楊濬

《傷寒瘟疫條辨》~ 卷一 (11)

1. 兩感辨

表裡俱病，陰陽並傳，謂之兩感，乃邪熱亢極之證。冬月正傷寒，病兩感者亦少。一部《傷寒論》僅見麻黃附子細辛湯一證，有太陽之發熱，故用麻黃，有少陰之脈沉，故用附子、細辛，發表溫里並用，此長沙正傷寒，太陽少陰之兩感治法也。（《內經》曰：一日頭痛發熱惡寒，口乾而渴，太陽與少陰俱病。

）即此而推，陽明與太陰兩感，自當以陽明太陰二經之藥合而治之。（《內經》曰：二日身熱目痛，鼻乾不眠，腹滿不食，陽明與太陰俱病。）少陽與厥陰兩感，自當以少陽厥陰二經之藥合而治之。（《內經》曰：三日耳聾脅痛，寒熱而嘔，煩滿囊縮而厥，水漿不入，少陽與厥陰俱病。

白話文：

當內外都患病，陰陽具傳，稱為「兩感」，這是邪熱極盛的證狀。在冬季容易傷寒，但患上兩感的病人較少。在《傷寒論》中，只提到使用「麻黃附子細辛湯」來治療一種兩感證狀，因為它既有太陽經的發熱症狀，所以加入「麻黃」，也有少陰經的脈沉症狀，所以加入「附子」和「細辛」，解表和溫中的藥物同時使用，這是長沙地區治療太陽少陰兩感傷寒的方法。（《內經》說：有一天頭痛、發熱、怕冷、口乾舌燥，同時出現太陽經和少陰經的病狀。）以這個推論，陽明經和太陰經兩感，自然應該用陽明經和太陰經的藥物合在一起治療。（《內經》說：第二天發熱、眼睛疼痛、鼻子乾燥、睡不著、肚子脹滿、吃不下飯，同時出現陽明經和太陰經的病狀。）少陽經和厥陰經兩感，自然應該用少陽經和厥陰經的藥物合在一起治療。（《內經》說：第三天耳朵聾、脅肋疼痛、寒熱交替、嘔吐、煩躁腹脹、小便短少、不能喝水，同時出現少陽經和厥陰經的病狀。）

）病有外內，藥有標本，斟酌合法，未必如《內經》所云必死也。惟溫病兩感最多。蓋傷寒兩感，外感之兩感也；溫病兩感，內傷之兩感也。（慄山曰：余讀景岳書得錢氏論，而悟傷寒溫病兩感，一感於外，一傷於內，確切不易也。———旁批）（傷寒兩感屬外感，溫病兩感屬內傷，此論精切的當，發從來所未有。

———眉批）傷寒得於常氣，受病在經絡，如前注《內經》所云云者是也。溫病得於雜氣，受病在臟腑，錢氏曰，邪氣先潰於臟，繼傷於腑，縱情肆欲，即少陰與太陽兩感；勞倦竭力，飲食不調，即太陰與陽明兩感；七情不慎，疲筋敗血，即厥陰與少陽兩感。（按：錢氏雖未說出溫病，實溫病確論也。

白話文：

疾病有外在和內在，藥物也有標本之分，要根據實際情況斟酌使用，不一定像《內經》中所說的必定會死。其中溫病兩感的情況最為常見。所謂傷寒兩感，指的是外感引起的兩種病症；溫病兩感，則是內傷引起的兩種病症。傷寒得於常氣，病症在經絡，就像《內經》中所說的那些情況。溫病得於雜氣，病症在臟腑，錢氏說，邪氣先侵犯臟器，然後再傷及腑臟。縱情肆欲，就會導致少陰與太陽兩感；勞倦竭力，飲食不調，就會導致太陰與陽明兩感；七情不慎，疲筋敗血，就會導致厥陰與少陽兩感。雖然錢氏沒有明確提出溫病的概念，但他對溫病的論述卻十分精準。

從此分辨溫病與傷寒異處，自了然矣。）（註解諦當。———眉批）此所以內之鬱熱為重，外感為輕，甚有無外感而內之鬱熱自發者，不知凡幾。河間特製雙解散、三黃石膏湯，為兩解溫病表裡熱毒之神方，即以補長沙凡治溫病可刺五十九穴之瀉法電。《纘論》謂河間以傷寒為雜病，溫病為大病，其見高出千古，深得長沙不傳之秘，知言哉。

余觀張、劉二公用方，正以辨溫病與傷寒兩感異治之要訣也。祖長沙，繼河間，以著書立說者，何啻汗牛充棟，未見有方論及此者，間或有之，亦掛一漏百，有頭無尾。余糾合前賢，廣採眾論，於散遺零星中湊集而暢發之，而分晰之，務使溫病脈證不致混人傷寒病中，溫病治法不致混人傷寒方中。後有識者，或不以余言為謬云。

白話文：

從此辨別溫病和傷寒的不同，就能清楚明白了。（註解：認真而妥當。——眉批）這就是為什麼內在鬱熱為重，外感為輕，甚至有完全沒有外感而內在鬱熱自行發作的，不知凡幾。河間特製「雙解散」、「三黃石膏湯」，是解除溫病表裡熱毒的聖方，就是用來補足長沙凡治溫病可以刺五十九穴的瀉法。盧復的《纘論》說河間把傷寒看作雜病，把溫病看作大病，他的見解高出古人千古，深刻領悟了長沙沒有傳授的祕訣，真是說得對。

我看張、劉兩位先生用方，正是辨別溫病和傷寒兩感不同治理之要訣。祖傳長沙，繼承河間，以著書立說的人，何止數不勝數，沒見過有方論提到這個的，偶爾有的，也是掛一漏百，有頭無尾。我綜合前人的見解，廣泛採納眾人的議論，在散亂零星中湊集起來，並且分門別類清楚地陳述，務使溫病的脈象證候不會混入傷寒病中，溫病的治療方法不會混入傷寒方中。以後有識之士，或許不會認為我的言論錯誤。

（掃除一切，省悟一切。——乾隆乙亥、丙子、丁丑、戊寅，吾邑連歲饑饉，雜氣遍野，溫病甚行，余推廣河間用雙解、三黃之意，因定升降散、神解散、清化湯、芳香飲、大小復甦飲、大小清涼散、加味涼膈散、加味六一順氣湯、增損大柴胡湯、增損普濟消毒飲、解毒承氣湯，並雙解、三黃亦為增損，共合十五方。

白話文：

（清心寡慾，反省自身。——乾隆乙亥、丙子、丁丑、戊寅年，吾邑連續數年遭遇饑荒，瘴氣瀰漫，溫熱病盛行，我發揚河間派的雙解、三黃之法，制定了「升降散」、「神解散」、「清化湯」、「芳香飲」、「大小復甦飲」、「大小清涼散」、「加味涼膈散」、「加味六一順氣湯」、「增損大柴胡湯」、「增損普濟消毒飲」、「解毒承氣湯」，同時將雙解、三黃也做了增損，總共整理出十五個方劑。

地龍湯亦要藥也，出入損益，隨手輒應，四年中全活甚眾，有合河間心法，讀《纘論》不禁擊節稱賞不置也。（地龍湯，即蚯蚓搗爛，入新汲水，攪淨浮油，飲清汁，治溫病大熱諸證。）

白話文：

「地龍湯」的確是一味有效的藥方，其用法灵活，可根据病情的变化随时调整，近年来治愈了不少患者。这方子充分体现了河间学派的精髓，读过《伤寒论》的人都会为之拍案叫绝，赞叹不已。

（地龙汤，就是将蚯蚓捣烂，放入新汲取的水中，搅拌去除浮油，饮用清汁，可以治疗温病导致的高热等症状。）

2. 傷寒合病並病辨

凡傷寒合病，兩經三經齊病，病之不傳者也。並病者，先見一經病，一二日又加一經病，前證不罷兩經俱病也。若先見一經病，更變他證者，又為傳經矣。夫三陽合病，必互相下利。（《傷寒論》合病止三證。———眉批）如太陽與少陽合病，脈浮而弦，自下利者，黃芩湯。

太陽與陽明合病，脈浮而長，自下利者，葛根湯。喘而胸滿者，不可下，麻黃。若心下滿，腹痛，宜下之，調胃承氣湯。陽明與少陽合病，脈弦而長，必下利，其脈不負者順也，小柴胡湯加葛根、白芍。若脈不長而獨弦，利不止，不食者，名曰負，負者失也，土敗木賊則死也。

白話文：

凡是傷寒「合病」，兩個或三個經絡同時發病，疾病不會傳變。

「並病」，指的是先出現一種經絡的症狀，一兩天後又加上另外一種經絡的症狀，之前的症狀沒有消失，兩種經絡都發病了。

如果先出現一種經絡的症狀，之後變成其他症狀，那就已經是「傳經」了。

三個陽經同時合病，一定會互相下利。（《傷寒論》中合病只有三種情況。———眉批）

• 例如太陽經與少陽經合病，脈象浮而弦，有自下利的症狀，可以使用「黃芩湯」。

• 太陽經與陽明經合病，脈象浮而長，有自下利的症狀，可以使用「葛根湯」。如果患者喘息並胸悶，不能使用瀉藥，可以使用「麻黃」。如果患者心窩脹滿，腹痛，可以瀉下，可以使用「調胃承氣湯」。

• 陽明經與少陽經合病，脈象弦而長，一定會下利，脈象不緊的比較順利，可以使用「小柴胡湯」加上「葛根」、「白芍」。如果脈象不長而僅有弦象，下利不止，不進食，這叫做「負」，負就是失調的意思，脾胃受損（木賊湯）會致死。

若脈兼滑而數者，有宿食也，宜大承氣湯，急從下奪，乃為解圍之善著。若脈不滑數而遲弱，方慮上敗垂亡，尚敢下之乎？宜小柴胡湯合痛瀉要方，或可救之。太陽與陽明並病，太陽未罷，面色緣緣正赤，或煩躁者，桂枝麻黃各半湯。若太陽己罷，潮熱大便實，手足濈濈汗出，此內實也，調胃承氣湯。

若脈弦而長，口苦、胸滿、壯熱者，小柴胡湯加葛根、白芍。若脈弦洪大，熱盛舌燥，口渴飲水者，小柴胡湯合白虎。若太陽與少陽並病，頭項強痛，眩冒，如結胸狀，心下痞硬，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞。（刺大椎，瀉手足三陽經也。刺肺俞，使肺氣下行，而膀胱之氣化出也。

白話文：

如果脈象兼具滑脈和數脈，表示有宿食，應該使用大承氣湯，從下焦迅速排除宿食，這是解圍的最佳良方。如果脈象不滑數，而是遲脈和弱脈，此時應擔心上焦敗壞，性命垂危，哪還敢再往下攻？應該使用小柴胡湯合併痛瀉要方，或許還有救。

太陽經和陽明經同時出現病症，太陽經的病症尚未緩解，面色紅赤，或煩躁不安，可以使用桂枝麻黃各半湯。如果太陽經的病症已經緩解，但潮熱，大便實結，手足煩躁出汗，這是內實證，可以使用調胃承氣湯。

如果脈象弦而長，伴有口苦、胸悶、壯熱，可以使用小柴胡湯加葛根、白芍。如果脈象弦而洪大，熱盛口舌乾燥，口渴多飲水，可以使用小柴胡湯合併白虎湯。

如果太陽經和少陽經同時出現病症，頭頸部疼痛，眩暈冒汗，像是胸中結塊一樣，心下痞硬，應針刺大椎穴的第一個間隙、肺俞穴、肝俞穴。（針刺大椎穴，可以瀉手足三陽經。針刺肺俞穴，讓肺氣下行，而膀胱氣化功能恢復。）

刺肝俞，所以瀉膽邪也。）不善刺者，宜小柴胡湯加栝樓、黃連、枳實、桔梗，或柴苓湯，慎不可下。若下之，便成結胸痞氣、下利不止等證。（《傷寒論》並病止二證。——眉批）凡三陽合病，身重腹滿，難以轉側，口不仁、面垢、譫語、遺尿、自汗者，白虎湯。若一發汗，則津液內傷，譫語益甚。

若一下之，則陽邪內陷，手足厥冷，熱不得越，故額上汗出也。惟有白虎湯主解熱而不礙表裡，在所宜用耳。大抵治法，某經同病，必以某經之藥合而治之，如人參敗毒散、沖和湯，乃三陽經藥。麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯，乃太陽經藥；葛根湯、白虎湯，乃陽明經藥；小柴胡湯，乃少陽經藥。凡太陽經未罷，當先解表。

白話文：

刺激肝俞穴可以瀉除膽邪，但如果操作不当，应该服用小柴胡汤并加入栝楼、黄连、枳实、桔梗，或使用柴苓汤，切忌使用泻药。若使用泻药，会导致结胸痞气、腹泻不止等症状。三阳经合病，患者表现为身重腹满、难以翻身、口麻木、面容污秽、神志不清、遗尿、自汗，应该使用白虎汤。如果只用发汗药，会导致津液内伤，神志更加不清。如果使用泻药，则会导致阳邪内陷，手脚冰冷，热气无法散发，因此额头上才会出汗。白虎汤可以解热，又不伤害表里，因此是治疗此病的首选。一般来说，治疗同一经脉的病症，应该用该经脉的药物。例如，人参败毒散、冲和汤是三阳经药物；麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤是太阳经药物；葛根汤、白虎汤是阳明经药物；小柴胡汤是少阳经药物。如果太阳经病症尚未消除，应该先解表。

若表已解，而內不瘥，大滿大實，方可用承氣等湯攻之也。（按：今傷寒多合病並病，未見單經挨次相傳者，亦未見表證悉罷止存里證者，況多溫病，烏能依經如式，而方治相符乎？）《緒論》曰：傷寒合病，多由冬月過溫，少陰不藏，溫氣乘虛入里，然後更感寒邪，閉鬱於外，寒熱錯雜，遂至合病。其邪內攻，必自下利，不下利即上嘔，邪氣之充斥奔迫，從可識矣。

必先解表，後清裡。其傷寒合病，仲景自有桂枝加葛根湯、葛根加半夏湯、葛根湯、麻黃湯等治法，觀仲景治例可見矣。余謂冬月溫氣乘虛入里，雖曰非其時有其氣，到底是天地常氣，所以傷寒合病名曰冬溫，即此而推。所謂風溫、暑溫、濕溫、秋溫，亦皆時氣也，與溫病雜氣所得根源不同。

白話文：

如果表證已經解除，但內部症狀沒有好轉，而且氣脹腹滿嚴重，這時才能使用承氣湯等攻下藥。（按：如今傷寒多為合病併病，很少見到單一經絡依次傳變的，也沒有見過表證完全消失只存裡證的，更何況有許多溫病，怎麼能完全按照經方用藥而達到相符呢？）《緒論》中說：傷寒合病，多是因為冬天過暖，少陰之氣沒有收藏，溫邪趁虛侵入人體。隨後又感受寒邪，表邪鬱閉在體外，寒熱錯雜，於是形成合病。這些病邪入侵體內，必定會從下痢洩，如果不瀉，就會從上嘔吐，由此可見邪氣充斥奔走。

治療時必須先解表，然後再清裡。對於傷寒合病，張仲景自有「桂枝加葛根湯」、「葛根加半夏湯」、「葛根湯」、「麻黃湯」等治法，從仲景的治療案例中可以看出。我認為在冬天溫邪趁虛侵入體內，雖然說不是這個季節應有的天氣，但畢竟是天地間的常氣，所以傷寒合病被稱為「冬溫」，以此類推。所謂風溫、暑溫、濕溫、秋溫，也都是時氣所致，與溫病雜氣傳染得來的病根不同。

按：傷寒感冒風寒常氣，自表傳裡，故多循序而傳，而合病井病為極少。溫病因雜氣怫熱，自里達表，或飢飽勞碌，或憂思氣鬱，觸動其邪，故暴發競起，而合病並病為極多，甚有全無所觸，止是內郁之熱，久則自然蒸動。《緒論》之邪氣充斥奔迫六字，可為傷寒合病並病傳神，並可為溫病傳神。

故溫病但見太陽少陽證，即可用增損大柴胡湯。但見三陽證，即可用加味涼膈散。傷寒見太陽少陽合病，必俟邪熱漸次入里，方可用黃芩湯。見三陽合病，必有身重腹滿，譫語自汗，方可用白虎湯，又何論大柴胡、涼膈散乎？太陽陽明並病，在傷寒自是麻黃、葛根之類，蓋傷寒但有表證，非汗不解也。在溫病自是神解、升降、增損雙解之類，不可發汗，裡氣清而表氣自透，汗自解矣。

白話文：

註：傷寒是因受風寒導致正氣不足，由表傳入裡，所以多循序漸進地傳播，很少合併病症。溫病是由於邪氣鬱熱，由裡傳入表，或者因飢餓勞累、憂慮氣鬱，觸動了邪氣，所以會突然爆發併發，很多會合併病症，甚至完全沒有外在誘因，只因內熱鬱結，時間一長自然會蒸發擴散。《緒論》中「邪氣充斥奔迫」六個字，可以生動地描繪傷寒的合併病症，也可以形容溫病的傳播。

因此，溫病只要出現太陽少陽症狀，就可以使用「增損大柴胡湯」。只要出現三陽症狀，就可以使用「加味涼膈散」。傷寒出現太陽少陽合併病症，一定要等到邪熱逐漸入裡，才能用「黃芩湯」。出現三陽合併病症，一定會伴有身重腹滿、胡言亂語、自汗等症狀，才能用白虎湯，怎麼能用大柴胡、涼膈散呢？太陽陽明合併病症，在傷寒是用麻黃、葛根之類的藥，因為傷寒只有表證，不發汗就不能解除。在溫病是用神解、升降、增損雙解之類的藥，不能發汗，裡氣清了，表氣自然會透發出來，汗也會自然解除。

太陽少陽並病，在傷寒小柴胡湯加減治之；在溫病增損大柴胡湯。此辨溫病與傷寒，合病並病異治之要訣也。（此段議論開擴萬古心胸，推倒一世豪傑，令長沙見之當亦無異說矣。———眉批）

白話文：

如果同時出現太陽病和少陽病的症狀，可以用傷寒的小柴胡湯加減治療；如果是溫病，則要根據病情增減大柴胡湯。這便是區分溫病與傷寒，以及治療合病和並病的關鍵所在。