《傷寒瘟疫條辨》~ 卷三 (5)
卷三 (5)
1. 蛔厥
陶氏曰：吐蛔雖有大熱，忌用冷藥，犯之必死。胃中有寒，則蛔上膈，大凶之兆，急服理中安蛔散，待蛔定，卻以小柴胡湯退熱。此說謬甚。（陶說無理之甚，誤人不淺。——眉批）又傷寒吐蛔責於寒，雜證吐蛔責於熱，此說亦謬。紛紛聚訟，迄無定見。余按：傷寒七八日，脈微而厥，膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也，四逆湯主之。至於肝臟或寒或熱，以致胃無穀氣，蛔不安其位，至咽而吐，須看本證消息治之。
如寒則靜而復時煩，宜烏梅丸、理中安蛔散；如熱則煩嘔不止，宜黃連解毒湯、白虎湯，俱加川楝子、使君子、烏梅，此大略也。若治溫病而用理中、烏梅，正如抱薪投火，輕病致重，重病致危。蓋溫病無陰證，若至吐蛔，則表裡三焦熱鬱亢極。不思現在事理，徒記紙上文詞，因之誤人甚重。
胃熱如沸，蛔動不安，下氣不通，必反於上，蛔因嘔出，此常事也，酌用增損三黃石膏湯、加味涼膈散，俱加川楝子、使君子、烏梅，則熱退而蛔自不出耳。大抵胃脘忽痛忽止，身上乍寒乍熱，面上時赤時白，脈息倏亂倏靜，皆吐蛔之候也，須早辨也。
白話文：
陶氏表示：即使患者在排出蛔蟲時有高燒的情況，也要避免使用寒性藥物，如果違反了這個原則，患者可能會有生命危險。這是因為胃部有寒氣，蛔蟲才會移動到膈膜之上，這是極度兇險的徵兆，應立即服用理中安蛔散來穩定蛔蟲，等到蛔蟲平靜後，再用小柴胡湯來退燒。但這種說法其實有很大的誤區。（陶氏的理論毫無根據，對人的誤導非常深遠。——眉批）他又提到，在感冒時排出蛔蟲是因為寒冷，而在其他疾病中排出蛔蟲是因為熱，這也是錯誤的觀念。對於這些問題，眾說紛紜，至今沒有統一的結論。
根據我的理解：在感冒七八天後，脈搏微弱且手腳冰冷，患者坐立不安，這並不是因為蛔蟲導致的，而是臟腑失調，應該使用四逆湯治療。至於肝臟的寒熱，會影響胃部消化，使得蛔蟲無法安穩，爬到咽喉然後被吐出，必須根據具體病情來治療。
如果胃部寒冷，患者會靜止一段時間後再次感到煩躁，應使用烏梅丸和理中安蛔散；如果胃部過熱，患者會一直感到煩躁和嘔吐，應使用黃連解毒湯和白虎湯，並加入川楝子、使君子和烏梅，這是一個大致的原則。然而，如果在治療熱性疾病時使用理中和烏梅，就像是把木柴投入火中，會使病情惡化，甚至危及生命。因為熱性疾病並無陰寒症狀，如果到了吐蛔的地步，則表示內外三焦的熱氣已經達到極限。如果不考慮現狀，只依賴書本上的知識，會嚴重誤導他人。
當胃部熱度高漲，蛔蟲會感到不安，如果排氣不暢，它們會往上移動，然後因嘔吐而被排出，這是常見的情況，可以適量使用增損三黃石膏湯和加味涼膈散，並加入川楝子、使君子和烏梅，這樣熱度退去，蛔蟲就不會再出現了。通常，如果胃部突然疼痛又突然停止，身體忽冷忽熱，臉色時紅時白，脈搏忽快忽慢，這都是即將吐蛔的徵兆，需要盡早診斷。
2. 厥逆
厥逆，陰陽之氣不相順接，手足寒涼便為厥也。凡有四逆者，便當早察寒熱虛實而施治。大抵病至發厥，正氣已極，但有陰厥陽厥之分，辨之一差，死生立判。凡傷寒陽厥者，必先因熱甚不解，而後發厥也。仲景曰：厥深熱亦深，厥微熱亦微是也。切其脈雖沉而有力，四肢雖涼有時而溫，或手足心溫，戴氏以為指甲卻暖，大便燥實，譫語發渴，揚手擲足，畏熱喜冷，與之冷水則咽，此乃陽厥之候。仲景曰：厥逆手足冷，脈滑者，里有熱也，白虎湯主之。
劉河間曰：肢體厥逆，惟心胸有熱，以涼膈散養陰退陽，不宜速下。大便不秘者，以黃連解毒湯調之。故凡厥證，可速下者，內有燥糞也，必以手按人之臍腹上下左右，或硬或痛，或腹中轉氣下矢極臭者，有燥糞也，乃可下之，宜調胃承氣湯。近有陽證，自腰以上常熱，兩腳常冷，蓋三陰脈上不至頭，故陰證頭不痛，三陽脈下不至足，故陽證亦足冷也。孫兆曰：凡陰證脛冷，兩臂亦冷，若脛冷臂不冷，則非下厥上行，所以知是陽微厥也。
陽厥雖曰陽邪在裡，甚不可下。蓋傷寒以陽為主，厥逆有陰進之象，若復用苦寒下之，則陽益虧矣，是在所忌，宜四逆散輕劑以和之。又有邪傳厥陰，誤下厥逆，寸脈沉遲，尺脈不至，咽喉不利，吐膿血，泄利不止，麻黃升麻湯主之。
凡傷寒陰厥者，初病無身熱頭痛，便就惡寒，直至臂脛以上，過乎肘膝，引衣蜷臥不渴，或兼腹痛吐瀉，小便清白或淡黃，切其脈沉遲微細無力，此為陰經直中真寒證，不從陽經傳入，自是白通、四逆一派。又有初是陽證傳陽經，或因復著外寒，或因誤服涼藥太過，或因誤下而致虛極，則積陰盛於下，陽氣衰於上，變成陰證，真武湯加人參。
又有病者，手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此寒氣結在膀胱關元也，四逆湯加吳茱萸。大抵陽厥，邪熱轉入轉深，狂亂譫妄，必然神志昏憒，人事迷惑；陰厥便利不渴，身蜷多臥，醒則人事了了，神志清明，此大端也。若溫病厥逆，無陰厥。雜氣伏郁，陽熱內迫，格陰於外，氣閉不能達於四肢，甚有通身冰涼，其脈多沉滑，或沉伏，或沉細欲絕，或六脈俱閉，所云體厥脈厥是也。
證多怪異不測之狀，輕則升降散、增損雙解散、加味涼膈散，重則加味六一順氣湯、解毒承氣湯斟酌下之，豈可與傷寒陽厥並論哉。若數下後，厥不回，熱不退者死。亦有下數十次，利下數十行，厥方回熱方退而得生者。正所云急證急攻，下之或可活，不下必死無疑矣。此則溫病厥逆治法也。
外有壞病，多厥逆煩躁者，不獨陽極陰極也，當辨陽傷陰傷治之。陽傷則宜滋養後天胃氣，兼助下焦真陽，補陰益氣煎，或大溫中飲；陰傷則宜滋補先天真陰，兼清血中之熱，左歸丸料，或六味地黃丸料，俱加青蒿、地骨皮。是在臨證活法，不得如初病厥逆例治也。
白話文：
[厥逆]
厥逆指的是陰陽二氣無法順利交接，導致手腳冰冷的情況。如果出現四肢冰冷的症狀，應盡早辨別是否由寒熱虛實引起，並及時治療。一般來說，疾病發展到四肢冰冷的階段，表示正氣已極度耗弱，但又可進一步區分為陰厥和陽厥。一旦診斷錯誤，可能立即決定生死。例如，傷寒引起的陽厥，通常先因體內熱氣過盛，未能得到適時的緩解，然後才開始出現四肢冰冷的現象。仲景曾說過，四肢冰冷的程度越嚴重，表示體內的熱氣也越強烈；四肢冰冷程度較輕，體內的熱氣也相對較弱。診斷時，脈搏雖沉但有力，四肢雖冷卻偶爾會感到溫暖，或是手心腳心溫暖，指甲末端也是暖的，大便乾燥且實，伴有譫語和口渴，手腳亂動，怕熱喜冷，喝冷水能吞下，這些都是陽厥的徵兆。仲景提到，四肢冰冷伴隨手腳冰冷，脈象滑數，表示體內有熱，可用白虎湯來治療。
劉河間認為，四肢冰冷的原因可能是心胸有熱，這種情況可用涼膈散來滋陰退陽，不適合急速下瀉。如果大便並不祕結，可用黃連解毒湯來調理。因此，對於四肢冰冷的症狀，如果可以急速下瀉，那表示體內有燥糞存在，可用手按壓患者的肚臍周圍，若感覺到硬塊或疼痛，或腹部有轉氣感，排泄物極臭，這都表示有燥糞存在，可用調胃承氣湯來治療。有些陽性症狀的患者，腰部以上常感覺熱，雙腳卻常冷，這是因為三陰脈未達到頭部，因此陰性症狀不會有頭痛，而三陽脈未達到足部，所以陽性症狀也會有腳冷的情況。孫兆指出，如果是陰性症狀的脛部冰冷，手臂也會冷，但如果只有脛部冷而手臂不冷，那表示並非下部厥逆向上蔓延，而是陽氣微弱導致的四肢冰冷。
雖然陽厥是由陽邪在體內引起，但也不能輕易下瀉。因為傷寒主要是由陽氣引起，四肢冰冷有陰氣侵入的跡象，如果再使用苦寒藥物下瀉，會使陽氣更加虧損，這是治療時要避免的。可用四逆散的輕劑來調和。另一種情況是，邪氣傳至厥陰經，誤下導致四肢冰冷，脈象沉遲，尺脈微弱，喉嚨不適，吐出膿血，拉肚子不止，可用麻黃升麻湯來治療。
如果是傷寒引起的陰厥，最初並無身體發熱或頭痛的症狀，只會感到非常寒冷，直至手臂和小腿部位，超過肘部和膝蓋，會想要縮起身體蜷縮睡覺，不口渴，也可能伴有腹痛、嘔吐和腹瀉，小便清白或淡黃色，脈象沉遲微細無力，這是典型的陰經直中真寒症狀，不是從陽經傳入，而是自始至終的白通、四逆一類的症狀。另一種情況是，最初是陽性症狀，傳至陽經，或是因為再次受寒，或是誤服涼藥過量，或是誤下導致虛弱，於是陰氣在下部聚集，陽氣在上部衰弱，轉變為陰性症狀，可用真武湯加人參來治療。
還有一種情況是，患者手腳冰冷，但自稱沒有胸部悶痛，只有小腹脹滿，按壓會痛，這表示寒氣在膀胱關元處凝結，可用四逆湯加吳茱萸來治療。總的來說，陽厥的特徵是邪熱深入體內，導致精神錯亂、譫妄，患者會表現出神智混亂、人事不省的狀態；而陰厥的特徵是排便正常、不口渴，身體蜷縮，睡眠時間較長，清醒時神智清醒，這是主要區別。如果溫病出現四肢冰冷，通常沒有陰厥的情況。這是因為雜氣鬱積，體內陽熱過盛，導致陰氣被排擠在外，氣血運行受阻，無法流通到四肢，甚至全身冰冷，脈象多呈沉滑、沉伏或沉細欲絕，或是六脈全閉，這就是所謂的體厥脈厥。
這種症狀往往呈現出各種難以預料的怪異現象，輕症可用升降散、增損雙解散、加味涼膈散來治療，重症則需使用加味六一順氣湯、解毒承氣湯來斟酌下瀉，不能與傷寒陽厥相提並論。如果多次下瀉後四肢仍不回暖，體溫也不下降，表示病情危急。但也有患者經過數十次下瀉，排泄數十次後，四肢終於回暖，體溫也逐漸下降，最終康復的情況。這正是所謂的急症急攻，下瀉可能讓患者存活，否則必死無疑。這是溫病四肢冰冷的治療方法。
另外，有些疾病會出現四肢冰冷和煩躁的症狀，不僅僅是由於陽極或陰極。應該根據陽氣或陰氣受損的情況來治療。如果是陽氣受損，應滋養後天胃氣，同時輔助下焦真陽，可使用補陰益氣煎或大溫中飲；如果是陰氣受損，應滋補先天真陰，同時清血中的熱氣，可用左歸丸或六味地黃丸，再加上青蒿和地骨皮。在臨牀上，應靈活運用這些治療方法，不能像初病四肢冰冷那樣簡單處理。