楊濬

傷寒瘟疫條辨》~ 卷一 (6)

卷一 (6)

14. 證候辨

或曰:子辨溫病與傷寒,有云壤之別,今用白虎、瀉心、承氣、抵當,皆傷寒方也,既同其方,必同其證,子何言之異也?余曰:傷寒初起必有感冒之因,冬月烈風嚴寒,雖屬天地之常氣,但人或單衣風露,或強力入水,或臨風脫衣,或當檐沐浴,或道路沖寒,自覺肌肉粟起,既而四肢拘急,頭痛發熱,惡寒惡風,脈緩有汗為中風,脈緊無汗為傷寒,或失治,或誤治,以致變證蜂起。

溫病初起,原無感冒之因,天地之雜氣,無形無聲,氣交流行,由口鼻入三焦,人自不覺耳。不比風寒感人,一著即病,及其鬱久而發也,忽覺凜凜,以後但熱而不惡寒,或因飢飽勞碌,焦思氣鬱,觸動其邪,是促其發也。不因所觸,內之鬱熱自發者居多。傷寒之邪,自外傳內;溫病之邪,由內達外。

傷寒多表證,初病發熱頭痛,末即口燥咽乾;溫病皆里證,一發即口燥咽乾,未嘗不發熱頭痛。傷寒外邪,一汗而解;溫病伏邪,雖汗不解,病且加重。傷寒解以發汗,溫病解以戰汗;傷寒汗解在前,溫病汗解在後。鮮薄荷連根搗,取自然汁服,能散一切風毒。傷寒投劑,可使立汗,溫病下後,里清表透,不汗自愈,終有得汗而解者。

傷寒感邪在經,以經傳經;溫病伏邪在內,內溢於經。傷寒感發甚暴,溫病多有淹纏。三五七日忽然加重,亦有發之甚暴者。傷寒不傳染於人,溫病多傳染於人。傷寒多感太陽,溫病多起陽明。傷寒以發表為先,溫病以清裡為主。各有證候,種種不同。其所同者,傷寒溫病皆致胃實,故用白虎、承氣等方清熱導滯,後一節治法亦無大異,不得謂里證同而表證亦同耳。

15. 寒熱為治病大綱領辨

客有過而問之者曰:聞子著《寒溫條辨》,將發明傷寒乎,抑發明溫病也?特念無論傷寒溫病,未有不發於寒熱者,先賢之治法,有以為熱者,有以為寒者,有以為寒熱之錯出者,此為治病大綱領,盍為我條分而辯論焉。余曰:願受教。客曰:《內經》云:熱病者,傷寒之類也。

人之傷於寒也,則為病熱。未入於府者,可汗而已;已入於府者,可下而已。三陽三陰,五臟六腑皆受病,榮衛不行,臟腑不通,則死矣。又曰:其未滿三日者,可汗而已;其滿三日者,可下而已。(道常盡變,說盡古今病勢人情。——眉批)《內經》直言傷寒為熱,而不言其有寒。

仲景《傷寒論》垂一百一十三方,用桂、附、人參者八十有奇,仲景治法與《內經》不同,其故何也?余曰:上古之世,恬淡渾穆,精神內守,即有傷寒,一清熱而痊可,此《內經》道其常也。世不古若,人非昔比,以病有淺深,則治有輕重,氣稟日趨於澆薄,故有鬱熱而兼有虛寒,此仲景盡其變也。

客又曰:傷寒以發表為第一義,然麻黃桂枝大青龍每苦於熱而難用,輕用則有狂躁、斑黃、衄血、亡陽之失,致成熱毒壞病,故河間自制雙解散涼膈散三黃石膏湯。(雙解、涼膈、三黃石膏、六一順氣、大柴胡五方,有治傷寒溫病之不同處,觀藥方辨自知。解毒承氣湯,即大承氣湯黃連解毒湯,加白殭蠶、蟬蛻,去梔、柏,即瀉心承氣湯,加栝樓半夏,即陷胸承氣湯

——眉批)若麻黃、桂枝、大青龍果不宜用,仲景何以列於一百一十三方之首乎?致使學者視仲景書,欲伏焉而不敢決,欲棄焉而莫之外。夫仲景為醫家立法不祧之祖,而其方難用,其故何也?余曰:傷寒以病則寒,以時則寒,其用之固宜。若用於溫病,誠不免狂躁、斑黃、衄血、亡陽之失矣。

辛溫發散之藥,仲景蓋為冬月觸冒風寒之常氣而發之傷寒設,不為感受天地疵癘旱潦之雜氣而發之溫病設,仲景治溫病必別有方論,今不見者,其亡之也。叔和搜採仲景舊論之散落者以成書,功莫大矣。但惜其以自己之說,雜於仲景所言之中,使玉石不分耳。溫病與傷寒異治處,惟劉河間、王安道始倡其說,兼余屢驗得凶厲大病,死生在數日間者,惟溫病為然。

而發於冬月之正傷寒者,百不一出,此河間所制雙解、涼膈、三黃石膏,清瀉內熱之所以可用,而仲景麻黃、桂枝、大青龍,正發汗者之所以不可用也。蓋冬月觸冒風寒之常氣而病,謂之傷寒;四時觸受疵癘之雜氣而病,謂之溫病。由其根源之不一,故脈證不能相同,治法不可相混耳。

(此段辨溫病與傷寒之異,辨治溫病與治傷寒之異,坦白朋亮,毫無矇混,而筆力足以達之。——眉批)客又曰:人有傷寒初病,直中三陰,其為寒證無疑矣。又有初病三陽,本是熱證,傳至三陰,裡實可下,止該用承氣、抵當,乃間有寒證可溫可補,又用理中、四逆其故何也?余曰:以初本是熱證,或久病枯竭,或暴感風寒,或飲食生冷,或過為寒涼之藥所攻伐,遂變成陰證。所云害熱未已,寒證復起,始為熱中,末傳寒中是也。

且人之虛而未甚者,胃氣尚能與邪搏,而為實熱之證。若虛之甚者,亡陽於外,亡陰於內,上而津脫,下而液脫,不能勝其邪之傷,因之下陷,而裡寒之證作矣。(傷寒直中三陰是寒證,若本是熱證,傳至三陰熱證變為寒證者,王、劉亦未言及,此足補之。——眉批)熱極生寒,其證多危,以氣血之虛脫也。

客又曰:寒熱互乘,虛實錯出,既聞命矣。子之治療,果何以得其宜,條辨之說,可聞否乎?余曰:證治多端,難以言喻。傷寒自表傳裡,里證皆表證侵入於內也;溫病由里達表,表證即里證浮越於外也。(侵入、浮越四字,令人咀嚼不盡。——眉批)大抵病在表證,有可用麻黃、桂枝、葛根辛溫發汗者,傷寒是也;有可用神解、清化、升降、芳香、辛涼、清熱者,溫病是也。

在半表半裡證,有可用小柴胡加減和解者,傷寒是也;有可用增損大柴胡、增損三黃石腎湯內外攻發者,溫病是也。在裡證,有可用涼膈、承氣鹹寒攻伐者,溫病與傷寒大略同;有可用理陰、補陰、溫中、補中調之養之者,溫病與傷寒大略同。但溫病無陰證,宜溫補者,即所云四損不可正治也。

若夫傷寒直中三陰之真寒證,不過理中、四逆、附子、白通,一於溫補之而已。至於四時交錯,六氣不節,以致霍亂、瘧痢、吐瀉、咳嗽、風溫、暑溫、濕溫、秋溫、冬溫等病,感時行之氣而變者,或熱或寒,或寒熱錯出,又當觀其何時何氣,參酌傷寒溫病之法,以意消息而治之。(補出寒證治法,又補出時氣病治法,何等緻密!——眉批)此方治之宜,大略如此。

而變證之異,則有言不能傳者,能知意在言表,則知所未言者矣。客又曰:子之治療,誠無可易矣。第前輩諸名家,皆以為溫暑之病本於傷寒而得之,而子獨辨溫病與傷寒根源異,治法異,行邪伏邪異,證候異,六經脈證異,並與時氣之病異,得勿嫌於違古乎?余曰:吾人立法立言,特患不合於理,無濟於世耳。果能有合於理,有濟於世,雖違之庸何傷?客唯唯而退。

因櫽括其說曰:寒熱為治病大綱領辨,尚祈臨病之工,務須辨明的確。或為傷寒,或為溫病,再諦審其或屬熱,或屬寒,或屬寒熱錯出,必洞悉於胸中,然後診脈定方,斷不可偏執己見,亦不可偏信一家之謬說,庶不至於差錯也。