1舌白苔,黃苔,黑苔
仲景復曰若下之三字,無所謂也。當移之。)
小腹滿
小腹滿者,臍下脹滿也。胸膈滿為邪氣,小腹滿為有物。物者何?尿與血耳。小腹滿,小便不利者,尿澀也。在傷寒,自氣分傳入血分,宜五苓散、豬苓湯;在溫病,自血分發出氣分,宜神解散、升降散。小腹滿,小便自利者,蓄血也。在傷寒,桃仁承氣湯、代抵當湯丸;在溫病,解毒承氣湯加夜明砂、桃仁、丹皮、穿山甲。
又傷寒小腹滿,厥逆,真武湯。小腹滿,不結胸,按之痛,厥逆,脈沉遲,冷結關元也,四逆湯加吳茱萸,外灸關元穴。溫病無陰證。
腹痛
凡腹中痛,按而痛甚為實,按而痛減為虛。陽邪痛者,痛不常久;陰邪痛者,痛無休歇。傷寒腹痛,須明部分。中脘痛屬太陰脾經分,脈沉遲而寒者理中湯,甚加附子。陽脈澀,陰脈弦,脈三陽急為瘕,三陰急為疝,此傷寒瘕疝發於內,故腹中急痛。小建中湯,散結安瘕,治在陽明太陰。
不瘥,小柴胡湯。和中定疝,治在少陽厥陰。臍腹痛屬少陰腎經分,脈沉者,真武湯。小腹痛屬厥陰肝經分,陽郁厥逆者,當歸四逆湯加吳茱萸、生薑;陰寒厥逆者,四逆湯加吳茱萸。若太陽病下之早,因而腹痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯。若內實腹痛,繞臍刺痛,煩躁,發作有時,此有燥糞也,調胃承氣湯;大實腹滿而痛,脈實者,大承氣湯。
若脈弦,口苦發熱,腹中痛者,小柴胡湯去人參,加炒白芍;寒熱交作,腹中痛者,小柴胡湯加肉桂、白芍,寒多去黃芩。大抵傷寒腹痛,有虛有實,有寒有熱,要在辨脈證而治之;溫病腹痛,乃雜氣潛入,邪火鬱滯陽明也,以升降散、加味涼膈散消息治之。溫病無陰證,實與熱自不屑言,即有虛者,亦當先去其急,而後理其緩也。
張子和曰:良工先治其實,後治其虛。今之庸工,不敢治其實,惟誤補其虛,舉世不知其非,奈何。
煩熱
煩熱者,因發熱而煩躁不安也,惟溫病為特甚。此蓋雜氣伏郁三焦,邪火亢閉,怫熱燔灼,故心神無定耳。增損雙解、增損三黃石膏之屬,消息治之。若傷寒有表邪不得汗出而煩躁者,其脈浮緩而緊數,大青龍湯。若煩而渴,脈弦數者,乃半表半裡證也,小柴胡湯加知母、天花粉。
若煩渴舌燥,大汗出,飲水,脈洪數有力者,陽明經腑證也,白虎湯,甚則調胃承氣湯。若手足厥,下利而煩,脈沉細而軟者,此則陰證之類煩也,急以人參、附子溫之。若手足厥,(陽氣受於胸中,四肢為諸陽之本。邪結胸,寒飲伏停,陽氣隔塞。)心中滿而煩,(飲作煩悶。
)此非少陰之臟寒也,急以瓜蒂散吐之。若內傷勞役,陰虛火動而煩者,身倦自汗,尺脈浮虛者,補陰益氣煎加白芍滋之。凡傷寒五七日,兩手六部脈皆至,(六脈同等。)大煩(邪欲外散,故作煩熱。)而口噤不能言,其人躁擾者,(邪正相爭。)欲作汗解也。若脈和大煩,(邪欲外向,大有作汗之機。
舌白苔、黃苔、黑苔
仲景又說「若下之」三字無意義,應刪除。
小腹脹滿
小腹脹滿指的是肚臍以下脹滿。胸膈脹滿是邪氣所致,小腹脹滿則是有實物積聚。實物是什麼?就是尿液或淤血。如果小腹脹滿且小便不通,是尿路阻塞。在傷寒病中,病邪從氣分傳入血分,宜用五苓散或豬苓湯;在溫病中,病邪從血分透發至氣分,宜用神解散或升降散。若小腹脹滿而小便通暢,則是淤血積聚。在傷寒病中,宜用桃仁承氣湯或代抵當湯丸;在溫病中,宜用解毒承氣湯加夜明砂、桃仁、丹皮、穿山甲。
此外,傷寒病中若小腹脹滿並四肢冰冷,可用真武湯。若小腹脹滿但不結胸,按壓時疼痛,四肢冰冷,脈沈遲,是冷氣凝結在關元穴,宜用四逆湯加吳茱萸,並外灸關元穴。溫病無陰寒證候。
腹痛
腹痛時,按壓加重屬實證,按壓減輕屬虛證。陽邪引起的疼痛多不持續;陰邪引起的疼痛則無休止。傷寒腹痛需辨明部位:
-
中脘痛屬太陰脾經,脈沈遲且寒者用理中湯,嚴重者可加附子。若陽脈澀、陰脈弦,三陽脈急為瘕聚(氣結),三陰脈急為疝痛,此為傷寒內發瘕疝,腹中急痛,用小建中湯散結安瘕,調理陽明太陰。若不癒,改用小柴胡湯和中定疝,調理少陽厥陰。
-
臍腹痛屬少陰腎經,脈沈者用真武湯。
-
小腹痛屬厥陰肝經,若陽氣鬱結四肢冰冷,用當歸四逆湯加吳茱萸、生薑;若陰寒導致四肢冰冷,用四逆湯加吳茱萸。
若太陽病誤下過早而腹痛,屬太陰證,用桂枝加芍藥湯。若內有實熱,腹痛繞臍刺痛、煩躁、發作有時,為燥糞積結,用調胃承氣湯;若大實腹滿且痛,脈實者用大承氣湯。
若脈弦、口苦、發熱、腹痛,用小柴胡湯去人參加炒白芍;寒熱交替腹痛者,用小柴胡湯加肉桂、白芍,寒重則去黃芩。
總之,傷寒腹痛分虛實寒熱,需辨脈證施治;溫病腹痛則因邪氣潛伏、火鬱陽明,用升降散或加味涼膈散調治。溫病無陰證,即使有虛象,也當先治急症再調緩症。
張子和說:「良醫先治實證,後治虛證;庸醫不敢治實,只誤補其虛,世人卻不知錯,無奈。」
煩熱
煩熱是因發熱而煩躁不安,溫病尤為明顯。此因雜氣鬱伏三焦,火邪亢盛,灼熱擾神,故心神不寧。可用增損雙解散或增損三黃石膏湯等加減治療。
傷寒若有表邪不得汗而煩躁,脈浮緩緊數,用大青龍湯。若煩渴,脈弦數,屬半表半裡證,用小柴胡湯加知母、天花粉。若煩渴舌燥、大汗、多飲、脈洪數有力,屬陽明經腑證,用白虎湯,嚴重者用調胃承氣湯。
若四肢冰冷、腹瀉煩躁、脈沈細無力,屬陰證類煩,急用人參、附子溫補。若四肢冰冷(陽氣受阻)、胸悶煩躁(痰飲所致),非少陰寒證,急用瓜蒂散催吐。
若內傷勞累、陰虛火動而煩,身倦自汗、尺脈浮虛,用補陰益氣煎加白芍滋養。傷寒病五七日,六脈平穩,大煩躁、口不能言、躁擾不安者,為將發汗解病之兆。若脈和而大煩,為邪氣外散、汗解之機。