《傷寒瘟疫條辨》~ 卷一 (10)
卷一 (10)
1. 六經證治辨
凡傷寒足太陽膀胱經，從頭頂貫腰脊，故頭項強，發熱惡寒。然風寒常相因，寒則傷榮，頭痛惡寒，脈浮緊無汗，麻黃湯主之，開發腠理以散寒，得汗而愈。風則傷衛，頭痛惡風，脈浮緩有汗，桂枝湯主之，充塞腠理以散風，汗止而愈。若風寒並受，榮衛俱傷，大青龍湯主之。
此三方者，冬月天寒腠密，非辛溫不能發散，故宜用也。若夫春夏之溫病，其雜氣從口鼻而入，伏郁中焦，流布上下，一發則炎熱熾盛，表裡枯涸，其陰氣不榮，斷不能汗，亦不可汗，宜以辛涼苦寒清瀉為妙。輕則清之，神解、清化、芳香之類；重則下之，增損雙解、加味涼膈、升降之類，消息治之。傷寒汗後熱不退，此陰陽交而魂魄離也，證亦危矣。
其勢稍緩者，宜更汗之。若反劇煩躁者，必有夾食夾痰，或兼有宿病，當尋其源而治之。若發熱煩躁，小便不利，為熱入膀胱之本，五苓散主之。溫病清後熱不退，脈洪滑數，或沉伏，表裡皆實，譫妄狂越，此熱在三焦也，加味六一順氣湯、解毒承氣湯大下之。傷寒傳至陽明，則身熱目痛，鼻乾不得臥，葛根湯。
表裡俱盛，口渴引飲，脈洪大，白虎湯，此在經之熱也。傳至少陽，為半表半裡之經，往來寒熱，脅滿口苦而嘔，默默不欲食，小柴胡湯加減和之。過此不解，則入陽明之府。表證悉罷，名為傳裡，潮熱譫語，唇焦舌燥，大便秘，脈沉實長洪，如痞滿燥實四證皆具，大承氣湯主之。但見痞滿實三證，邪在中焦，調胃承氣湯，不用枳、樸，恐傷上焦之氣。
但見痞滿二證，邪在上焦，不用芒硝，恐傷下焦之血也。小腹急，大便黑，小便自利，喜忘如狂，蓄血也，桃仁承氣湯、代抵當湯丸。濕熱發黃，但頭汗出，茵陳蒿湯。傷寒下後熱不退，胸中堅滿不消，脈尚數實者，此為下未盡，或下後一二日復發熱喘滿者，並可用大柴胡湯，或六一順氣湯復下之。若下後仍不解，宜詳虛實論治。
如脈虛人弱，發熱口乾舌燥，不可更下，小柴胡湯、參胡三白湯和之。溫病下後厥不回，熱仍盛而不退者，危證也。如脈虛人弱，不可更下，黃連解毒湯、玉女煎清之。不能不下，黃龍湯主之。若停積已盡，邪熱愈盛，脈微氣微，法無可生，至此下之死，不下亦死，用大復甦飲，清補兼施，宣散蓄熱，脈氣漸復，或有得生者。《醫貫》以六味地黃丸料，大劑煎飲，以滋真陰，此亦有理。
若傷寒腹滿而嗌乾，則知病在太陰也；口燥咽乾而渴，則知病在少陰也；煩滿囊縮而厥，則知病在厥陰也。邪到三陰，脈多見沉，倘沉而有力，此從三陽傳於三陰，熱證也。外雖有厥逆，自利慾寢，舌卷囊縮等證，正所云陽極發厥，止該清之下之，自是桂枝加大黃、承氣、六一一派。（六一者，六一順氣湯也。
加殭蠶、蟬蛻、黃連，即加味六一順氣湯也。——眉批）若本是陽證，因汗下太過，陽氣已脫，遂轉為陰證。夫邪在三陽，其虛未甚，胃氣尚能與邪搏而為實熱之證。邪到三陰，久而生變，其虛之甚也，氣血津液俱亡，不能勝其邪之傷，因之下陷，而裡寒之證作矣。此熱變為寒之至理。
脈必沉而無力，證見四肢厥逆，心悸惕瞤，腹痛吐利，畏寒戰慄，引衣蜷臥，急宜溫之補之。陽虛者附子、四逆，陰虛者理陰、補陰。傷寒多有此證治，溫病無陰證，熱變為寒，百不一出，此辨溫病與傷寒六經證治異治之要訣也。（傷寒溫病治法各別，層疊不亂，足見精密，然運用之妙存乎一心耳。
——眉批）蓋傷寒之邪，風寒外感，始中太陽者十八九。溫病之邪，直行中道，初起陽明者十八九。信乎治療之宜早，而發表清裡之宜諦當也。倘審之不諦，而誤治之，即成壞病矣。
白話文：
[六經證治辨]
任何由足太陽膀胱經引起的傷寒，由於該經絡貫穿頭頂至腰背，會造成頭頸僵硬，伴隨發熱與怕冷。然而，風與寒往往相伴而生，寒氣易傷及肌膚，導致頭痛怕冷，脈象浮而緊，且無汗，這種情況適用麻黃湯，以促進皮膚毛孔開合，散去寒氣，一旦出汗症狀就會好轉。風邪則傷及防禦系統，導致頭痛怕風，脈象浮而緩，且有汗，這種情況適用桂枝湯，以填塞皮膚毛孔，防止風邪入侵，汗停後症狀就會消失。若同時受到風寒侵襲，防禦系統與肌膚均受損，應使用大青龍湯。
上述三種方藥，適合冬季天寒、皮膚毛孔緊閉的情況，非辛溫藥物無法促進汗腺分泌，因此適宜使用。然而對於春夏季節的溫熱疾病，病邪通常通過口鼻進入身體，潛伏在中焦（脾胃區域），並影響全身，一旦發作，就會有高熱、表裡乾燥的症狀，由於陰氣不足，無法自然出汗，也不宜刻意出汗，此時應使用辛涼苦寒的藥物，清熱解毒最為恰當。病情輕微時，可使用清熱、解毒、芳香藥材；病情嚴重時，應使用增減雙解、加味涼膈、升降之類的藥方，依病情調整治療方法。傷寒出汗後，若高熱不退，這表示陰陽失調，生命垂危，病情十分危急。
若病情發展緩慢，應再嘗試出汗治療。若病情急轉直下，出現煩躁不安，可能伴有食物殘留、痰多，或是有舊疾，應追根究柢，針對病因治療。若出現發熱、煩躁、小便不通暢，表明病邪進入膀胱，適用五苓散。溫熱疾病經過清熱治療後，若高熱仍不退，脈象洪大滑數或沉伏，表裡均實，伴有譫妄、精神亢奮，表示病邪在三焦，可使用加味六一順氣湯、解毒承氣湯進行強烈排泄。傷寒傳至陽明經，則會出現身體發熱、眼睛疼痛、鼻子乾燥、無法平躺，適用葛根湯。
若表裡均盛，口渴、大量飲水，脈象洪大，適用白虎湯，這是經絡中的熱邪。病邪傳至少陽經，為半表半裡狀態，會有寒熱交錯、脅肋脹滿、口苦嘔吐、沉默不想吃飯的症狀，適用小柴胡湯，酌情加減藥物。若超過這個階段仍未痊癒，則進入陽明腑，表徵完全消失，稱為傳裡，會有潮熱、譫語、嘴脣乾裂、舌頭乾燥、大便祕結、脈象沉實長洪的症狀，若出現痞滿燥實四種症狀，適用大承氣湯。若僅出現痞滿實三種症狀，病邪在中焦，適用調胃承氣湯，避免使用枳實、厚朴，以免傷害上焦氣機。
若僅出現痞滿兩種症狀，病邪在上焦，避免使用芒硝，以免傷害下焦血液。小腹緊繃，大便呈黑色，小便正常，記憶力減退，表現為狂躁，表明有瘀血存在，適用桃仁承氣湯、代抵當湯丸。濕熱黃疸，僅頭部出汗，適用茵陳蒿湯。傷寒經排泄治療後，高熱仍不退，胸部堅硬飽滿不消退，脈象仍快速實，表明排泄不徹底，或排泄後一兩天再次出現高熱、呼吸困難、胸悶，都適用大柴胡湯，或六一順氣湯再次排泄。若排泄後仍無改善，應詳細分析虛實，進行對症治療。
若脈象虛弱、人體衰弱，發熱、口乾舌燥，不宜再次排泄，適用小柴胡湯、參胡三白湯調和。溫熱疾病排泄後，四肢冰冷未恢復，高熱仍不退，是極度危險的症狀。若脈象虛弱、人體衰弱，不宜再次排泄，適用黃連解毒湯、玉女煎清熱。若必須排泄，適用黃龍湯。若體內積滯已清除，邪熱卻更旺盛，脈象微弱、氣息微弱，已無法治療，此時排泄或不排泄都會死亡，使用大復甦飲，清熱與補益兼施，宣散體內熱邪，脈象逐漸恢復，或許有人能夠存活。《醫貫》以六味地黃丸為基礎，大量煎煮飲用，滋養真陰，也有一定道理。
若傷寒腹部飽滿、咽喉乾燥，表明病在太陰經；口乾舌燥且口渴，表明病在少陰經；煩躁、睪丸收縮、四肢冰冷，表明病在厥陰經。邪氣傳至三陰經，脈象多見沉伏，若沉伏而有力，表明從三陽經傳至三陰經，屬於熱邪。即使出現四肢冰冷、自行排便、想睡覺、舌頭捲縮、睪丸收縮等症狀，正是所謂的陽極發厥，應使用清熱或排泄治療，如桂枝加大黃、承氣、六一一派。
若原本是陽性症狀，因排泄過度，陽氣耗盡，轉為陰性症狀。邪氣在三陽經時，虛弱程度不高，胃氣仍能抵抗邪氣，形成實熱症狀。邪氣傳至三陰經，時間長了會發生變化，虛弱程度嚴重，氣血津液均喪失，無法抵抗邪氣傷害，導致下陷，產生裡寒症狀。這是熱邪轉為寒邪的原理。
脈象必定沉伏而無力，症狀包括四肢冰冷、心悸、腹痛、嘔吐、拉肚子、畏寒、戰慄、蜷縮臥牀，應立即進行溫暖與補益治療。陽虛者適用附子、四逆湯；陰虛者適用理陰、補陰湯。傷寒常見此類治療原則，溫熱疾病無陰性症狀，熱邪轉為寒邪的情況非常罕見，這是辨別溫熱疾病與傷寒六經病症不同治療方法的關鍵。
傷寒與溫熱疾病的治療方法各有不同，層次分明，顯示出精細度，然而實際應用時，靈活變通非常重要。
總之，傷寒的邪氣是由風寒外感引起，大多開始影響太陽經，約佔八九成。溫熱疾病的邪氣則直接影響中焦，大多開始影響陽明經，約佔八九成。確實，治療應盡早進行，並且適當使用發汗與清熱方法。若未能準確判斷，誤診誤治，就會導致病情惡化。
2. 壞病辨
壞病者，非本來壞病，醫壞之也。謂傷寒不當汗而汗，不當下而下，或汗下太早，或汗下太遲，或汗下無力不及於病，或汗下過度虛其正氣。如誤汗則有亡陽衄血，斑黃譫語，驚惕眩冒；誤下則有煩躁嘔瀉，結胸痞氣，下厥上竭等證是也。《傷寒論》曰：「太陽病，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
」又曰：「若已發汗、吐下、溫針，譫語，柴胡證罷，此為壞病。觀其脈證，知犯何逆，以法治之。」前一段桂枝不中與，謂表證已罷，邪已傳變。後一段柴胡證罷，謂半表半裡之證已罷，邪入更深。仲景「隨證治之」一語，語活而義廣。以視王、韓諸公專主溫補者，為盡善也。
若溫病一壞，勢雖烈於傷寒，果隨證治之，亦有得生者，但不可鹵莽滅裂耳。又溫病沸熱內郁，斷無傳經之理。傷寒則以七日為一候，其有二候三候不解者，病邪多在三陽經留戀。仲景《傷寒論》原本《內經·熱論》一篇，並無過經再經明文，唯有七日太陽病衰，頭痛少愈；八日陽明病衰，身熱少歇；九日少陽病衰，耳聾微聞；十日太陰病衰，腹減如故；十一日少陰病衰，渴止舌潤而嚏；十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下，大氣皆去，病人之精神頓爽矣。玩本文六衰字，語意最妙。
蓋謂初感之邪，至七日及十餘日尚未盡衰，則可或汗吐下錯誤，以致邪氣愈熾，則可自當依壞病例治之。豈有厥陰交盡於裡，再出而傳太陽之事哉？試質之高明。
白話文：
[壞病辨]所說的是，疾病本身並非一開始就那麼嚴重，而是因為醫生的治療方式不當導致病情惡化。例如，在不應該出汗的時候讓病人出汗，或是在不應該使用瀉下藥的時候使用，或是出汗和瀉下的時機掌握不對，太早或太晚，或是治療力度不足無法達到病竈，又或是治療過度，耗損了病人的正常體能。若錯誤地讓病人出汗，可能會導致失去體溫、鼻血、皮膚黃疸、精神錯亂、驚恐不安、頭暈目眩；如果錯誤地使用瀉下藥，可能造成煩躁、嘔吐、腹瀉、胸腔疼痛、腹部脹氣、上下虛脫等症狀。《傷寒論》提到：「如果太陽病已經發汗，或嘔吐，或瀉下，或用溫針，但病情仍未見好轉，這種情況就是壞病，就不能再用桂枝湯治療。應仔細觀察病人的脈象和症狀，判斷是何種治療失誤，然後根據病症來進行治療。」
又說：「如果已經發汗、嘔吐、瀉下、溫針，出現精神錯亂，且柴胡湯的症狀消失，這也是壞病。應詳細觀察脈象和症狀，判斷是何種治療失誤，然後根據法則來進行治療。」前段提到的不能再用桂枝湯，指的是表面的症狀已經消失，病邪已經轉移。後段提到的柴胡湯症狀消失，指的是半表半里的症狀已經消失，病邪進一步深入。張仲景的「根據病症來進行治療」的說法，非常靈活且涵義廣泛。相較於王、韓等人專注於溫補的療法，張仲景的方法更為全面。
對於溫病一旦病情惡化，雖然比傷寒的病情更加劇烈，但如果根據病症來進行治療，仍然有康復的可能，只是不能輕率行事。再者，溫病的高燒是由於熱氣在體內鬱積，不可能會傳染到其他經絡。而傷寒則是以七天為一個週期，如果兩個或三個週期都未見好轉，病邪多半在三陽經絡逗留。張仲景的《傷寒論》是基於《內經·熱論》一篇，並沒有過經再經的明確文獻，只有描述到第七天太陽病衰弱，頭痛稍微緩解；第八天陽明病衰弱，身體熱度稍降；第九天少陽病衰弱，聽力稍有恢復；第十天太陰病衰弱，腹部問題有所改善；第十一天少陰病衰弱，口渴停止舌頭濕潤且打噴嚏；第十二天厥陰病衰弱，睪丸鬆弛小腹微下垂，大氣都已消散，病人的精神頓時清爽。從本文中的六個「衰」字，可以體會到其中深奧的意義。
也就是說，初次感染的病邪，到了第七天乃至十幾天還未完全消退，可能是由於出汗、嘔吐、瀉下等操作錯誤，導致病邪越發旺盛，那就應該按照壞病的案例來治療。哪有可能厥陰病在體內結束，再傳到太陽經絡的事情呢？試著問問學識淵博的人吧。