《傷寒瘟疫條辨》~ 卷三 (6)
卷三 (6)
1. 大便自利
自利者，不因攻下自然溏瀉也。要在辨寒熱而治之，庶幾無差。大抵傷寒陽熱之利與陰寒之利不同。陽利，渴欲引水，小便色赤或深黃，發熱後重，糞色焦黃，或為腸垢，所去皆熱臭，臍下必熱，得涼藥則愈；若陰利，則不渴，小便色白或淡黃，厥逆脈沉遲，洞下清穀或為鶩溏，糞色淡黃或白，臍下多寒，得溫補藥而愈。三陽下利身熱，太陰下利手足溫，少陰厥陰下利身涼無熱，此其大概耳。
傷寒合病家皆作自利。少陽陽明合病下利，葛根湯；太陽少陽合病下利，黃芩湯；少陽陽明合病下利，小柴胡湯加葛根、白芍。合病發熱自利，皆為表邪，不可例以為里證也。唯有陽明一證，脈浮而遲，（浮為風，遲為寒。表熱裡寒，內寒外熱。）下利清穀者，（胃中虛冷不能化谷）。
白話文：
自發性的腹瀉，並非因服用瀉藥所引起。必須辨別寒熱後再施以治療，纔不容易產生偏差。通常傷寒引起的陽熱性腹瀉與陰寒性腹瀉不同。陽熱性腹瀉的症狀：口渴想喝水、小便顏色赤紅或深黃、發燒後病症加重、糞便呈焦黃色或為腸垢、排泄物皆有熱臭味、肚臍下方必定發熱，服用清涼藥物後才能痊癒。陰寒性腹瀉的症狀：不口渴、小便顏色白或淡黃、手腳冰冷脈搏沉細、排泄清澈的穀物或稀水，糞便顏色淡黃或白色、肚臍下方多為寒冷，服用溫補藥物後才能痊癒。三陽經下利時身體會發熱，太陰經下利時手腳會溫熱，少陰經與厥陰經下利時身體會發涼但不發燒，這些都是大概的症狀。
傷寒合併他病時都會產生腹瀉。少陽經與陽明經合併下利，可以使用「葛根湯」；太陽經與少陽經合併下利，可以使用「黃芩湯」；少陽經與陽明經合併下利，可以使用「小柴胡湯」加「葛根」與「白芍」。合併發熱腹瀉，都是表邪所引起，不能一概視為裡證。只有陽明經症狀，脈象浮而遲緩（浮脈為風寒，遲脈為裡寒、表熱裡寒、內寒外熱），下利清澈穀物（胃中虛冷不能消化食物）。
四逆湯以溫中止利，則裡氣和而表邪散矣。自利不渴屬太陰，以其臟有寒也，當溫之，宜四逆輩，則宜用理中湯可知矣。若寒甚厥逆脈沉者，附子必加之。若腹滿小便不利者，宜五苓散合理中湯。若嘔者，加半夏、生薑。自利而渴屬少陰，虛故引水自救，下利脈微者，與白通湯以通其陽，而消其陰。
利仍不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加人尿豬膽汁湯，借膽汁嚮導之力，以引湯藥深入。服湯後脈暴出者死，氣因泄脫也；脈續出者生，陽氣漸復也。少陰病，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，或咳，或嘔，或小便利者，真武湯去白芍，加乾薑以運脾滲水為務。
白話文：
**《四逆湯》**以溫暖腹中來止瀉，內部氣血調和後，表面的邪氣就會散去。自發腹瀉而不渴，屬於太陰病，是因為內臟有寒氣，應該溫補，適合使用《四逆湯》等方劑。如果寒氣很重，導致脈象沉弱，則必須加入《附子》。如果腹脹小便不利，則宜用《五苓散》合《理中湯》。如果嘔吐，則加《半夏》、《生薑》。
**《自利而渴》**屬於少陰病，因為虛弱而引水自救，腹瀉脈象微弱，則用《白通湯》來疏通陽氣，消散陰氣。
《利仍不止》，脈搏微弱無力，乾嘔煩躁，則在《白通湯》中加入人尿和《豬膽汁》，藉助膽汁的引導力，讓湯藥深入體內。喝完湯藥後脈象暴出的，會死亡，這是因為氣虛脫離的緣故；脈象持續顯露的，會存活，這是陽氣逐漸恢復的跡象。少陰病，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自發腹瀉，這是因為體內有水氣，可能伴有咳嗽、嘔吐或小便暢利等症狀，《真武湯》中去除白芍，加入《乾薑》，以調理脾胃，利水為主要目的。
少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒，面時色赤，通脈四逆湯。少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯。少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯。自利不止，裡寒下脫，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯。服湯後，利仍不止，當利其小便，與豬苓湯。
少陰病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散加薤白。此亦陽邪傳至少陰，陷入於裡，而不得交通陽分，故不以苦寒攻之，而但以此散和之。少陰病，自利清水，色青，心下必痛，口乾燥者，急下之以存津液，大承氣湯。蓋熱邪傳入少陰，逼迫津水注為自利，質清而無渣穢相雜，色青而無赤黃相同，此正陽邪暴橫，反類陰邪。
白話文：
少陰病
- 下痢清便，內寒外熱，手腳冰涼，脈搏微弱欲絕，身體卻不覺得冷，臉色時而發紅：服用【通脈四逆湯】。
- 嘔吐腹瀉，手腳冰冷，煩躁不安，想要死去的：服用【吳茱萸湯】。
- 下痢六七天，咳嗽且口渴，心煩無法入睡：服用【豬苓湯】。
- 腹瀉不止，內寒下脫，這是下焦的病症：服用【赤石脂禹餘糧湯】。
- 服用湯藥後，腹瀉仍不止，應利尿，服用【豬苓湯】。
少陰病，四逆
- 或咳嗽，或心悸，或小便不順，或腹痛，或腹瀉下重：服用【四逆散】加【薤白】。
- 這是陽邪傳至少陰，包圍在內部，無法與陽分相通，因此不用苦寒之藥攻之，而使用此藥散來疏通。
少陰病，自利清水
- 腹瀉清水，顏色青綠，心窩一定疼痛，口乾燥：緊急下瀉以保存津液，服用【大承氣湯】。
- 熱邪傳入少陰，迫使津水灌注而腹瀉，瀉物清澈不含渣滓，顏色青綠不帶赤黃，這是陽邪橫暴，反而像陰邪的症狀。
但陽邪傳自上焦，其人心下必痛，口必乾燥，設系陰邪，則心下滿而不痛，口中和而不燥，必無此枯槁之象，故宜急下以救其陰也。厥陰下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯。下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，四逆湯，乃攻其表，桂枝湯。此總以溫里為急也。
下利脈大者虛也，以強下之太早故也。設脈浮革，因而腸鳴者，當歸四逆湯。大汗出熱不去，內拘急四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯。惡寒脈微而複利，利止亡血也。蓋亡血本不宜用姜附以損陰，陽虛又不當用歸、芍以助陰。此利後惡寒，陽氣下脫已甚，故必用四逆湯以復陽為急也，再加人參則陽藥愈為得力，陽生則陰長。設用陰藥，必致腹滿不食，或重加泄利嘔逆，轉成下脫而死矣。
白話文：
如果陽氣入侵上焦，患者的心窩處一定會疼痛，口舌也會乾燥。假如是陰氣入侵，則心窩處會感到脹滿但不會疼痛，嘴巴會感覺正常，不會乾燥，也不會有枯槁的徵兆。因此，應當迅速使用瀉藥來救治患者的陰氣。
如果患者出現厥陰經下痢，排泄清稀的穀物，並且裡寒外熱，出汗後出現昏厥，就應該服用通脈四逆湯。如果患者出現下痢、腹脹滿，身體疼痛，應該先溫暖其內部，服用四逆湯，再攻其表，服用桂枝湯。總之，溫暖患者的內部是當務之急。
如果患者下痢時脈象很大，這是虛弱的表現，可能是因為過早使用瀉藥導致的。如果脈象浮而緊，並且伴隨腸鳴，應該服用當歸四逆湯。如果患者大量出汗，體熱不退，並且身體拘緊、四肢疼痛，又出現下痢、昏厥、畏寒，就應該服用四逆湯。如果患者畏寒、脈象微弱，並且伴隨下痢，之後又出現失血，這時就不應該使用姜、附子，因為它們會損傷陰氣；也不能使用當歸、芍藥，因為它們會助長陰氣。由於患者下痢後畏寒，陽氣下泄已經很嚴重了，因此必須服用四逆湯來恢復陽氣，這纔是當務之急。再加入人參，陽性藥物就能更加有效，陽氣生長，陰氣也會隨之增長。如果使用陰性藥物，必然會導致腹脹滿，不能進食，或者加重下痢、嘔吐、逆氣，最終導致虛脫而死。
下利譫語者，有燥糞也。蓋下利則熱不結胃不實，何緣得有譫語？此必熱反於胃，內有燥糞，故雖下利而結者自若也，必用小承氣湯以蕩熱潤燥，微攻其胃則愈。熱利下重與下利慾飲水者，以有熱在腸胃故也，俱宜白頭翁湯。下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。
若溫病怫鬱內盛，發熱煩渴，小便色赤，大便自利，升降散主之。內熱甚而利不止，躁悶狂亂者，增損三黃石膏湯加酒大黃，腹滿痛更加之。挾熱下利者，因其人大便素溏，邪忽乘胃便作煩渴，午後潮熱便作瀉泄，宜升降散、小承氣湯徹其餘邪而利自止。熱結旁流者，以胃家實，邪熱壅閉，大便先秘，續得下利純臭水，全然無糞，以加味六一順氣湯下之，得結糞而利立止。
白話文：
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**下痢且胡言亂語：**應有宿便乾燥。因為下痢時，熱氣無法凝聚，胃部也不會過於飽滿，怎麼會有胡言亂語的現象？這一定是熱氣反覆刺激胃部，內部有宿便乾燥，所以儘管下痢，但結塊的宿便依舊存在。必須使用承氣湯來驅散熱氣，滋潤乾燥，稍微通便後就能痊癒。
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**熱性下痢、下腹部沉重、下痢後口渴：**因為腸胃中有熱氣，都適合使用白頭翁湯。
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**下痢後更加煩躁、按壓心窩處有濕潤感：**這是虛煩，適合使用梔子豉湯。
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**溫病導致胸悶鬱結嚴重、發熱口渴、小便顏色發紅、大便自然通暢：**使用升降散為主。
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**內熱嚴重，下痢不止、浮躁煩悶、狂亂：**使用增損三黃石膏湯，加入酒浸大黃，腹部脹痛加重者，再加入。
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**合併熱氣的下痢：**由於患者平常大便本來就較稀，病邪忽然侵犯胃部，於是引起煩渴，午後潮熱便會腹瀉，宜使用升降散、承氣湯清除殘留病邪，下痢便會停止。
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**熱結旁流：**因為胃部實熱，病邪熱氣壅閉，大便先便祕，後來變成下痢，全是惡臭的水，完全沒有糞便，使用加味六一順氣湯下瀉，排出結糞後下痢便會立刻停止。
若不得結糞，仍下臭水，及所進湯藥，因大腸邪深，失其傳送之職，知邪猶在也，再以前湯重下之，虛甚則宜黃龍湯。此《內經》通因通用之法也。大抵下利脫氣至急，五奪之中惟此為甚，故不厭詳審。傷寒下利日十餘行，脈反實大者死；傷寒發熱下利至甚，厥不止者死。夫厥證，但發熱則不死，以發熱則邪出於表，而里證自除，下利自止也。
若反下利，厥逆有加，則其發熱，又為真陽外散之候，陰陽兩絕，故主死也。傷寒發熱，下利厥逆，躁不得臥者死。躁不得臥，腎中陽氣越絕之象也。下利手足厥逆，皆為危候，以四肢為諸陽之本也，加以發熱，躁不得臥，不但虛陽發露，而真陽亦爍盡無餘矣，安得不死？《金匱要略》曰：六腑氣絕於外者，手足寒；五臟氣絕於內者，利不禁。氣已脫矣，孰能治之？
白話文：
若病人大便不出，仍排出惡臭水液，以及攝入的湯藥，是因為大腸邪毒深重，失去傳送功能所致，說明邪氣依然存在。再用以前的湯方繼續攻下。若體虛嚴重，則適合使用「黃龍湯」。這是《內經》中通治下痢的方法。
總之，下痢脫氣非常急迫，在五種脫症中，此症最為嚴重，所以不能厭煩詳盡診斷。傷寒導致的下痢，每日十餘次，脈象浮大而有力者，將會死亡；傷寒發熱伴有嚴重下痢，且伴有厥逆不止者，將會死亡。
如果出現厥證，但仍發熱，則不會死亡，因為發熱說明邪氣外發，而裡證自然消失，下痢也會停止。
相反，若反覆下痢，厥逆加重，則發熱又為真陽外散的預兆，陰陽兩絕，所以會導致死亡。傷寒發熱，伴有下痢厥逆，煩躁不安不能臥牀者，將會死亡。煩躁不安不能臥牀，是腎中陽氣完全衰竭的表現。
下痢伴隨手足厥逆，都是危急的徵兆，因為四肢是諸陽的根本。若再加上發熱，煩躁不安不能臥牀，不僅虛陽外露，而且真陽也消耗殆盡，怎麼能不死亡呢？《金匱要略》中說：六腑之氣絕於外，手足會寒冷；五臟之氣絕於內，大便控制不住。元氣已經脫離，又有誰能醫治呢？