增訂通俗傷寒論》~ 第十節,熱證傷寒(一名熱病傷寒,世俗通稱寒包火)

第十節,熱證傷寒(一名熱病傷寒,世俗通稱寒包火)

【因】伏熱將發,新寒外束。然發在夏至以前者為癉熱,多由於暴寒而發;在夏至以後者為熱病,多由於傷暑而發。古人仍以傷寒稱之者,謂其初受病時,皆寒氣鬱伏所致耳,全在臨證者先其所因,明辨其兼寒與兼暑二端,別其為熱病兼寒、熱病兼暑,分際自清。

【證】熱病兼寒者,初必先淅然厥起,微惡風寒,身熱無汗,或汗出而寒,頭痛不堪,尺膚熱甚;繼即純熱無寒,心煩惡熱,口渴引飲。熱極爍陰,則耳聾目昏,顴赤唇焦,口乾舌爛,咳逆而衄,或嘔下血,或發呃忒,或腰痛如折,前陰出汗,或泄而腹滿;熱極動風,則手足瘛瘲,口噤齒齘,由痙而厥,溺赤澀痛,大便燥結。舌苔初則黃白相兼,繼則純紅苔少。

熱病兼暑者,一起即發熱身痛,背微惡寒,頭痛且暈,面垢齒燥,大渴引飲,心煩惡熱,癍疹隱隱。煩則喘喝,靜則多言,甚則譫語遺溺,大便或閉或瀉,瀉而不爽。其餘變症,與前相同。舌苔純黃無白,或干黃起刺,或黃腐滿布,或老黃帶灰黑,甚或鮮紅無苔,或紫紅起刺,或絳而燥裂,或深紫而赤,或乾而焦,或胖而嫩。

【脈】左浮緊,右洪盛,緊為寒束於外,洪盛則熱結於內,此《內經》所謂「冬傷於寒,春生癉熱」,亦即石頑所云「熱病脈見浮緊者,乃復感不正之暴寒,搏動而發」也;若左盛而躁,右洪盛而滑,躁則血被火逼,盛滑則伏熱外潰,此《內經》所謂「尺膚熱甚,脈盛躁者病溫,盛而滑者病且出」也,亦即石頑所云「後夏至日為熱病,乃久伏之邪,隨時氣之暑熱而勃發」也。

【治】熱病兼寒,必先解其熱以出其汗。輕則蔥豉桔梗湯,加益元散三錢包煎,青蒿腦二錢;重則新加白虎湯,加鮮蔥白三枚切,淡香豉四錢,使表裡雙解,或汗或㾦,或疹或癍,一齊俱出。如猶譫語發狂,煩渴大汗,大便燥結,小便赤澀,咽乾腹滿,昏不識人者,急與白虎承氣湯,加至寶丹,開上攻下以峻逐之。如已風動痙厥者,急與犀連承氣湯,加羚角、紫雪,熄風宣竅以開逐之。

若熱病兼暑,必先清其暑以泄其熱,初以新加白虎湯為主;繼則清其餘熱以保氣液,竹葉石膏湯加減;終則均須實其陰以補其不足。如肺胃陰虛,餘熱不清,虛羸少氣,氣逆欲吐者,竹葉石膏湯,加竹茹茅根主之(鮮竹葉冰糖水炒石膏各二錢,仙半夏一錢,原麥冬三錢,西洋參錢半,生甘草八分,生粳米三錢包煎);咳逆鼻衄者,去半夏,加鮮枇杷葉一兩去毛抽筋,鮮生地六錢去皮,地錦五錢;舌爛嘔血者,加經霜西瓜翠三錢、生蒲黃一錢、制月石三分、鮮生地汁兩瓢沖;呃逆者,加廣鬱金汁四匙分沖,枇杷葉一兩去毛筋炒微黃,青箬葉三錢;如脾陰既虛,累及脾陽,氣弱肢軟,泄而腹滿,或便血面白者,補陰益氣煎,加煨木香、春砂仁各六分鹽水炒香;如肝陰大虧,血不養筋,筋脈拘攣,甚則手足瘛瘲,頭目暈眩者,阿膠雞子黃湯主之;如心腎兩虧,顴赤,耳聾,舌絳,心悸,神煩不寐,腰痛如折,前陰出汗,時欲暈厥者,坎氣潛龍湯主之。陰復則生,陰竭則死。

秀按,大熱證首傷氣血,氣分燥熱,煩渴大汗,脈洪舌黃者,以長沙白虎湯為主。兼風,加桑葉薄荷;兼寒,加蔥白、豆豉;兼暑,加青蒿、香薷;兼濕,加蒼朮、川樸。氣虛液枯者,加人參、麥冬;血虛火旺者,加鮮地、丹皮;痰多氣滯者,加半夏、橘紅;絡痹筋攣者,加羚角、桂枝;火旺生風者,加犀、羚、桑、菊;火實便閉者,加芩、連、硝、黃。惟食積化火,宜用大黃;濕熱化火,宜用清寧丸,均忌石膏,苟非四大俱全(大渴、大煩、大汗、右手脈大),白虎湯切不可用。血分火爍,煩躁譫語,脈數舌絳者,以千金犀角地黃湯為主。兼疹,加連翹牛蒡紫草大青;兼癍,加元參、大青、野菰根、鮮茅根;嘔血,加醋炒生錦紋、小川連、淡竹茹、地錦;下血,加茅根、槐蕊、青蒿腦、地榆炭;血瘀,加桃仁丹參益母草延胡索;風痙,加羚角、滁菊、鉤藤、童便;昏厥,酌加紫雪、絳雪行軍散、至寶丹之類;毒盛,加金汁、人中黃、貫眾紫花地丁、紫金片之類。其次終損精神,精枯髓熱,腰脊痠痛,遺精帶下,骨蒸跟疼,衝任脈動,兩顴嫩紅,耳聾眼花,脈左關尺細弦數,舌質胖嫩,根或灰黑淡薄者,以二加龍蠣湯去薑、附,加大補陰丸為主。虛咳,酌加沙苑子天冬野百合、真柿霜之類;虛喘,酌加靈磁石、北五味、秋石拌搗甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之類;虛痰,酌加淡竹鹽拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之類;虛呃,酌加青鉛、鐵落、鹽水炒銀杏刀豆子、沉香水炒淮牛膝之類;虛熱,酌加銀胡、地骨皮、青蒿、炙鱉甲之類。神煩不寐,心悸膽怯,恍惚不安,躁則語言錯亂,靜則獨語如見鬼,交睫則驚恐非常,倏醒則叫呼不寧,脈左寸浮洪,兩尺沉細數搏,舌形圓大嫩紅者,以阿膠黃連湯加半夏、秫米、棗仁、茯神為主。盜汗,加耆皮、竹茹、淮小麥之類;怔仲,加硃砂、西黃、玳瑁、珠粉之類;挾痰,加竹瀝、竺黃、膽星、川貝之類;血厥,加白薇、歸身、龍齒牡蠣之類;晝夜不得交睡者,加猺桂與川連同研糊丸吞下;神識近於癡癲者,加《局方》妙香丸、至寶丹之類。此皆予治大熱證初中末變端之大要也。

廉勘,熱證傷寒,為吾紹常人所通曉。初中末治法,俞氏及先祖隨病立方,多遵《內經》及《傷寒論》,辨證決疑,可謂致廣大而盡精微矣。惟呃逆一證,頭緒甚繁,予從顧松園、王孟英兩家法例,多驗,爰述於後。顧謂:熱病發呃,屬熱屬實者居多。如因胃中熱壅氣鬱而呃者,以清胃熱降逆氣為主,竹葉石膏湯加竹茹、蘆根,或加枳實瓜蔞;因胃中痰飲阻氣而呃者,以消痰降氣為主,二陳湯旋覆花代赭石;因胃中飲食阻氣而呃者,食不消而胸脘痞滿,以消食降氣為主,如沉香、砂仁、枳實、橘紅、青皮檳榔之類,便不通而脈來有力,酌用大、小承氣湯下之;因胃中瘀血阻氣而呃者,以通瘀降氣為主,犀角地黃湯加桃仁、羚角、降香、鬱金。若過服寒藥傷胃,冷氣逆上而呃者,以溫中降氣為主,宜用丁香柿蒂、沉香、砂仁、吳茱萸諸品。寒甚者加桂、附,氣虛者加人參,惟屢下後及病久,與夫老人虛體,婦人產後,陰氣大虧,陽氣暴逆,自臍下直衝至胸嗌間而呃者,《內經》所謂「病深者其聲噦」是也,急用六味地黃湯加大補陰丸紫石英、沉香汁,或可挽救一二。王氏謂:噦氣忤也,逆氣也,即俗云呃忒。痰阻清陽者宜開;胃火上衝者宜清;肝氣拂鬱者宜疏;腑氣秘塞者宜通;下虛沖逆,吸氣不入者,宜鎮納。豈可專借重一旋覆代赭湯哉!查王氏開豁痰呃,輒用竹茹、橘皮,瓜蔞、半夏、枳實、薤白、旋覆、菖蒲、紫菀白前、枇杷葉等品。挾肝火,加茱連雪羹;兼營熱,加犀角元參。清降熱呃,多用竹葉石膏湯加紫菀、白前、旋覆、杷葉,與顧氏法同;疏降肝逆,多用萸、連、旋、赭、延、鈴、五磨飲子等品;通降腑塞,雖亦以承氣為主,或間用當歸龍薈丸以瀉肝,或間佐礞石滾痰丸以墜痰,或間投更衣丸以通腑。惟中虛寒飲致呃者,仍用代赭旋覆花湯主治。若下虛沖逆致呃者,往往用龍齒、牡蠣、龜板、鱉甲、石英、白薇、青鉛、鐵落、熟地、沉香、蓯蓉、牛膝、蛤殼、決明、杞子、胡桃等品,出入為方。即俞東扶治氣衝證,用熟地、歸、杞、牛膝、石英、胡桃、坎氣、青鉛等藥,亦與王氏法不謀而合。惟杜良一用六味地黃湯合五磨飲子去木香,立法尤新。予每引用俞、杜兩法以治腎虛沖呃,多收敏效。總之伏氣熱病與伏氣溫病,皆伏火證,全在辨明虛實,庶無實實虛虛之誤矣。