《增訂通俗傷寒論》~ 第二編　病理診斷 (10)

1. 第四節，按胸腹

《內經》云：胸腹者，臟腑之廓也。考其部位層次，胸上屬肺，胸膺之間屬心，其下有一橫膈，繞肋骨一周，膈下屬胃，大腹與臍屬脾，臍四圍又屬小腸，臍下兩腰屬腎，兩腎之旁及臍下又屬大腸，膀胱亦當臍下，故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司，血室大於膀胱，故小腹兩旁謂之少腹，乃血室之邊際，屬肝；少腹上連季脅，亦屬肝。季脅上連肋骨，屬膽。

胸與腹向分三停，上停名胸，在膈上，心肺包絡居之，即上焦也；膈下為胃，橫曲如袋，胃下為小腸，為大腸，兩旁一為肝膽，一為脾，是為中停，即中焦也；臍以下為下停，有膀胱，有衝任，有直腸，男有外腎，女有子宮，即下焦也，故胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源。若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診。

其診法，宜按摩數次，或輕或重，或擊或抑，以察胸腹之堅軟、拒按與否；並察胸腹之冷熱、灼手與否，以定其病之寒熱虛實。又如輕手循撫，自胸上而臍下，知皮膚之潤燥，可以辨寒熱；中手尋捫，問其痛不痛，以察邪氣之有無；重手推按，察其硬否，更問其痛否，以辨臟腑之虛實，沉積之何如，即診脈中浮中沉之法也。惟左乳下虛里脈、臍間衝任脈，其中虛實，最為生死攸關。

故於望、聞、問、切四診之外，更增一法，推為診法上第四要訣。先按胸膈脅肋，按之胸痞者，濕阻氣機，或肝氣上逆；按之胸痛者，水結氣分，或肺氣上壅；按其膈中氣塞者，非膽火橫竄包絡，即伏邪盤踞膜原；按其脅肋脹痛者，非痰熱與氣互結，即蓄飲與氣相搏。胸前高起，按之氣喘者，則為肺脹；膈間突起，按之實硬者，即是龜胸。

若肝病須按兩脅，兩脅滿實而有力者肝平；兩脅下痛引小腹者肝鬱。男子積在左脅下者屬疝氣；女子塊在右脅下者屬瘀血。兩脅空虛，按之無力者為肝虛；兩脅脹痛，手不可按者為肝癰。惟夏病霍亂痧脹者，每多夾水、夾食、夾血，與邪互並，結於胸脅。水結胸者，按之疼痛，推之漉漉；食結胸者，按之滿痛，摩之噯腐；血結胸者，痛不可按，時或昏厥，因雖不同，而其結痛拒按則同。次按滿腹，凡仲景所云胃家者，指上、中二脘而言。

以手按之痞硬者，為胃家實；按其中脘，雖痞硬而揉之漉漉有聲者，飲癖也。如上、中、下三脘，以指撫之，平而無澀滯者，胃中平和而無宿滯也。凡滿腹痛，喜按者屬虛，拒按者屬實；喜暖手按撫者屬寒，喜冷物按放者屬熱。按腹而其熱灼手，愈按愈甚者伏熱；按腹而其熱烙手，痛不可忍者內癰。

痛在心下臍上，硬痛拒按，按之則痛益甚者食積；痛在臍旁小腹，按之則有塊應手者血瘀。腹痛牽引兩脅，按之則軟，吐水則痛減者水氣。惟蟲病按腹有三候，腹有凝結如筋而硬者，以指久按，其硬移他處，又就所移者按之，其硬又移他處，或大腹、或臍旁、或小腹無定處，是一候也；右手輕輕按腹，為時稍久，潛心候之，有物如蚯蚓蠢動，隱然應手，是二候也；高低凸凹，如畎畝狀，熟按之，起伏聚散，上下往來，浮沉出沒，是三候也。若繞臍痛，按之磊磊者，乃燥屎結於腸中，欲出不出之狀。

白話文：

第四節，按胸腹

《內經》記載，胸腹是臟腑的外廓。按部位層次劃分，胸部上方屬肺，胸骨中央屬心，下方有一橫膈，環繞肋骨一周，膈下屬胃。腹部中央與肚臍屬脾，肚臍周圍屬小腸，肚臍下方兩側屬腎，腎旁及肚臍下又屬大腸，膀胱也位於肚臍下方，故臍下亦屬膀胱。血室由肝所主，範圍大於膀胱，因此小腹兩側稱為「少腹」，是血室的邊緣，屬肝；少腹向上連接肋骨下端（季脅），同樣屬肝；季脅再向上延伸至肋骨，則屬膽。

胸腹大致分為三部分：上部稱為「胸」，位於橫膈之上，由心、肺及心包所居，即「上焦」；橫膈下方為胃，形狀如袋般彎曲，胃下有小腸、大腸，兩側分別為肝膽與脾，是為「中焦」；肚臍以下為「下焦」，包含膀胱、衝任二脈、直腸，男性有外腎（陰囊與睪丸），女性有子宮。因此胸腹是五臟六腑匯聚之處，也是陰陽氣血的發源地。若要探知臟腑狀況，最直接的方法就是按壓胸腹，稱為「腹診」。

腹診的方法，需反覆按摩數次，力道或輕或重，或以擊、按等手法，觀察胸腹的軟硬、是否拒按，並觸摸冷熱程度、是否灼手，以判斷疾病的寒熱虛實。此外，輕撫胸腹至肚臍下方，可感知皮膚的潤燥，分辨寒熱；中等力道按壓，詢問是否疼痛，以察覺邪氣存在與否；重按推壓，檢查有無硬塊及痛感，進一步辨別臟腑虛實與積聚情形，類似診脈時浮、中、沈三種手法。尤其左乳下的「虛里脈」與肚臍間的「衝任脈」，其虛實狀況與生死密切相關。

因此，在望、聞、問、切四診之外，腹診被列為第五種重要診法。具體操作時：

• 按胸膈脅肋：若按壓後胸悶，多是濕氣阻滯氣機或肝氣上逆；若胸痛，可能是水濕停聚或肺氣壅塞；膈中感覺氣塞，若非膽火擾及心包，即為邪氣潛伏體內；脅肋脹痛，則可能是痰熱或水飲與氣互結。
• 胸腹形態異常：胸前隆起、按壓氣喘者為肺脹；膈間突起、觸之堅硬者為龜胸。
• 肝病檢查：按兩脅若飽滿有力，表示肝氣平穩；若痛引小腹，為肝鬱。男性左脅下有積塊多屬疝氣；女性右脅下腫塊多為瘀血。兩脅空軟無力屬肝虛；脹痛拒按則可能是肝膿瘍。
• 結胸辨證：水結胸按之痛且可聞水聲；食結胸按之脹痛且伴隨腐臭噯氣；血結胸劇痛拒按，甚至昏厥。

接著按壓整個腹部：

• 胃部診察：張仲景所稱「胃家」，指上脘、中脘。按之硬滿為胃實；若中脘硬滿但揉按有水聲，為飲癖。若三脘按壓平順無阻滯，代表胃氣調和、無積滯。
• 腹痛性質：喜按屬虛，拒按屬實；喜溫按屬寒，喜冷敷屬熱。
• 特殊病徵：腹部灼熱且越按越燙為伏熱；極度灼痛難忍可能為內癰。心下至臍上硬痛拒按多為食積；臍旁小腹按之有塊為血瘀。腹痛牽連兩脅、按之柔軟，吐水後緩解者為水氣。
• 蟲病三候：腹內有硬條狀物，按壓後位置變動；輕按許久感受到如蚯蚓蠕動；腹部高低起伏如田畝，按壓時變化不定。
• 燥屎結腸：繞臍疼痛，按之顆粒累累，是腸中燥屎難以排出的表現。