《傷寒瘟疫條辨》~ 卷一 (11)
卷一 (11)
1. 兩感辨
表裡俱病，陰陽並傳，謂之兩感，乃邪熱亢極之證。冬月正傷寒，病兩感者亦少。一部《傷寒論》僅見麻黃附子細辛湯一證，有太陽之發熱，故用麻黃，有少陰之脈沉，故用附子、細辛，發表溫里並用，此長沙正傷寒，太陽少陰之兩感治法也。（《內經》曰：一日頭痛發熱惡寒，口乾而渴，太陽與少陰俱病。
）即此而推，陽明與太陰兩感，自當以陽明太陰二經之藥合而治之。（《內經》曰：二日身熱目痛，鼻乾不眠，腹滿不食，陽明與太陰俱病。）少陽與厥陰兩感，自當以少陽厥陰二經之藥合而治之。（《內經》曰：三日耳聾脅痛，寒熱而嘔，煩滿囊縮而厥，水漿不入，少陽與厥陰俱病。
）病有外內，藥有標本，斟酌合法，未必如《內經》所云必死也。惟溫病兩感最多。蓋傷寒兩感，外感之兩感也；溫病兩感，內傷之兩感也。（慄山曰：余讀景岳書得錢氏論，而悟傷寒溫病兩感，一感於外，一傷於內，確切不易也。———旁批）（傷寒兩感屬外感，溫病兩感屬內傷，此論精切的當，發從來所未有。
———眉批）傷寒得於常氣，受病在經絡，如前注《內經》所云云者是也。溫病得於雜氣，受病在臟腑，錢氏曰，邪氣先潰於臟，繼傷於腑，縱情肆欲，即少陰與太陽兩感；勞倦竭力，飲食不調，即太陰與陽明兩感；七情不慎，疲筋敗血，即厥陰與少陽兩感。（按：錢氏雖未說出溫病，實溫病確論也。
從此分辨溫病與傷寒異處，自了然矣。）（註解諦當。———眉批）此所以內之鬱熱為重，外感為輕，甚有無外感而內之鬱熱自發者，不知凡幾。河間特製雙解散、三黃石膏湯，為兩解溫病表裡熱毒之神方，即以補長沙凡治溫病可刺五十九穴之瀉法電。《纘論》謂河間以傷寒為雜病，溫病為大病，其見高出千古，深得長沙不傳之秘，知言哉。
余觀張、劉二公用方，正以辨溫病與傷寒兩感異治之要訣也。祖長沙，繼河間，以著書立說者，何啻汗牛充棟，未見有方論及此者，間或有之，亦掛一漏百，有頭無尾。余糾合前賢，廣採眾論，於散遺零星中湊集而暢發之，而分晰之，務使溫病脈證不致混人傷寒病中，溫病治法不致混人傷寒方中。後有識者，或不以余言為謬云。
（掃除一切，省悟一切。——乾隆乙亥、丙子、丁丑、戊寅，吾邑連歲饑饉，雜氣遍野，溫病甚行，余推廣河間用雙解、三黃之意，因定升降散、神解散、清化湯、芳香飲、大小復甦飲、大小清涼散、加味涼膈散、加味六一順氣湯、增損大柴胡湯、增損普濟消毒飲、解毒承氣湯，並雙解、三黃亦為增損，共合十五方。
地龍湯亦要藥也，出入損益，隨手輒應，四年中全活甚眾，有合河間心法，讀《纘論》不禁擊節稱賞不置也。（地龍湯，即蚯蚓搗爛，入新汲水，攪淨浮油，飲清汁，治溫病大熱諸證。）
2. 傷寒合病並病辨
凡傷寒合病，兩經三經齊病，病之不傳者也。並病者，先見一經病，一二日又加一經病，前證不罷兩經俱病也。若先見一經病，更變他證者，又為傳經矣。夫三陽合病，必互相下利。（《傷寒論》合病止三證。———眉批）如太陽與少陽合病，脈浮而弦，自下利者，黃芩湯。
太陽與陽明合病，脈浮而長，自下利者，葛根湯。喘而胸滿者，不可下，麻黃。若心下滿，腹痛，宜下之，調胃承氣湯。陽明與少陽合病，脈弦而長，必下利，其脈不負者順也，小柴胡湯加葛根、白芍。若脈不長而獨弦，利不止，不食者，名曰負，負者失也，土敗木賊則死也。
若脈兼滑而數者，有宿食也，宜大承氣湯，急從下奪，乃為解圍之善著。若脈不滑數而遲弱，方慮上敗垂亡，尚敢下之乎？宜小柴胡湯合痛瀉要方，或可救之。太陽與陽明並病，太陽未罷，面色緣緣正赤，或煩躁者，桂枝麻黃各半湯。若太陽己罷，潮熱大便實，手足濈濈汗出，此內實也，調胃承氣湯。
若脈弦而長，口苦、胸滿、壯熱者，小柴胡湯加葛根、白芍。若脈弦洪大，熱盛舌燥，口渴飲水者，小柴胡湯合白虎。若太陽與少陽並病，頭項強痛，眩冒，如結胸狀，心下痞硬，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞。（刺大椎，瀉手足三陽經也。刺肺俞，使肺氣下行，而膀胱之氣化出也。
刺肝俞，所以瀉膽邪也。）不善刺者，宜小柴胡湯加栝樓、黃連、枳實、桔梗，或柴苓湯，慎不可下。若下之，便成結胸痞氣、下利不止等證。（《傷寒論》並病止二證。——眉批）凡三陽合病，身重腹滿，難以轉側，口不仁、面垢、譫語、遺尿、自汗者，白虎湯。若一發汗，則津液內傷，譫語益甚。
若一下之，則陽邪內陷，手足厥冷，熱不得越，故額上汗出也。惟有白虎湯主解熱而不礙表裡，在所宜用耳。大抵治法，某經同病，必以某經之藥合而治之，如人參敗毒散、沖和湯，乃三陽經藥。麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯，乃太陽經藥；葛根湯、白虎湯，乃陽明經藥；小柴胡湯，乃少陽經藥。凡太陽經未罷，當先解表。
若表已解，而內不瘥，大滿大實，方可用承氣等湯攻之也。（按：今傷寒多合病並病，未見單經挨次相傳者，亦未見表證悉罷止存里證者，況多溫病，烏能依經如式，而方治相符乎？）《緒論》曰：傷寒合病，多由冬月過溫，少陰不藏，溫氣乘虛入里，然後更感寒邪，閉鬱於外，寒熱錯雜，遂至合病。其邪內攻，必自下利，不下利即上嘔，邪氣之充斥奔迫，從可識矣。
必先解表，後清裡。其傷寒合病，仲景自有桂枝加葛根湯、葛根加半夏湯、葛根湯、麻黃湯等治法，觀仲景治例可見矣。余謂冬月溫氣乘虛入里，雖曰非其時有其氣，到底是天地常氣，所以傷寒合病名曰冬溫，即此而推。所謂風溫、暑溫、濕溫、秋溫，亦皆時氣也，與溫病雜氣所得根源不同。
按：傷寒感冒風寒常氣，自表傳裡，故多循序而傳，而合病井病為極少。溫病因雜氣怫熱，自里達表，或飢飽勞碌，或憂思氣鬱，觸動其邪，故暴發競起，而合病並病為極多，甚有全無所觸，止是內郁之熱，久則自然蒸動。《緒論》之邪氣充斥奔迫六字，可為傷寒合病並病傳神，並可為溫病傳神。
故溫病但見太陽少陽證，即可用增損大柴胡湯。但見三陽證，即可用加味涼膈散。傷寒見太陽少陽合病，必俟邪熱漸次入里，方可用黃芩湯。見三陽合病，必有身重腹滿，譫語自汗，方可用白虎湯，又何論大柴胡、涼膈散乎？太陽陽明並病，在傷寒自是麻黃、葛根之類，蓋傷寒但有表證，非汗不解也。在溫病自是神解、升降、增損雙解之類，不可發汗，裡氣清而表氣自透，汗自解矣。
太陽少陽並病，在傷寒小柴胡湯加減治之；在溫病增損大柴胡湯。此辨溫病與傷寒，合病並病異治之要訣也。（此段議論開擴萬古心胸，推倒一世豪傑，令長沙見之當亦無異說矣。———眉批）