兆,應立即服用理中安蛔散,待蛔蟲安定後,再用小柴胡湯退熱。這種說法極為錯誤(陶氏言論極不合理,誤導性強)。另外,有人認為傷寒吐蛔是寒證所致,其他雜症吐蛔則歸咎於熱證,此說法同樣錯誤。這些見解紛雜不一,始終缺乏明確定論。
個人見解如下:傷寒七八日後,若脈搏微弱、四肢冰冷、皮膚發冷,且患者煩躁不安、無片刻安寧,此為臟厥,非蛔厥,應以四逆湯治療。至於肝臟寒熱失調導致胃中缺乏穀氣、蛔蟲不安而從咽喉吐出,則需根據具體證候調治。
若屬寒證,症狀表現為安靜但反覆煩躁,宜用烏梅丸或理中安蛔散;若屬熱證,則煩悶嘔吐不止,宜用黃連解毒湯或白虎湯,均可加入川楝子、使君子、烏梅,此為基本原則。但若治療溫病時誤用理中湯或烏梅丸,無異於火上澆油,輕症惡化、重症轉危。因溫病無陰證,若出現吐蛔,表示表裡三焦熱邪鬱結熾盛。若不考慮實際病情,僅死守書本理論,極易誤人性命。
當胃熱如沸騰時,蛔蟲躁動不安,氣機不暢,必向上逆,導致嘔吐蛔蟲,此屬常見情況。此時可斟酌選用增損三黃石膏湯或加味涼膈散,同樣加入川楝子、使君子、烏梅,待熱退後蛔蟲自然不再排出。一般而言,若胃部忽痛忽止、身體時寒時熱、面色時紅時白、脈搏忽亂忽靜,均為吐蛔前兆,需及早辨識治療。
2厥逆
厥逆,陰陽之氣不相順接,手足寒涼便為厥也。凡有四逆者,便當早察寒熱虛實而施治。大抵病至發厥,正氣已極,但有陰厥陽厥之分,辨之一差,死生立判。凡傷寒陽厥者,必先因熱甚不解,而後發厥也。仲景曰:厥深熱亦深,厥微熱亦微是也。切其脈雖沉而有力,四肢雖涼有時而溫,或手足心溫,戴氏以為指甲卻暖,大便燥實,譫語發渴,揚手擲足,畏熱喜冷,與之冷水則咽,此乃陽厥之候。仲景曰:厥逆手足冷,脈滑者,里有熱也,白虎湯主之。
劉河間曰:肢體厥逆,惟心胸有熱,以涼膈散養陰退陽,不宜速下。大便不秘者,以黃連解毒湯調之。故凡厥證,可速下者,內有燥糞也,必以手按人之臍腹上下左右,或硬或痛,或腹中轉氣下矢極臭者,有燥糞也,乃可下之,宜調胃承氣湯。近有陽證,自腰以上常熱,兩腳常冷,蓋三陰脈上不至頭,故陰證頭不痛,三陽脈下不至足,故陽證亦足冷也。孫兆曰:凡陰證脛冷,兩臂亦冷,若脛冷臂不冷,則非下厥上行,所以知是陽微厥也。
陽厥雖曰陽邪在裡,甚不可下。蓋傷寒以陽為主,厥逆有陰進之象,若復用苦寒下之,則陽益虧矣,是在所忌,宜四逆散輕劑以和之。又有邪傳厥陰,誤下厥逆,寸脈沉遲,尺脈不至,咽喉不利,吐膿血,泄利不止,麻黃升麻湯主之。
凡傷寒陰厥者,初病無身熱頭痛,便就惡寒,直至臂脛以上,過乎肘膝,引衣蜷臥不渴,或兼腹痛吐瀉,小便清白或淡黃,切其脈沉遲微細無力,此為陰經直中真寒證,不從陽經傳入,自是白通、四逆一派。又有初是陽證傳陽經,或因復著外寒,或因誤服涼藥太過,或因誤下而致虛極,則積陰盛於下,陽氣衰於上,變成陰證,真武湯加人參。
又有病者,手足厥冷,言我不結胸,小腹滿,按之痛者,此寒氣結在膀胱關元也,四逆湯加吳茱萸。大抵陽厥,邪熱轉入轉深,狂亂譫妄,必然神志昏憒,人事迷惑;陰厥便利不渴,身蜷多臥,醒則人事了了,神志清明,此大端也。若溫病厥逆,無陰厥。雜氣伏郁,陽熱內迫,格陰於外,氣閉不能達於四肢,甚有通身冰涼,其脈多沉滑,或沉伏,或沉細欲絕,或六脈俱閉,所云體厥脈厥是也。
證多怪異不測之狀,輕則升降散、增損雙解散、加味涼膈散,重則加味六一順氣湯、解毒承氣湯斟酌下之,豈可與傷寒陽厥並論哉。若數下後,厥不回,熱不退者死。亦有下數十次,利下數十行,厥方回熱方退而得生者。正所云急證急攻,下之或可活,不下必死無疑矣。此則溫病厥逆治法也。
外有壞病,多厥逆煩躁者,不獨陽極陰極也,當辨陽傷陰傷治之。陽傷則宜滋養後天胃氣,兼助下焦真陽,補陰益氣煎,或大溫中飲;陰傷則宜滋補先天真陰,兼清血中之熱,左歸丸料,或六味地黃丸料,俱加青蒿、地骨皮。是在臨證活法,不得如初病厥逆例治也。
厥逆
厥逆是因陰陽之氣無法順利接續,導致手腳冰冷。凡是出現四肢逆冷的狀況,應及早辨別寒熱虛實來治療。通常病情發展到發厥時,正氣已嚴重受損,但仍有陰厥與陽厥之分,若辨錯,生死立判。
陽厥:
傷寒導致的陽厥,必定是先因熱邪極盛未解,而後才發厥。張仲景說:「厥逆越深,熱邪也越深;厥逆越輕,熱邪也越輕。」切脈雖沈但有力,四肢雖涼但有時會回暖,或手心發熱。戴氏認為若指甲仍溫暖,大便乾硬、神昏胡語、口渴、躁動、怕熱喜冷,喝冷水則能下嚥,這些都是陽厥的表現。張仲景說:「四肢厥冷而脈滑者,是體內有熱,用白虎湯治療。」
劉河間認為,肢體厥逆但心胸有熱者,可用涼膈散養陰退陽,不宜立刻瀉下。若大便不通但不太硬,可用黃連解毒湯調理。大凡厥逆可迅速瀉下的,必是因內有燥屎,可用手按壓患者肚臍上下左右,若按壓處硬、痛,或腹中有氣、排極臭的糞便,便是燥屎的證據,宜用調胃承氣湯瀉下。
近來有陽證患者,腰上常熱,而腳常冷,因三陰脈不上頭,故陰證頭不痛;三陽脈不下足,故陽證腳冷。孫兆說,陰證者小腿與兩臂皆冷,若小腿冷而手臂不冷,則非陰厥上行,而是陽氣微弱的厥逆。
陽厥雖說是陽邪在內,但不可急下。因傷寒以陽氣為主,厥逆是陰氣進逼之象,若再用苦寒藥瀉下,陽氣會更虧損,宜用輕劑四逆散調和。若邪傳厥陰,誤下導致厥逆、寸脈沈遲、尺脈不至、咽喉不暢、吐膿血、腹瀉不止,可用麻黃升麻湯治療。
陰厥:
傷寒陰厥初期無發熱頭痛,直接畏寒,甚至手腳冰冷超過肘膝,喜蜷臥、不渴,或伴腹痛吐瀉、小便清白或淡黃,脈沈遲微弱無力。這是寒邪直中陰經的真寒證,非由陽經傳入,宜用白通湯、四逆湯一類。
若原是陽證傳陽經,卻因受外寒、誤服過涼藥或誤下導致陽虛,陰寒積於下,陽氣衰於上,轉為陰證,可用真武湯加人參治療。
另有患者手腳冰冷,自述無胸悶,但小腹脹滿按壓會痛,這是寒氣聚於膀胱關元,宜用四逆湯加吳茱萸。
大致而言,陽厥者熱邪深入,會狂亂神昏;陰厥則大便通利不渴,蜷臥少動,但神志清醒。
溫病厥逆無陰厥,因體內陽熱鬱閉,格拒陰氣於外,使四肢冰冷,甚至全身發涼,脈多沈滑、伏細或全閉。病情詭異,輕者可用升降散、增損雙解散,重者用加味六一順氣湯、解毒承氣湯瀉下,不可與傷寒陽厥同論。若多次瀉下後厥逆不退、熱不退則死;亦有瀉下數十次後厥回熱退而生者,故急證須急攻。
另見壞病厥逆煩躁,可能是陰陽兩傷,應分治:陽傷宜調胃氣兼補陽氣,用補陰益氣煎或大溫中飲;陰傷宜滋腎陰兼清血熱,用左歸丸或六味地黃丸加青蒿、地骨皮。臨證須靈活,不能與初病厥逆同治法。