《傷寒瘟疫條辨》~ 卷二 (15)
卷二 (15)
1. 舌白苔，黃苔，黑苔
凡結胸，有兼發黃或發斑，或厥逆者，皆為最重之證。又結胸證悉具，煩躁者死。又結胸脈浮大者，不可下，下之則死，須詳辨之。張景岳曰：結胸治法，仲景俱以大陷胸湯主之。然以余之見。惟本病不因誤下而實邪結胸，下連小腹，燥渴譫妄，脈來沉實者，正大陷胸湯所宜用也。
至於太陽少陽，表邪未解，因下早結胸，而復用大陷胸湯，是既因誤下而又下之，恐不得瘥，不若用枳實理中丸、柴胡陷胸湯，以緩治之為妙。
余按：崔、張皆謂不得瘥者，恐復下之過也。不知仲景大有所見，蓋誤下結胸危證也，緩則死矣。結胸而用陷胸者，有病則病受之。觀大病瘥後，從腰以下有水氣者，用牡蠣澤瀉散峻攻，何反不顧其虛耶？蓋病勢危急，設用緩劑，陰水襲入陽界，驅之無及，可見活人之事迂闊者無劑也。
《傷寒論》曰：病發於陰而反下之，因作痞，以下之太早故也。謂內挾痰食，外感風寒，里之陰虛已受邪熱，中氣先傷也。或熱微下證未全，不任轉瀉也，而醫反下之，則里之微熱雖除，表之邪熱又至。表邪乘虛內陷，結於心下，但硬滿而不痛，雖不結胸，亦成痞氣也。若不因下早而為痞氣者，或痰、或食、或氣、或血為之結也。
各有寒熱之不同，要在辨而治之。大約輕者，通用枳殼桔梗湯。若實熱而為痞者，內實熱盛不大便，手足溫，其脈關上浮，大黃黃連瀉心湯。如寒熱偏勝者，上有濕熱，下有陳寒也，心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯。如寒多熱少，胸滿脈濡者，半夏瀉心湯。如胃不和，心下痞硬，乾嘔，脅下有水氣者，生薑瀉心湯。
如下利腹鳴者，非熱結也。但以胃中虛，客氣上逆，故心下痞硬，甘草瀉心湯。要之瀉心非瀉心火之熱，乃瀉心下之痞滿也。如痞滿胃寒咳逆，理中湯。如外證未除，而數下之，為重虛其里，邪熱乘入，遂挾熱而利，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯，即理中湯加桂枝而易其名，為治虛痞下利之的方也。如汗吐下後，胃虛停飲痞硬，噫氣不除，旋覆花代赭石湯，此輔正匡邪蠲飲下氣之妙方也。
如本以下之，故心下痞，與諸瀉心湯不解，其人渴而煩躁，小便不利，五苓散。邪在上而治在下，使濁氣出下竅，而清陽之在上焦者，自能宣化，乃臟實而瀉其腑也。蓋五苓有兩解之功，潤津滋燥，導飲蕩熱，亦消痞滿之良方也。如發熱汗出不解，心下痞硬，或吐，或下利，脈滑數，或關脈沉緊，大柴胡湯。
蓋外邪不解，轉入於裡，以下痞硬，嘔吐下利，攻之則礙表，不攻則里證又迫，計惟有大柴胡湯，合表裡而兩解之。
余按：大凡結胸痞氣，未經攻下而成者，此或痰、或食、或氣、或血凝滯而然，先須柴胡陷胸湯、柴胡枳桔湯以開之，開之不愈，則攻下之。曾經下後，此為外邪陷入而為結胸痞氣，時其輕重，當下則下，緩則誤矣。若不分曾下未下，但見心下脹滿，便以為結胸痞氣，輒用攻下之劑，反成真結痞矣。
白話文：
舌白苔、黃苔、黑苔
結胸合併發黃、發斑或厥逆，都是最危重的症狀。結胸症狀齊全且煩躁不安者，將會死亡。結胸脈象浮大者，不可攻下，攻下則死，需仔細辨別。張景岳說：仲景治療結胸，都以大陷胸湯為主。但我認為，只有真正因為沒有誤用攻下之法而導致邪氣結聚於胸，並向下連及小腹，伴隨燥渴、譫妄，脈象沉實者，才能使用大陷胸湯。
如果屬於太陽經或少陽經病邪未解，就因為過早攻下而導致結胸，又再次使用大陷胸湯，這是因為誤用攻下之法而再次攻下，恐怕無法痊癒，不如用枳實理中丸、柴胡陷胸湯緩慢治療較好。
我認為：崔氏、張氏都認為無法痊癒是因為再次攻下的緣故。但不知道仲景大師是有其獨到見解的，這是誤用攻下之法導致結胸危重症狀，緩慢治療則會死亡。結胸而使用陷胸湯，是有病則治病。觀察大病痊癒後，腰部以下有水腫者，使用牡蠣澤瀉散峻猛攻治，為何反而不顧及身體虛弱呢？因為病情危急，如果使用緩和的藥物，陰寒的水邪入侵陽氣部位，就無法驅除，可見治療疾病不能拖延，需要用對藥物。
《傷寒論》說：疾病發病於陰而反用攻下之法，因而產生痞症，是因為過早攻下造成的。這是因為體內挾帶痰飲積食，外感風寒，裡面的陰虛已經受到邪熱侵襲，中氣先受損傷。或者體內熱邪較輕，攻下之症狀尚未完全顯現，不適合再瀉下，而醫生卻反而攻下，則裡面的輕微熱邪雖然消除，但表面的邪熱又會入侵。表邪乘虛而入，結聚於心下，只有硬滿而不疼痛，雖然不是結胸，但也形成了痞氣。如果不是因為過早攻下而形成痞氣，可能是痰、食、氣、血凝滯所致。
各有寒熱的不同，關鍵在於辨別而治療。大致來說，輕症者，常用枳殼桔梗湯。如果是實熱而導致痞症，內有實熱盛，不大便，手足溫熱，脈象關上浮大者，用大黃黃連瀉心湯。如果寒熱偏盛，上焦有濕熱，下焦有陳舊寒邪，心下痞滿，並且惡寒汗出者，用附子瀉心湯。如果寒多熱少，胸滿脈象濡弱者，用半夏瀉心湯。如果胃不和，心下痞硬，乾嘔，脅下有水氣者，用生薑瀉心湯。
如果下痢腹鳴，不是熱邪結聚，只是因為胃中虛弱，客邪上逆，所以心下痞硬，用甘草瀉心湯。總之，瀉心湯不是瀉心火之熱，而是瀉心下之痞滿。如果痞滿胃寒，咳嗽逆氣，用理中湯。如果外證未除，而多次攻下，會導致裡虛，邪熱乘虛而入，因而挾帶熱邪而下痢，心下痞硬，表裡未解者，用桂枝人參湯，也就是理中湯加桂枝而改名，是治療虛痞下痢的特效藥方。如果汗吐下之後，胃虛停飲，痞硬，噫氣不除，用旋覆花代赭石湯，這是扶正祛邪，化飲降氣的妙方。
如果本就已經攻下，因此心下痞滿，而諸瀉心湯無效，患者口渴煩躁，小便不利，用五苓散。邪氣在上而治療在下，使濁氣從下竅排出，而清陽之氣在上焦，就能自然宣通，這是臟腑實滿而瀉其腑臟。五苓散有兩種功效，滋潤津液，消除燥熱，也是消除痞滿的良方。如果發熱汗出不止，心下痞硬，或嘔吐，或下痢，脈象滑數，或關脈沉緊，用大柴胡湯。
這是因為外邪未解，轉入於裡，導致心下痞硬，嘔吐下痢，攻之則礙表，不攻則裡證又加重，只有大柴胡湯，能同時治療表裡兩證。
我認為：大凡結胸痞氣，沒有經過攻下而形成的，可能是痰、食、氣、血凝滯所致，首先應該用柴胡陷胸湯、柴胡枳桔湯來疏通，疏通後不癒，再攻下治療。如果已經攻下過，這是外邪侵入而形成結胸痞氣，根據輕重，應該攻下則攻下，緩慢治療則會延誤病情。如果不區分是否已經攻下，只見心下脹滿，就認為是結胸痞氣，就使用攻下之藥，反而會形成真正的結實痞證。