《增訂通俗傷寒論》~ 第二編　病理診斷 (10)

1. 第四節，按胸腹

《內經》云：胸腹者，臟腑之廓也。考其部位層次，胸上屬肺，胸膺之間屬心，其下有一橫膈，繞肋骨一周，膈下屬胃，大腹與臍屬脾，臍四圍又屬小腸，臍下兩腰屬腎，兩腎之旁及臍下又屬大腸，膀胱亦當臍下，故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司，血室大於膀胱，故小腹兩旁謂之少腹，乃血室之邊際，屬肝；少腹上連季脅，亦屬肝。季脅上連肋骨，屬膽。

胸與腹向分三停，上停名胸，在膈上，心肺包絡居之，即上焦也；膈下為胃，橫曲如袋，胃下為小腸，為大腸，兩旁一為肝膽，一為脾，是為中停，即中焦也；臍以下為下停，有膀胱，有衝任，有直腸，男有外腎，女有子宮，即下焦也，故胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源。若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診。

其診法，宜按摩數次，或輕或重，或擊或抑，以察胸腹之堅軟、拒按與否；並察胸腹之冷熱、灼手與否，以定其病之寒熱虛實。又如輕手循撫，自胸上而臍下，知皮膚之潤燥，可以辨寒熱；中手尋捫，問其痛不痛，以察邪氣之有無；重手推按，察其硬否，更問其痛否，以辨臟腑之虛實，沉積之何如，即診脈中浮中沉之法也。惟左乳下虛里脈、臍間衝任脈，其中虛實，最為生死攸關。

故於望、聞、問、切四診之外，更增一法，推為診法上第四要訣。先按胸膈脅肋，按之胸痞者，濕阻氣機，或肝氣上逆；按之胸痛者，水結氣分，或肺氣上壅；按其膈中氣塞者，非膽火橫竄包絡，即伏邪盤踞膜原；按其脅肋脹痛者，非痰熱與氣互結，即蓄飲與氣相搏。胸前高起，按之氣喘者，則為肺脹；膈間突起，按之實硬者，即是龜胸。

若肝病須按兩脅，兩脅滿實而有力者肝平；兩脅下痛引小腹者肝鬱。男子積在左脅下者屬疝氣；女子塊在右脅下者屬瘀血。兩脅空虛，按之無力者為肝虛；兩脅脹痛，手不可按者為肝癰。惟夏病霍亂痧脹者，每多夾水、夾食、夾血，與邪互並，結於胸脅。水結胸者，按之疼痛，推之漉漉；食結胸者，按之滿痛，摩之噯腐；血結胸者，痛不可按，時或昏厥，因雖不同，而其結痛拒按則同。次按滿腹，凡仲景所云胃家者，指上、中二脘而言。

以手按之痞硬者，為胃家實；按其中脘，雖痞硬而揉之漉漉有聲者，飲癖也。如上、中、下三脘，以指撫之，平而無澀滯者，胃中平和而無宿滯也。凡滿腹痛，喜按者屬虛，拒按者屬實；喜暖手按撫者屬寒，喜冷物按放者屬熱。按腹而其熱灼手，愈按愈甚者伏熱；按腹而其熱烙手，痛不可忍者內癰。

痛在心下臍上，硬痛拒按，按之則痛益甚者食積；痛在臍旁小腹，按之則有塊應手者血瘀。腹痛牽引兩脅，按之則軟，吐水則痛減者水氣。惟蟲病按腹有三候，腹有凝結如筋而硬者，以指久按，其硬移他處，又就所移者按之，其硬又移他處，或大腹、或臍旁、或小腹無定處，是一候也；右手輕輕按腹，為時稍久，潛心候之，有物如蚯蚓蠢動，隱然應手，是二候也；高低凸凹，如畎畝狀，熟按之，起伏聚散，上下往來，浮沉出沒，是三候也。若繞臍痛，按之磊磊者，乃燥屎結於腸中，欲出不出之狀。

白話文：

《內經》說：胸部和腹部，是內臟器官所在的空間。探討它們的部位和層次，胸部上面屬於肺，胸口之間屬於心臟，其下有一個橫膈膜，環繞肋骨一圈，橫膈膜下面屬於胃，大腹部和肚臍屬於脾，肚臍周圍又屬於小腸，肚臍下兩側腰部屬於腎，兩腎旁邊以及肚臍下面又屬於大腸，膀胱也位於肚臍下面，所以肚臍下面也屬於膀胱。血室是由肝臟主管，血室大於膀胱，所以小腹兩側稱為少腹，是血室的邊界，屬於肝；少腹向上連接肋骨下方的季脅，也屬於肝。季脅向上連接肋骨，屬於膽。

胸部和腹部大致分為上、中、下三部分，上部稱為胸部，在橫膈膜之上，心、肺和包絡位於此處，也就是上焦；橫膈膜之下是胃，彎曲如袋子，胃的下面是小腸，再往下是大腸，兩側一邊是肝膽，一邊是脾，這是中部，也就是中焦；肚臍以下是下部，有膀胱、衝脈和任脈、直腸，男性有外腎，女性有子宮，也就是下焦。因此，胸腹是五臟六腑的宮殿，陰陽氣血的發源地。如果要了解臟腑的狀況，最好是按壓胸腹，這叫做腹診。

腹診的方法，應該按摩數次，或輕或重，或敲擊或按壓，來觀察胸腹的堅硬或柔軟，是否抗拒按壓；並觀察胸腹的冷熱，是否灼熱，以此來判斷疾病的寒熱虛實。另外，可以用輕柔的手法，從胸部向上到肚臍向下撫摸，了解皮膚的潤澤或乾燥，可以分辨寒熱；用中等力道的手去觸摸，詢問是否有疼痛感，來觀察是否有邪氣；用重手去按壓，觀察是否堅硬，並詢問是否疼痛，以此來分辨臟腑的虛實，以及是否有積聚，這就如同診脈時區分浮、中、沉的方法。只有左邊乳房下的虛里脈和肚臍間的衝脈和任脈，它們的虛實狀況，最關係著人的生死。

因此，在望、聞、問、切四診之外，再增加一種方法，將腹診推為診斷上的第四個重要訣竅。首先按壓胸膈和肋骨，按壓時胸部感到痞悶，是濕邪阻礙了氣機，或是肝氣上逆；按壓時胸部感到疼痛，是水液結在氣分，或是肺氣上壅；按壓時胸膈之間氣滯不通，不是膽火侵襲包絡，就是潛伏的邪氣盤踞在膜原；按壓時肋骨脹痛，不是痰熱和氣相互結聚，就是積水和氣相搏。胸前隆起，按壓時感到氣喘，是肺脹；橫膈膜間突起，按壓時堅硬，就是龜胸。

如果是肝病，必須按壓兩脅，兩脅飽滿有力，代表肝氣平和；兩脅下疼痛牽引到小腹，是肝氣鬱結。男子積聚在左脅下，屬於疝氣；女子腫塊在右脅下，屬於瘀血。兩脅空虛，按壓時無力，代表肝虛；兩脅脹痛，手不能按壓，是肝癰。只有夏天發生的霍亂和痧脹，常常夾雜著水、食物和血，與邪氣混合，結聚在胸脅部位。水液積聚在胸部，按壓時疼痛，推動時有水聲；食物積聚在胸部，按壓時脹滿疼痛，按摩時有腐敗的氣味；血液積聚在胸部，疼痛難以按壓，有時會昏厥。雖然成因不同，但它們的共同點都是結聚疼痛而且拒絕按壓。其次按壓整個腹部，凡是張仲景所說的「胃家」，指的是上脘和中脘這兩個部位。

用手按壓時感到痞硬，是胃家有實邪；按壓中脘，雖然痞硬但揉按時有水聲，是飲癖。如果按壓上、中、下三脘，用手指撫摸時，感覺平滑沒有阻滯，代表胃氣平和沒有宿食積滯。凡是腹部脹滿疼痛，喜歡按壓的屬於虛證，拒絕按壓的屬於實證；喜歡用溫暖的手按壓撫摸的屬於寒證，喜歡用冰冷的東西按壓敷放的屬於熱證。按壓腹部時，感覺發熱灼手，而且按壓越用力越厲害，是伏熱；按壓腹部時，感覺發燙灼手，疼痛難忍，是內癰。

疼痛在心下肚臍以上，堅硬疼痛拒絕按壓，按壓時疼痛更甚，是食積；疼痛在肚臍旁邊的小腹，按壓時有腫塊可以摸到，是血瘀。腹痛牽引到兩脅，按壓時柔軟，吐出水後疼痛減輕，是水氣。只有蟲病按壓腹部時有三種現象，腹部有結塊如筋而且堅硬，用手指按壓久一點，硬塊會移動到其他地方，再按壓移動到的地方，硬塊又會移動到其他地方，或者在大腹部、或者在肚臍旁邊、或者在小腹，位置不固定，這是第一種現象；用右手輕輕按壓腹部，時間稍長一點，靜心感覺，會有像蚯蚓蠕動的感覺，隱約在手下應和，這是第二種現象；腹部高低不平，像田地的畦壟形狀，仔細按壓，會起伏聚散，上下往來，時而出現時而消失，這是第三種現象。如果肚臍周圍疼痛，按壓時感覺有硬塊堆積，那是乾燥的糞便結在腸中，想要排出又排不出來的狀態。